Fibrilação atrial (fibrilação atrial): causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A fibrilação atrial (fibrilação atrial) é um ritmo atrial freqüente e irregular. Os sintomas incluem palpitações, às vezes fraqueza, dispnéia e condições pré-digitais. Os coágulos são muitas vezes formados nos átrios, o que cria um alto risco de AVC isquêmico. O diagnóstico é realizado de acordo com o ECG. O tratamento inclui controle farmacológico da freqüência cardíaca, prevenção de complicações tromboembólicas com a ajuda de anticoagulantes e, às vezes, restauração do ritmo sinusal por drogas ou cardioversão.

A fibrilação atrial (fibrilação atrial) surge de um grande número de pequenos impulsos com uma reentrada caótica nos átrios. Ao mesmo tempo, em muitos casos, a aparência de focos ectópicos nos locais de troncos venosos nos átrios (geralmente nas veias pulmonares) pode provocar desenvolvimento e provavelmente suportar fibrilação atrial (arritmia ciliar). A fibrilação atrial não contrai fibrilação atrial e o sistema de condução atrioventricular (AB) é estimulado por um grande número de impulsos elétricos, o que leva à condução errática aleatória de pulsos e ao ritmo ventricular irregular, muitas vezes com alta freqüência (tipo taquicárdico).

A fibrilação atrial (fibrilação atrial) é uma das arritmias mais comuns, nos EUA, sofre de 2,3 milhões de adultos. Mais frequentemente, a fibrilação atrial ocorre em homens da raça européia do que em mulheres e pessoas da raça negóide. A frequência aumenta com a idade. Quase 10% das pessoas com mais de 80 anos sofrem de fibrilação atrial (arritmia ciliar). Mais frequentemente, a fibrilação atrial (fibrilação atrial) ocorre em pessoas com doença cardíaca, às vezes levando a insuficiência cardíaca, uma vez que o débito cardíaco é prejudicado na ausência de contração atrial. A ausência de contrações atriais também sugere a formação de trombos, o risco anual de complicações embolicas cerebrovasculares é de cerca de 7%. O risco de acidente vascular cerebral é maior nos pacientes com doença valvular reumática, hipertireoidismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus, disfunção sistólica do ventrículo esquerdo ou complicações embolicas anteriores. A embolia sistêmica também pode levar à necrose de outros órgãos (por exemplo, coração, rim, GIT, olho) ou membros.

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As causas da fibrilação atrial (fibrilação atrial)

As causas mais frequentes de fibrilação atrial são hipertensão arterial, cardiomiopatia, defeitos da válvula mitral ou tricúspide, hipertireoidismo, abuso de álcool (o "coração dominical"). Raramente, as causas podem ser embolia pulmonar, defeito dos septos e outros defeitos cardíacos congênitos, DPOC, miocardite e pericardite. A fibrilação atrial sem uma causa precisa em pessoas com menos de 60 anos de idade é chamada de fibrilação atrial isolada.

• Fibrilação atrial aguda - surgiu paroxismo de fibrilação atrial, com duração inferior a 48 h.
• A fibrilação atrial paroxística é uma fibrilação atrial recorrente que dura geralmente menos de 48 horas e se recupera espontaneamente no ritmo sinusal.
• A fibrilação atrial persistente dura mais de 1 semana e requer tratamento para restaurar o ritmo sinusal.
• A fibrilação atrial constante não pode ser restaurada ao ritmo sinusal. A fibrilação atrial mais longa existe, quanto menor a recuperação espontânea e mais difícil torna-se a cardioversão devido ao remodelamento auricular.

Sintomas de fibrilação atrial

A fibrilação atrial é geralmente assintomática, mas muitos pacientes experimentam palpitações, dor no peito, ou sinais de insuficiência cardíaca (como fraqueza, tonturas, falta de ar), especialmente se a taxa ventricular é muito elevada (frequentemente 140-160 por minuto). Os pacientes também podem ter sintomas de acidente vascular cerebral agudo ou feridas em outros órgãos devido à embolia sistêmica.

O pulso é irregular, com uma onda perdida (quando se examina o pulso nas veias jugulares). O déficit da freqüência cardíaca (freqüência cardíaca no ápice do coração é maior do que no pulso) pode estar presente porque o volume do traço ventricular esquerdo não é sempre suficiente para criar uma onda venosa periférica com ritmo ventricular freqüente.

Diagnóstico de fibrilação atrial

O diagnóstico é feito de acordo com os dados do ECG. As mudanças incluem a ausência de ondas R, ondas (fibrilações) entre complexos QRS (irregular no tempo, diferentes em forma, as oscilações em isolinhas com uma freqüência de mais de 300 por minuto nem sempre são visíveis em todas as derivações) e em intervalos desiguais. Outros ritmos irregulares podem imitar a fibrilação atrial em um eletrocardiograma, mas eles podem ser distinguidos pela presença de uma flecha ou ondas de flutter, o que às vezes pode ser melhor visto ao realizar amostras vagais. Os tremores musculares ou os efeitos elétricos externos podem ser semelhantes às ondas R, mas neste caso o ritmo está correto. Na AF, também é possível um fenômeno que simula a extracultura e a taquicardia ventricular simulada (fenômeno de Ashman). Esse fenômeno geralmente ocorre quando um curto intervalo segue um longo intervalo RR. Um intervalo mais longo aumenta o período refratário do sistema de condução abaixo do feixe e o complexo QRS resultante é aberrante, geralmente alterado na forma de uma interrupção no braço direito do pacote.

No estudo inicial, é importante realizar ecocardiografia e investigar as funções da glândula tireoidea. O ecocardiograma foi realizado para a detecção de doença cardíaca estrutural (por exemplo, o aumento da dimensão atrial esquerda, distúrbios do movimento da parede ventricular esquerda atestando transferido ou os vícios isquemia disponíveis válvulas cardiomiopatia) e factores de risco adicionais para acidente vascular cerebral (por exemplo, a estase do sangue nos átrios e coágulos de sangue, da lesão aterosclerótica aorta). Trombos atriais são mais comuns nos ouvidos dos átrios, que são mais fáceis de identificar quando utilizar ecocardiografia transesofágica e transtorácica não é.

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Tratamento da fibrilação atrial

Se suspeitar de uma causa etiológica significativa do paciente com a primeira ocorrência de fibrilação atrial, você precisa ser hospitalizado, mas pacientes com episódios recorrentes não precisam de hospitalização obrigatória (na ausência de sintomas graves). As táticas de tratamento consistem em monitorar a freqüência de contrações ventriculares, controlar o ritmo cardíaco e prevenir complicações tromboembólicas.

Controle da freqüência de contrações ventriculares

Pacientes com fibrilação atrial de qualquer comprimento precisam controlar a freqüência das contrações dos ventrículos (geralmente menos de 80 por minuto em repouso) para prevenir o desenvolvimento de sintomas e cardiomiopatia induzida por taquicardia.

Em paroxismos agudos com alta freqüência (por exemplo, 140-160 por minuto), utilizam-se bloqueadores intravenosos do nódulo AV.

ATENÇÃO! Os bloqueadores que conduzem através do site AV não podem ser usados na síndrome de Wolff-Parkinson-White, quando um feixe adicional participa da conduta (manifestada pelo prolongamento do complexo QRS); Essas drogas aumentam a freqüência de conduções ao longo do bypass, o que pode levar à fibrilação ventricular.

Os beta-bloqueadores (tais como metoprolol, esmolol) é considerado preferível que o elevado teor presumido de catecolaminas no sangue (por exemplo, glândula da tiróide em casos provocados carga física excessiva), bloqueadores dos canais de cálcio negidroperidinovye (verapamil, diltiazem) são também eficazes. A digoxina é a menos eficaz, mas pode ser preferida na insuficiência cardíaca. Essas drogas podem ser tomadas por um longo tempo para monitorar a freqüência cardíaca. Se os beta-adrenoblockers, os bloqueadores de canais de cálcio não-hidroperidéricos e a digoxina (como monoterapia e em combinação) são ineficazes, a amiodarona pode ser prescrita.

Os pacientes que não respondem a esse tratamento ou que não podem tomar medicamentos que monitoram a freqüência cardíaca podem ser submetidos à ablação RF do nó AV para causar um bloqueio AV completo. Depois disso, a implantação de um pacemaker permanente é necessária. Ablação de apenas uma via para conexão AB (modificação AV) permite reduzir o número de pulsos atriais atingindo os ventrículos e evitando a necessidade de implantação de ECS, mas essa intervenção é considerada menos eficaz do que a ablação completa.

Controle do ritmo

Pacientes com insuficiência cardíaca ou outros distúrbios hemodinâmicos diretamente associados à fibrilação atrial, a restauração de um ritmo sinusal normal é necessária para aumentar o débito cardíaco. Em alguns casos, a conversão para ritmo sinusal normal é otimizada, mas os fármacos antiarrítmicos que podem fornecer essa conversão (classes la, lc, III) têm risco de efeitos colaterais e podem aumentar a mortalidade. A restauração do ritmo sinusal não exclui a necessidade de terapia anticoagulante permanente.

Para uma recuperação de emergência do ritmo, você pode usar cardioversão sincronizada ou drogas. Antes do início da restauração do ritmo, é necessário atingir uma freqüência cardíaca de <120 por minuto, e no caso de a fibrilação auricular estar presente por mais de 48 horas, o paciente deve ser prescrito anticoagulantes (independentemente do método de conversão, aumenta o risco de tromboembolismo). A terapia anticoagulante com warfarina é realizada por pelo menos 3 semanas (até o ritmo ser restaurado) e, se possível, continue por um longo período de tempo, pois a fibrilação atrial pode repetir. Alternativamente, o tratamento com heparina sódica é possível. A ecocardiografia transesofágica também é mostrada; Se um trombo atrial não for detectado, a cardioversão pode ser realizada imediatamente.

A cardioversão sincronizada (100 J, seguida de 200 J e 360 J se necessário) converte a arritmia ciliar em ritmo sinusal normal em 75-90% dos pacientes, embora o risco de ataques repetidos seja ótimo. A eficácia da retenção do ritmo sinusal após o procedimento aumenta com a consulta de drogas la, lc ou classe III durante 24-48 h antes da cardioversão. Este procedimento é mais eficaz em pacientes com curta duração de fibrilação atrial, fibrilação atrial isolada ou fibrilação atrial por causas reversíveis. A cardioversão é menos eficaz com um aumento no átrio esquerdo (mais de 5 cm), uma diminuição no fluxo nos ouvidos do átrio ou a presença de mudanças estruturais pronunciadas no coração.

Drogas usadas para restaurar o ritmo sinusal incluem la (procainamida, quinidina, disopiramida), LC (flecainida, propafenona), e da classe III (amiodarona, dofetilida, ibutilida, sotalol) fármacos antiarrítmicos. Todos eles são eficazes em aproximadamente 50-60% dos pacientes, mas eles têm efeitos colaterais diferentes. Esses medicamentos não devem ser usados até que a freqüência cardíaca possa ser controlada com bloqueadores de b e bloqueadores dos canais de cálcio não-hidroperidina. Essas drogas, restaurando o ritmo, também são usadas para manter um ritmo sinusal (com ou sem cardioversão prévia). A escolha depende da tolerância do paciente. Ao mesmo tempo, com paroxística fibrilação atrial, que ocorre apenas ou predominantemente durante o repouso ou durante o sono, quando não é um tom de alta vagal pode ser drogas particularmente eficazes com efeito vagolítica (por exemplo, disopiramida) e induzida carga fibrilação auricular pode ser mais é sensível aos beta-bloqueadores.

Os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II podem reduzir a fibrose miocárdica, o que cria um substrato para fibrilação atrial em pacientes com insuficiência cardíaca, mas o papel dessas drogas no tratamento rotineiro da fibrilação atrial ainda não foi estabelecido.

Prevenção do tromboembolismo

A manutenção preventiva de um tromboembolismo é necessária na realização de uma cardioversão e durante o tratamento prolongado na maioria dos pacientes.

A dose de warfarina é gradualmente aumentada para atingir a MHO de 2 a 3. Deve ser tomada pelo menos 3 semanas antes da cardioversão elétrica no caso de fibrilação atrial isolada, que dura mais de 48 horas e dentro de 4 semanas após a cardioversão efetiva. O tratamento com anticoagulantes deve ser continuado em pacientes com fibrilação paroxística, persistente ou auricular repetida na presença de fatores de risco para tromboembolismo. Pacientes saudáveis com um único episódio de fibrilação atrial recebem anticoagulantes durante 4 semanas.

O ácido acetilsalicílico é menos eficaz do que a varfarina, mas é prescrito para pacientes com fatores de risco para o tromboembolismo, que está contra-indicado em varfarina. Ximelagatran (36 mg duas vezes ao dia), um inibidor de trombina direto que não requer monitoramento de MHO, tem uma ação equivalente de varfarina em termos de prevenção de AVC em pacientes de alto risco, mas antes de recomendar em vez de varfarina, mais pesquisa. Na presença de contra-indicações absolutas para a determinação de medicamentos para warfarina ou antiplaquetárias, é possível a ligação cirúrgica da aurícula auricular ou o fechamento por métodos de cateter.