Fisioterapia para a osteocondrose cervical

Ao desenvolver um método individual de ginástica terapêutica (GT) para diversas síndromes de osteocondrose cervical, as seguintes considerações devem ser levadas em consideração. O tratamento da osteocondrose cervical deve ser primariamente patogênico, ou seja, visar a eliminação da causa subjacente da doença, e não sintomático. Portanto, independentemente das manifestações clínicas da doença, os princípios gerais devem ser seguidos ao realizar a GT.

1. Em casos de instabilidade da síndrome do túnel do carpo (SDP) da coluna, recomenda-se o uso de um colar de gaze de algodão do tipo Shantz durante todo o tratamento. Isso proporciona um repouso relativo à coluna cervical, previne subluxações e microtraumatizações das raízes nervosas e reduz os impulsos patológicos da coluna cervical para a cintura escapular.
2. Com a hiperflexão do pescoço, a tensão das raízes espinhais pode aumentar e a traumatização das formações nervosas é especialmente evidente com a deformação das seções anterolaterais do canal cervical devido à presença de osteófitos e subluxação. A isquemia no sistema da artéria espinhal anterior pode ser consequência do efeito compressivo direto do osteófito posterior no momento dos movimentos ativos de extensão. Como resultado da traumatização periódica ou constante da artéria espinhal anterior, ocorre um espasmo reflexo dos vasos medulares, o que, em última análise, leva a um déficit na circulação sanguínea espinhal de natureza funcional-dinâmica. Segundo vários autores, na mielografia, em alguns casos, observa-se um atraso parcial ou completo do contraste na posição de hiperextensão do pescoço e desaparece com a flexão. Tudo isso confirma a opinião sobre a traumatização da medula espinhal e seus vasos por osteófitos posteriores durante movimentos ativos na região cervical e a possibilidade de desenvolvimento agudo de patologia, até os fenômenos de mielite transversa, especialmente com movimentos de hiperextensão.

Testes funcionais de REG com movimentos ativos da cabeça (giros, inclinações) realizados em 514 pacientes indicam que esses movimentos têm um efeito adverso no fluxo sanguíneo nas artérias vertebrais. Sabe-se que, em distúrbios vasculares-vegetativos cerebrais de gênese cervical, a perda auditiva ocorre com bastante frequência, principalmente no lado da cefaleia, e tem o caráter de dano ao aparelho de percepção sonora. É consequência de distúrbios hemodinâmicos na artéria vertebral, que podem levar à isquemia tanto na cóclea quanto na região dos núcleos do VIII nervo craniano no tronco encefálico. É por isso que os movimentos ativos da cabeça na síndrome da artéria vertebral podem levar a um aumento da perda auditiva.

Com base no exposto, os movimentos ativos na coluna cervical devem ser completamente excluídos durante os períodos inicial e principal do tratamento.

3. Somente durante o período de recuperação das funções comprometidas devem ser introduzidos exercícios voltados ao fortalecimento dos músculos do pescoço. Para isso, são utilizados exercícios com resistência dosada. Por exemplo, o paciente tenta inclinar a cabeça para a frente ou para o lado, e a mão do médico (metodologista), oferecendo certa resistência, impede esse movimento (o exercício é realizado na posição inicial – sentado em uma cadeira ou deitado). Nesse caso, os esforços do médico, naturalmente, devem ser dosados, adequados à condição do paciente e ao treinamento de seus músculos.

As aulas são complementadas com exercícios de sustentação estática da cabeça e tensão muscular isométrica.

4. Todos os exercícios físicos, especialmente os estáticos, devem ser alternados com exercícios respiratórios e exercícios que visem o relaxamento muscular. Esforços particularmente persistentes devem ser feitos para relaxar os músculos trapézio e deltoide, visto que, nesta doença, eles são mais frequentemente envolvidos no processo patológico do que outros e estão em estado de hipertonicidade patológica (ZV Kasvande).

A escolha de tarefas, meios e métodos de terapia por exercícios depende do curso clínico da doença subjacente. É necessário distinguir os seguintes períodos:

• apimentado;
• subaguda;
• restauração de funções prejudicadas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fisioterapia no período agudo

Objetivos gerais da ginástica terapêutica:

• redução dos impulsos proprioceptivos patológicos da coluna cervical para a cintura escapular e membros superiores, destes últimos para a coluna cervical;
• melhora das condições de circulação sanguínea, redução dos fenômenos de irritação nos tecidos afetados localizados no forame intervertebral;
• aumentando o tônus psicoemocional do paciente.

Tarefas especiais da ginástica terapêutica:

• em caso de periartrite escapuloumeral - redução da dor na articulação do ombro e membro superior, prevenção da rigidez articular;
• Em caso de síndrome da artéria vertebral, relaxamento dos músculos do pescoço, cintura escapular e membros superiores, melhora da coordenação dos movimentos e da sensibilidade músculo-articular. A ginástica terapêutica é prescrita no 1º ou 2º dia de internação do paciente no hospital ou em tratamento ambulatorial.

Contraindicações absolutas à prescrição de exercícios terapêuticos:

• estado geral grave do paciente causado por temperatura elevada (>37,5°C);
• aumento dos sintomas (clínicos e funcionais) do acidente vascular cerebral;
• síndrome de dor persistente;
• síndrome de compressão que requer intervenção cirúrgica.

Os exercícios incluem exercícios de respiração estática (respiração torácica e diafragmática) e exercícios para relaxar os músculos do pescoço, cintura escapular e membros superiores, realizados na posição inicial – deitado e sentado. Recomenda-se que os pacientes realizem esses exercícios com um colar de gaze de algodão do tipo Shantz e, em caso de síndrome de periartrite escapuloumeral, o braço afetado deve ser colocado em uma tipoia larga.

Fisioterapia no período subagudo

Objetivos gerais da ginástica terapêutica:

• melhorando a regulação visceral;
• adaptação de todos os sistemas do corpo ao aumento da atividade física.

Tarefas especiais da ginástica terapêutica:

• aumentando a amplitude de movimento nas articulações do membro afetado;
• aumentando a resistência do aparelho vestibular ao estresse físico.

Para resolver esses problemas, são utilizadas diversas formas e meios de exercícios terapêuticos, que são um fator patogênico na terapia da osteocondrose espinhal.

• Racionalização do regime motor do paciente ao longo do dia, o que é um elemento necessário do tratamento.

O regime motor é baseado em dois princípios:

1. garantindo a máxima mobilidade para estimular a atividade motora geral do paciente;
2. utilização máxima daquelas formas de movimento que impeçam o desenvolvimento de estereótipos patológicos.

Um sistema de ginástica analítica aplicado a pacientes com doenças da coluna vertebral. Trata-se de uma ginástica articular, cujo objetivo é desenvolver movimentos (passivos, ativo-passivos) em segmentos individuais dos membros e da coluna, a fim de cultivar o relaxamento ativo e as contrações recíprocas dos músculos antagonistas.

Todos os sistemas de ginástica analítica incluem quatro componentes principais:

• técnicas destinadas a relaxar grupos musculares individuais;
• técnicas para melhorar a mobilidade articular;
• desenvolvimento de tensão ativa em certos músculos;
• formação de relações de coordenação corretas entre músculos antagonistas e atos motores integrais.

Exercícios físicos de natureza isotônica e isométrica, que visam aumentar a atividade geral do paciente, fortalecer os músculos e restaurar o estereótipo dinâmico.

Os exercícios utilizam técnicas de relaxamento muscular, realizadas pelo paciente na posição inicial, deitado e sentado. Em particular, a posição inicial deitada de costas, de lado, é usada para relaxar os músculos do pescoço, sendo aconselhável colocar uma compressa de gaze de algodão em forma de C sob o pescoço. O paciente pode ser solicitado a se posicionar na posição inicial sentado em uma cadeira, o que proporciona alívio parcial da coluna cervical, cintura escapular e membros superiores, devido ao apoio da cabeça e das costas.

Para relaxar os músculos da cintura escapular, são oferecidas várias técnicas metódicas:

• deitado de costas ou de lado;
• exercícios de respiração com o peso dos braços removido (eles são colocados em um suporte);
• leve agitação da cintura escapular com a mão do praticante na área do terço superior do ombro do paciente na posição inicial deitado de lado, sentado ou em pé.

Para relaxar a musculatura dos membros superiores, é aconselhável fazer leves movimentos de sacudir a mão, o antebraço, balançar com amplitude incompleta e com leve inclinação do corpo em direção ao membro afetado.

Exercícios de relaxamento muscular devem ser alternados com exercícios respiratórios (estáticos e dinâmicos) e exercícios ginásticos isotônicos para as partes distais dos membros.

Exercícios de exemplo para as extremidades distais:

1. Coloque os cotovelos sobre a mesa. Incline as mãos em todas as direções. Repita 10 vezes.
2. Junte as palmas das mãos e estique-as à sua frente. Abra as mãos para os lados sem soltar os pulsos. Repita de 10 a 15 vezes.
3. Estique os braços para a frente e feche os dedos em punho, depois abra-os rapidamente, tentando movê-los o mais para trás possível. (Você pode apertar uma bolinha de borracha ou um expansor de pulso.) Repita de 12 a 15 vezes.
4. Junte as palmas das mãos. Abra e junte os dedos. Repita de 5 a 10 vezes.
5. Feche quatro dedos. Mova o polegar em sua direção e para longe de você. Repita de 8 a 10 vezes com cada mão.
6. Entrelace os dedos. Gire os polegares um em torno do outro. Repita de 15 a 20 vezes.
7. Afaste os dedos. Aperte quatro dedos firmemente e pressione-os na base do polegar, no meio da palma e nas bases dos dedos. Repita de 5 a 10 vezes.
8. Mova os dedos abertos em todas as direções. Amasse a mão direita com os dedos da mão esquerda e vice-versa. Balance as mãos livremente, levantando os braços.

Exercícios de exemplo para a articulação do ombro:

1. IP - deitado de costas, braços ao longo do corpo, palmas para baixo. Gire as palmas para cima e para baixo novamente (gire os braços em torno do eixo); a cada rotação, a palma ou o dorso da mão toca a cama. A respiração é voluntária.
2. Mova os braços para os lados, coloque o braço dolorido em uma superfície lisa, com a palma para baixo - inspire; retorne à posição inicial - expire.
3. Levante a mão direita, a esquerda ao longo do corpo, inverta a posição das mãos. A respiração é voluntária.
4. Levante o braço dolorido, dobre-o no cotovelo e, se possível, coloque-o atrás da cabeça – inspire, volte à posição inicial – expire. Você pode colocar as duas mãos atrás da cabeça, ajudando a dolorida com a saudável. Posição inicial – deitado sobre o lado saudável, braços ao longo do corpo.
5. Dobre o braço dolorido na altura do cotovelo, apoiando-o no braço saudável, afaste o ombro - inspire, retorne à posição inicial - expire. Posição inicial - deitado de costas, braços ao longo do corpo.
6. Segure o encosto da cama com as mãos e mova gradualmente os braços para os lados e para baixo até que a mão do braço dolorido toque o chão. A respiração é voluntária.

Exercícios terapêuticos para periartrite escapuloumeral

Nos primeiros dias do período, é aconselhável realizar exercícios terapêuticos na posição inicial deitada (de costas, de lado). Os movimentos na articulação afetada são realizados com uma alavanca encurtada, com o auxílio de um metodologista e com a ajuda de uma mão saudável.

Exercícios típicos para a articulação do ombro

À medida que a dor na articulação do ombro diminui, exercícios com rotação externa e, um pouco mais tarde, interna do ombro são adicionados. A restauração da função de abdução também começa com movimentos cuidadosos de balanço no plano horizontal, com o braço flexionado no cotovelo e uma leve inclinação do corpo em direção ao braço afetado (sentado). Após atingir a flexão indolor do ombro em 90-100° e sua abdução em 30-40°, os exercícios devem ser realizados na posição inicial em pé. Os seguintes exercícios são adicionados:

• "Colocar a mão atrás das costas" (treinar a rotação interna do ombro). O paciente deve tocar as costas o mais alto possível (alongando o músculo infraespinhal);
• "alcançar a boca com a mão atrás da cabeça" (treinar a abdução e a rotação externa do ombro). Manter a mão nessa posição é acompanhado por uma contração significativa dos músculos que abduzem o ombro e dos músculos que o giram. Se o músculo infraespinal for afetado, os dedos do paciente alcançam apenas a orelha (normalmente, as pontas dos dedos alcançam a linha média da boca);
• "alongamento da porção anterior do músculo deltoide". IP - sentado, o braço afetado é esticado. O paciente abduz este braço em 90°, depois o gira para fora e o abduz de volta.

Durante esses períodos, exercícios que utilizem relações recíprocas também são recomendados.

Esses exercícios são realizados simultaneamente por ambos os membros. Neste caso, é possível:

• os mesmos exercícios para ambos os braços;
• execução simultânea de movimentos antagônicos (por exemplo, um braço realiza flexão - adução - rotação externa; o outro - extensão - abdução - rotação interna);
• execução simultânea de movimentos multidirecionais (por exemplo, um braço realiza flexão - adução - rotação externa; o outro - flexão - abdução - rotação externa ou extensão - adução - rotação interna).

Exercícios com equipamentos de ginástica (bastões de ginástica, halteres leves, maças e bolas) são gradualmente incluídos nas aulas, ao longo da parede de ginástica, em uma mesa especial, etc.

Exercícios com bastão de ginástica.

1. Ip - pés mais afastados que a largura dos ombros, mãos na frente do peito: 1 - vire para a esquerda, inspire; 2 - incline-se em direção à perna esquerda, tocando-a com o meio do bastão, expire; 3-4 - endireite-se, retorne ao Ip, inspire. O mesmo, para o lado direito. Repita 4-5 vezes em cada direção.
2. Ip - pés afastados na largura dos ombros, posicionados verticalmente atrás da coluna, a mão esquerda segura a extremidade superior, a direita a inferior: 1-2 - mova a mão direita para o lado; 3-4 - retorne ao Ip. O ritmo dos movimentos é lento, a respiração é arbitrária. Repita 4 vezes em cada direção. O mesmo, trocando as mãos: esquerda - abaixo, direita - acima.
3. IP - pés afastados na largura dos ombros, braços para baixo e segurando o bastão com pegada pronada pelas pontas: 1-2 - bastão para frente - para cima; 3-4 - para trás - para baixo (em direção às nádegas), como se estivesse girando os pulsos, suavemente, sem solavancos; 1-4 - retorne ao IP. A respiração é arbitrária. Repita 6 vezes.
4. IP - pés mais afastados que a largura dos ombros, cotovelos flexionados atrás das costas (na altura do ângulo inferior das escápulas), cabeça erguida: 1 - endireite os ombros, inspire; 2 - gire o tronco para a esquerda, expire; 3-4 - o mesmo na outra direção. Repita 6 vezes.

Durante esse período, são recomendados exercícios em piscina terapêutica.

As peculiaridades dos efeitos mecânicos do ambiente aquático são explicadas pelas leis de Arquimedes e Pascal. Devido à redução do peso do membro afetado, a execução dos movimentos é facilitada. Além disso, o fator temperatura (calor) contribui para uma menor manifestação de excitabilidade reflexa e cãibras, além de uma diminuição da dor e da tensão muscular. Ao mesmo tempo, a circulação sanguínea e a circulação linfática melhoram, e a resistência de todo o aparelho periarticular das articulações diminui, o que contribui para uma melhor execução da função motora. O aumento da função motora em uma piscina terapêutica tem um efeito estimulante no paciente, o que o ajuda a se envolver no processo de exercícios subsequentes e a desenvolver movimentos com maior energia.

Deve-se ter em mente que os exercícios dinâmicos para as articulações do ombro, em primeiro lugar, ajudam a melhorar o suprimento sanguíneo para as raízes nervosas da medula espinhal cervical, devido ao fato de envolverem grandes grupos musculares, o que é extremamente necessário para todos os pacientes, independentemente da síndrome clínica da doença. Em segundo lugar, melhoram o suprimento sanguíneo para os músculos das articulações, ligamentos e periósteo dos ossos tubulares dos membros superiores, ajudando assim a reduzir as manifestações clínicas da doença em pacientes com periartrite escapuloumeral, epicondilite e síndromes radiculares (MV Devyatova).

Exercícios para a cintura escapular e membros superiores alternam-se com exercícios para o tronco e membros inferiores. Nesse caso, articulações e grupos musculares pequenos, médios e, por fim, grandes são envolvidos sequencialmente nos movimentos.

Exercícios terapêuticos para pacientes com síndrome da artéria vertebral

O papel dos reflexos tônicos não condicionados na formação de movimentos voluntários

Os reflexos motores inatos garantem a manutenção da postura normal, o equilíbrio e a coordenação da postura com a posição da cabeça em relação ao corpo. De acordo com a classificação existente, os reflexos motores inatos são divididos em:

• reflexos que determinam a posição do corpo em repouso (reflexos de posição);
• reflexos que garantem o retorno à posição inicial (reflexos de endireitamento).

Reflexos posicionais. Ocorrem quando a cabeça é inclinada ou virada devido à irritação das terminações nervosas dos músculos do pescoço (reflexos tônico-cervicais) e dos labirintos do ouvido interno (reflexos labirínticos). Elevar ou abaixar a cabeça causa uma alteração reflexa no tônus dos músculos do tronco e dos membros, garantindo a manutenção de uma postura normal.

Virar a cabeça para o lado é acompanhado pela irritação dos proprioceptores dos músculos e tendões do pescoço e pela colocação do corpo em uma posição simétrica em relação à cabeça. Ao mesmo tempo, o tônus dos extensores dos membros para os quais é realizado aumenta, e o tônus dos flexores do lado oposto também aumenta.

O aparelho vestibular desempenha um papel importante na mudança da posição da cabeça no espaço e na análise dessas mudanças. A excitação das formações receptoras do aparelho vestibular ao girar a cabeça leva a um aumento reflexo do tônus dos músculos do pescoço no lado do giro. Isso contribui para o posicionamento adequado do corpo em relação à cabeça. Essa redistribuição do tônus é necessária para a execução eficaz de muitos exercícios e movimentos físicos e cotidianos associados à rotação.

Reflexos de endireitamento. Garante a manutenção da postura quando esta se desvia da posição normal (por exemplo, endireitando o tronco).

A cadeia de reflexos de endireitamento começa com a elevação da cabeça e a subsequente mudança na posição do corpo, terminando com a restauração da postura normal. Os aparelhos vestibular e visual, os proprioceptores musculares e os receptores cutâneos participam da implementação dos mecanismos de endireitamento (reflexos).

O movimento do corpo no espaço é acompanhado por reflexos estatocinéticos. Durante os movimentos rotacionais, os receptores vestibulares são excitados devido ao movimento da endolinfa nos canais semicirculares. Impulsos centrípetos, que entram nos núcleos vestibulares da medula oblonga, causam alterações reflexas na posição da cabeça e dos olhos durante os movimentos rotacionais.

Os reflexos rotacionais são caracterizados por um desvio lento da cabeça para o lado oposto ao movimento, seguido por um rápido retorno à posição normal em relação ao corpo (nistagmo cefálico). Os olhos realizam movimentos semelhantes: um giro rápido na direção da rotação e um giro lento na direção oposta à rotação.

A prática de exercícios físicos está associada à correção constante dos reflexos motores inatos. Influências regulatórias centrais proporcionam o tônus muscular necessário de acordo com a natureza dos movimentos voluntários.

Antes de realizar sessões de terapia por exercícios com esse grupo de pacientes, é necessário determinar a natureza dos distúrbios vestibulares, o senso de equilíbrio, bem como o grau de sua gravidade.

Testes são recomendados para esta finalidade.

A variedade de reações que ocorrem quando o aparelho vestibular é irritado se deve à sua conexão anatômica e funcional com os núcleos autônomos e, por meio destes, com os órgãos internos.

Assim, quando o aparelho vestibular está irritado, pode ocorrer:

• reações vestíbulo-somáticas (alterações no tônus muscular esquelético, movimentos “protetores”, etc.);
• reações vestíbulo-vegetativas (alterações no pulso, pressão arterial e respiração, náuseas, etc.);
• reações vestibulossensoriais (sensação de rotação ou contra-rotação).

Nossa experiência mostra que os métodos de reabilitação física (e em particular os exercícios físicos) podem influenciar o analisador vestibular, implementando o “treinamento vestibular”.

O uso de treinamento vestibular especial no tratamento complexo de pacientes com osteocondrose da coluna cervical ajuda a restaurar a estabilidade, a orientação espacial, reduzir as reações vestíbulo-vegetativas, melhorar o estado geral dos pacientes, adaptar-se à atividade física e a várias mudanças na posição do corpo.

Paralelamente ao relaxamento dos músculos do pescoço, cintura escapular e membros superiores, bem como à realização de exercícios que visam aumentar a amplitude de movimento da articulação do ombro, é necessário promover a estimulação da circulação sanguínea nas raízes nervosas para reduzir os fenômenos de irritação nelas. A solução deste problema é facilitada principalmente por exercícios que restauram a estabilidade estatocinética e vestíbulo-vegetativa. Exercícios de natureza especial, amplamente utilizados na prática, podem ser combinados em vários grupos.

1. Exercícios especiais com efeito predominante nos canais semicirculares: exercícios com acelerações e desacelerações angulares (movimentos do corpo, cabeça em três planos, de acordo com a direção dos canais semicirculares - frontal, sagital e horizontal).

• Fique na ponta dos pés (pés juntos) e faça 5 flexões do tronco para a frente até a posição horizontal (movimentos semelhantes aos de um pêndulo); uma flexão por segundo.
• Pés alinhados (bem na frente do esquerdo), mãos na cintura, execute 6 inclinações do tronco para a esquerda e para a direita (movimentos semelhantes aos de um pêndulo); uma inclinação por segundo.
• Na ponta dos pés (pés juntos), incline a cabeça para trás o máximo possível; mantenha a posição por 15 segundos. Repita o mesmo, mas com os olhos fechados; 6 segundos.
• Calcanhares e dedos dos pés juntos, mãos na cintura, olhos fechados; fique em pé por 20 segundos.
• Pés alinhados (à direita, à frente do esquerdo), mãos na cintura; fique em pé por 20 segundos. O mesmo, mas com os olhos fechados; fique em pé por 15 segundos.
• Pés juntos, mãos na cintura, fique na ponta dos pés; fique em pé por 15 segundos. O mesmo, mas com os olhos fechados; fique em pé por 10 segundos.
• Mãos na cintura, dobre a perna esquerda, levantando-a do chão, apoie-se na ponta da perna direita; fique em pé por 15 segundos. O mesmo com a outra perna. O mesmo, mas com os olhos fechados; fique em pé por 10 segundos.
• Fique na ponta dos pés e faça 6 movimentos elásticos com a cabeça para a esquerda e para a direita; um movimento por segundo.
• Em pé, na ponta do pé direito, com as mãos na cintura, execute 6 movimentos de balanço com a perna esquerda para a frente e para trás (com amplitude total de movimento). Faça o mesmo com a outra perna.
• Fique na ponta dos pés e faça 10 inclinações rápidas da cabeça para frente e para trás.
• Levante-se na ponta da perna direita, dobre a perna esquerda, levantando-a do chão, incline a cabeça para trás o máximo possível, feche os olhos; fique em pé por 7 segundos. Faça o mesmo com a outra perna.

Nos primeiros dias, os exercícios com giros e flexões do corpo são realizados em pequeno volume, em ritmo calmo, na posição inicial sentado e em pé. O paciente realiza exercícios para cada canal, ou seja, nos planos especificados – frontal, sagital e horizontal, partindo necessariamente do plano em que são realizados com mais liberdade e facilidade.

ATENÇÃO! Inclinar e girar a cabeça é contraindicado por 1,5 a 2 semanas.

Exercícios especiais para os canais semicirculares devem ser alternados com exercícios respiratórios e de fortalecimento geral para evitar irritação excessiva do aparelho vestibular.

Se o paciente realizar movimentos de cabeça em todos os planos, com parada na posição "reta", com bastante liberdade, esses movimentos serão incluídos nos exercícios terapêuticos. Inicialmente, recomenda-se realizar movimentos de cabeça na posição inicial, deitado de costas, de bruços ou de lado.

2. Exercícios especiais com impacto no aparelho otolítico. Esses exercícios incluem elementos de movimento linear com desacelerações e acelerações (caminhada, agachamento, corrida em diferentes velocidades, etc.).

ATENÇÃO! É importante lembrar que a irritação do aparelho otolítico aumenta os distúrbios vegetativos; portanto, ao utilizar esses exercícios, é necessário monitorar cuidadosamente as reações do paciente.

3. Para treinar a capacidade de orientação no espaço, são utilizados exercícios de equilíbrio, ou seja, restaurando uma das principais funções do analisador vestibular.

Na primeira metade do tratamento, são recomendados exercícios para os membros superiores e tronco na posição em pé no chão, inicialmente com as pernas bem afastadas (mais do que a largura dos ombros) e, em seguida, aproximando gradualmente os pés e diminuindo a área de apoio (pés na largura dos ombros, pés juntos, uma perna na frente da outra, na ponta dos pés, nos calcanhares, em uma perna).

Na segunda metade do tratamento, os exercícios são realizados em uma área de apoio estreita em altura, em um banco de ginástica (primeiro em uma base larga e, em seguida, em um corrimão de banco de ginástica, aparelhos de ginástica e outros equipamentos de ginástica).

4. Para melhorar a coordenação dos movimentos, são recomendados exercícios de arremesso e captura de vários objetos (bolas, bolas medicinais) em combinação com movimentos de braços, caminhada, etc., realizados na posição inicial - sentado, em pé e caminhando.
5. A orientação no espaço é realizada com a participação da visão. Portanto, desligá-la em todos os exercícios acima aumenta a demanda sobre o aparelho vestibular.
6. Segundo o método de B. Bobath e K. Bobath, o treinamento do equilíbrio é realizado com base no uso do reflexo tônico cervical assimétrico.

Reflexo tônico-cervical: ao movimentar a cabeça, a maioria dos pacientes apresenta um aumento do tônus do grupo muscular extensor ou flexor. Esse reflexo é frequentemente acompanhado pelo surgimento de um reflexo tônico-labiríntico (aumento do tônus dos músculos extensores do esfíncter epigástrico ao deitar-se de bruços). Portanto, nem sempre é possível distinguir o que influencia a tensão de um determinado grupo muscular ao movimentar a cabeça.

A correção dos reflexos posturais patológicos é alcançada pelo fato de que, ao realizar certos movimentos, o membro recebe uma posição oposta à postura que surge sob a influência dos reflexos cervicais e labiríntico-tônicos.

Os exercícios físicos típicos propostos visam inibir os reflexos tônicos posturais patológicos.

1. O exercício é recomendado para aliviar o espasmo dos músculos extensores do tronco, que ocorre em conexão com o reflexo labiríntico no SP deitado de costas.

Ip - deitado de costas, braços cruzados sobre o peito (palmas das mãos localizadas na região das articulações dos ombros), pernas flexionadas na altura do quadril e do joelho. Com a ajuda do metodologista, o paciente move-se lentamente para a posição sentada.

2. O exercício é recomendado para corrigir a posição patológica das pernas.

Ip - deitado de costas, pernas esticadas e afastadas. O terapeuta segura as pernas do paciente enquanto realiza o exercício - transição para Ip sentado. Posteriormente, o próprio paciente tenta segurá-las enquanto realiza o exercício.

3. Exercícios recomendados para correção das mãos.

Ip - deitado de bruços, braços estendidos ao longo do corpo. O metodologista ajuda o paciente a mover os braços esticados para trás e para fora, e então o paciente levanta a cabeça e a cintura escapular.

ATENÇÃO! Esta técnica, que visa alongar os músculos da cintura escapular e das costas, previne o aumento do tônus dos músculos flexores.

Para dosar a carga no aparelho vestibular, são de particular importância:

• a posição inicial a partir da qual um movimento específico é feito;
• o volume desses movimentos em um ou vários planos simultaneamente;
• perda de visão.

Instruções metodológicas

1. As posições iniciais no início do tratamento são apenas deitado e sentado, pois na maioria dos casos os pacientes apresentam comprometimento da orientação espacial e do equilíbrio.
2. A posição inicial em pé e depois os exercícios de caminhada podem ser transferidos quando a condição do paciente melhorar.
3. O volume de exercícios especiais no início do tratamento deve ser limitado. A amplitude de movimento aumenta gradualmente durante o treinamento, atingindo o volume máximo na segunda metade do tratamento.
4. Um aumento significativo na carga no treinamento especial é alcançado por exercícios realizados simultaneamente em diferentes planos com seu volume total, ou seja, exercícios com movimentos rotacionais (cabeça e tronco).
5. Recomenda-se a utilização de exercícios com a visão desligada na 2ª metade do tratamento, aumentando assim as exigências do analisador vestibular em relação aos resultados positivos já obtidos no treinamento do aparelho vestibular.
6. No início do tratamento, exercícios de equilíbrio não são recomendados após exercícios com rotação da cabeça ou do tronco, pois isso pode piorar a função de equilíbrio.

Na 2ª metade do tratamento, os resultados do treinamento podem ser avaliados por meio da realização de exercícios de equilíbrio após movimentos rotacionais.

1. Nos primeiros dias, são realizadas apenas sessões individuais de exercícios terapêuticos, pois durante esses períodos as oportunidades para a realização de exercícios são limitadas (os pacientes não têm confiança em seus movimentos, muitas vezes perdem o equilíbrio, os distúrbios vestibulares são acompanhados de sensações desagradáveis).
2. Ao realizar o treinamento vestibular, é necessário garantir o paciente, pois os exercícios físicos utilizados alteram a reatividade do aparelho vestibular; desequilíbrio com reações vestíbulo-vegetativas pronunciadas pode ocorrer a qualquer momento.

9. Se os pacientes sentirem leve tontura durante o exercício terapêutico, o exercício não deve ser interrompido. Eles devem descansar por 2 a 3 minutos na posição sentada ou fazer um exercício respiratório.

Terapia por exercício durante o período de restauração de funções prejudicadas

Objetivos da terapia por exercícios:

• melhora do trofismo tecidual no pescoço, cintura escapular e membros superiores;
• fortalecimento dos músculos do pescoço, tronco e membros;
• restauração da capacidade de trabalho do paciente.

A peculiaridade deste período de tratamento é a seguinte.

1. Durante as sessões de terapia por exercícios, o colar de gaze de algodão do tipo Shants é removido.
2. Para fortalecer os músculos do pescoço, cintura escapular e membros superiores, são introduzidos exercícios estáticos. A exposição inicial é de 2 a 3 segundos. Os exercícios estáticos podem ser agrupados da seguinte forma:
   • tensão isométrica dos músculos do pescoço com pressão da parte de trás da cabeça (sp - deitado de costas), da parte frontal da cabeça (sp - deitado de bruços) no plano do sofá;
   • retenção estática da cabeça, cintura escapular e cabeça na posição inicial - deitado de costas, de bruços;
   • tensão isométrica dos músculos do pescoço e cintura escapular com resistência medida pela mão de um médico ou metodologista (sp - deitado e sentado);
   • sustentação estática do membro superior (com ou sem aparelho de ginástica.
3. A tensão muscular isométrica é combinada com exercícios que visam relaxar os músculos do pescoço, cintura escapular e membros superiores; o relaxamento muscular é alcançado através de:
   • exercícios respiratórios especiais, desde que o peso dos braços seja removido (coloque-os em um suporte);
   • leve agitação dos braços com leve inclinação do corpo (posição inicial - sentado e em pé);
   • queda livre de braços estendidos (posição inicial - sentado e em pé);
   • queda livre da cintura escapular elevada enquanto fixa os braços (colocá-los em um suporte).
4. A capacidade de usar exercícios para as articulações do ombro e do cotovelo por completo permite complicar exercícios de coordenação de movimentos.

O procedimento de exercícios terapêuticos é complementado por exercícios com amortecedores.

• Ip - deitado de bruços, pernas esticadas juntas, braços ao longo do corpo. Estique os braços para a frente, dobre-se, levante os braços esticados - inspire, retorne ao Ip - expire.
• Execute movimentos com os braços como se estivesse nadando peito: braços para frente - inspire; braços para os lados, para trás - expire (mantenha os braços suspensos).
• Posicione-se em pé sobre as quatro patas. A respiração é voluntária. Levante o braço direito o mais alto possível e, simultaneamente, estique a perna esquerda - inspire; volte à posição em pé sobre as quatro patas - expire. Faça o mesmo com o outro braço e a outra perna.
• Fique na ponta dos pés, levante lentamente as mãos, entrelaçadas, alongue-se, curvando-se para trás e tentando olhar para as mãos, e retorne lentamente à posição inicial. Repita de 5 a 6 vezes.
• Dobre os cotovelos e junte as palmas das mãos à frente do peito, com as pontas dos dedos voltadas para cima. Pressione as palmas com força. Repita 10 vezes. Sem abrir as palmas, vire as mãos com os dedos primeiro em sua direção e depois para longe de você. Repita 10 vezes.
• Fique a meio passo da parede e apoie as palmas das mãos nela. Abra os cotovelos para os lados, dobre os braços lentamente e, em seguida, estique-os, afastando-se da parede. Ao se aproximar da parede, vire a cabeça para a direita e depois para a esquerda. Repita de 8 a 10 vezes.
• Dobre os cotovelos na frente do peito e segure firmemente os pulsos com os dedos. Faça movimentos bruscos com os braços um em direção ao outro, tensionando os músculos do peito. Repita 10 vezes.
• Agache-se, apoiando as palmas das mãos nos assentos de duas cadeiras. Em seguida, levante-se lentamente, apoiando-se nas mãos, levantando os pés do chão. Repita 10 vezes com pausas para descanso.
• Coloque os dedos nos ombros, mova os cotovelos para a frente e para trás, aproximando as escápulas. Faça movimentos circulares com os ombros para a frente e depois para trás, tentando aumentar o círculo. Repita de 4 a 6 vezes em cada direção.

5. A possibilidade de utilizar exercícios que aumentem a estabilidade do aparelho vestibular está se expandindo. Aos exercícios propostos anteriormente, somam-se giros e rotações mais complexas do corpo, como caminhar e sentar em uma cadeira giratória. Os exercícios são tornados mais complexos pela redução da área de apoio, bem como pelo uso de equipamentos de ginástica, pela introdução de elementos de altura e, por fim, pela inclusão da visão durante os exercícios físicos.

Exemplos de exercícios em um disco de ginástica:

• Ip - em pé sobre o disco com os dois pés. Girando o corpo para a direita e para a esquerda com o uso dos braços.
• O mesmo, segurando a barra com as mãos, o que permite aumentar a amplitude e a velocidade dos movimentos.
• Ip - em pé, com um pé apoiado no disco e as mãos na cintura. Gire a perna em torno do eixo vertical.
• Ip - em pé, apoie as mãos no disco, mantendo-se em pé no chão. Gire o disco com as mãos, girando o corpo o máximo possível para a direita e para a esquerda.
• Ip - ajoelhado sobre o disco, mãos no chão. Gire o tronco para a direita e para a esquerda.
• IP - sentado sobre um disco instalado em uma cadeira, com as mãos na cintura. Gire o disco para a direita e para a esquerda, girando o corpo e auxiliando-se com as pernas (não levante as pernas do chão).
• Ip - sentado sobre um disco, em pé no chão, apoie as mãos no chão. Sem mover as mãos, gire o disco para a direita e para a esquerda.
• IP - Em pé sobre o disco com os dois pés, incline-se para a frente e agarre o suporte com as mãos. Gire o disco com os pés para a direita e para a esquerda.
• IP - em pé, com os pés apoiados em dois discos. Gire os dois discos com os pés simultaneamente em uma direção e depois em direções diferentes.
• Ip - em pé sobre os discos, de mãos dadas. Gire o corpo para a direita e para a esquerda.

6. "Facilitação proprioceptiva" (método Y.Kabat).

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Exercícios para os membros superiores

1ª diagonal.

A. Movimento de baixo para cima.

A posição inicial do paciente é deitado de costas, braço estendido ao longo do corpo, palma voltada para o plano do divã, dedos afastados, cabeça voltada para o braço.

O médico está ao lado do membro superior em atividade, sua mão (esquerda - para o membro superior esquerdo, direita - para o membro superior direito) aperta a mão do paciente.

O terceiro, quarto e quinto dedos da mão do paciente são segurados entre o polegar e o indicador da mão do médico, os dedos médio e anular do médico são colocados entre o indicador e o polegar do paciente, enquanto o dedo mínimo segura o primeiro metacarpo. A outra mão do médico segura o ombro do paciente na região do terço superior do ombro.

Movimento. O ombro do paciente descreve um movimento diagonal, como se estivesse jogando algo sobre o ombro oposto. Nesse caso, o ombro é levado para a frente, girado para fora e abduzido: o braço na articulação do cotovelo é ligeiramente flexionado. A cabeça do paciente gira na direção oposta. Durante o movimento, o médico resiste a todos os seus componentes, aumentando gradualmente a resistência.

B. Movimento de cima para baixo.

A partir da posição final da 1ª diagonal, o membro superior é levado à posição inicial, realizando os mesmos movimentos na ordem inversa: rotação interna, extensão e abdução do ombro, pronação do antebraço, extensão do braço, extensão e abdução dos dedos.

O médico aplica uma resistência medida na altura da palma da mão e, com a outra mão, na superfície posterior externa do ombro do paciente.

Para os músculos que circundam a articulação do cotovelo

Antes de completar o movimento de baixo para cima, o médico resiste à flexão do braço na articulação do cotovelo. O movimento é realizado de acordo com o mesmo esquema, de modo que, ao finalizá-lo, a mão com os dedos flexionados esteja na altura da orelha (lado oposto).

Ao se mover de baixo para cima, é fornecida resistência à extensão do braço na articulação do cotovelo.

2ª diagonal.

A. Movimento de cima para baixo.

A posição inicial do paciente é deitado de costas, o braço estendido para cima (até 30°), o antebraço na pronação máxima possível, os dedos estendidos.

O médico está ao lado do membro superior em atividade. A mão do paciente é segurada da mesma forma que na primeira diagonal. Com a outra mão, o médico aplica resistência no ombro.

Movimento: Os dedos são flexionados, depois a mão, o antebraço é levado para uma posição de supinação, o membro superior é trazido, virado para dentro e flexionado.

ATENÇÃO! Durante o movimento, os músculos ao redor da articulação do cotovelo devem estar relaxados.

No final do movimento, o polegar é flexionado e alinhado.

Assim, a mão ativa do paciente descreve um movimento ao longo de uma grande diagonal até o quadril oposto, como se estivesse agarrando algum objeto localizado acima da cabeça para escondê-lo no "bolso oposto da calça".

B. Movimento de baixo para cima.

A partir da posição final, a mão do paciente é trazida à posição inicial, com extensão dos dedos, pronação do antebraço, abdução, extensão e rotação externa do ombro.

Para os músculos que circundam a articulação do cotovelo

Na segunda metade da trajetória do movimento de baixo para cima, a resistência é fornecida dobrando o braço na articulação do cotovelo de modo que o ombro seja abduzido para um nível horizontal.

A partir desta posição, o movimento é retomado - extensão do braço na articulação do cotovelo até a posição inicial.

Durante o movimento reverso, é fornecida resistência à extensão do antebraço.

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Para os músculos extensores e flexores do punho

Os movimentos são realizados em toda a gama de padrões, e a resistência é fornecida de acordo com os movimentos dentro desses padrões.

ATENÇÃO! A posição central da 1ª diagonal é o cotovelo do paciente apoiado sobre o estômago do médico, com todas as articulações do membro ligeiramente flexionadas. O médico segura o antebraço do paciente com uma das mãos.

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Para dedos

Além dos esquemas gerais, a reeducação dos movimentos dos dedos é realizada separadamente, forçando todos os músculos, especialmente os interessados, a se tensionarem de acordo com sua ação específica com a máxima resistência possível.

Instruções metodológicas

1. A resistência fornecida pelas mãos do médico (metodologista) não é constante e muda ao longo de todo o volume durante o movimento dos músculos em contração.
2. A resistência máxima às capacidades de força dos músculos é sempre dada para que, superando-a, os músculos realizem movimentos na articulação.
3. Ao aplicar a máxima resistência possível, é necessário garantir que a resistência não seja excessiva, o que levará à cessação do movimento na articulação.
4. A resistência não deve ser muito baixa, pois isso fará com que os músculos trabalhem mais facilmente, o que não ajudará a restaurar sua força.
5. As capacidades de força dos elos individuais do ato motor complexo são diferentes (ombro-antebraço-mão); a força dos elos individuais pode ser maior nos músculos flexores do antebraço, menor nos músculos flexores do ombro e muito menor nos músculos flexores da mão. Essa circunstância requer a distribuição correta da resistência durante o movimento complexo.
6. Ao fornecer a máxima resistência possível, o médico (metodologista) força os músculos do paciente a trabalhar durante todo o movimento com a mesma força, ou seja, de modo isotônico.
7. Ao alternar o trabalho muscular, a tensão muscular isométrica se transforma em movimento isotônico. Ao mudar o tipo de trabalho muscular, o médico (metodologista) pode reduzir significativamente a resistência para facilitar ao paciente a rápida mudança da natureza do esforço. Com o início do movimento ativo (modo isotônico), o médico aumenta a resistência ao máximo.
8. A alternância dos tipos de trabalho muscular é realizada diversas vezes ao longo do movimento.