Granuloma do fígado

Granulomas hepáticos podem ser causados por diversas razões e geralmente são assintomáticos.

No entanto, doenças que causam a formação de granulomas podem estar associadas a sintomas extra-hepáticos e/ou levar à inflamação hepática, fibrose e hipertensão portal. O diagnóstico é baseado na biópsia hepática, mas a biópsia só é necessária se houver suspeita de uma doença tratável (como infecção) ou se outras doenças hepáticas tiverem sido excluídas. O tratamento dos granulomas hepáticos é determinado pela doença subjacente.

Os granulomas hepáticos, por si só, podem ter pouca importância, mas frequentemente são uma manifestação de doença clinicamente significativa. O termo "hepatite granulomatosa" é frequentemente usado para descrever a condição, mas o distúrbio não é hepatite verdadeira, e a presença de granulomas não implica inflamação hepatocelular.

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Causas do granuloma hepático

Um granuloma é uma coleção localizada de células inflamatórias crônicas, juntamente com células gigantes epitelioides e multinucleadas. Necrose caseosa ou tecido de corpo estranho (por exemplo, ovos na esquistossomose) podem estar presentes. A maioria dos granulomas está localizada no parênquima, mas podem ser observados em tríades hepáticas na cirrose biliar primária.

Os mecanismos de formação do granuloma não são totalmente compreendidos. Os granulomas podem se formar em resposta a estímulos exógenos ou endógenos, com envolvimento de mecanismos imunológicos.

Os granulomas hepáticos têm muitas causas, mais frequentemente medicamentos e doenças sistêmicas (frequentemente infecções), em vez de lesões hepáticas primárias. O diagnóstico de infecções é muito importante, pois requer tratamento específico. Em todo o mundo, as principais causas infecciosas da formação de granulomas são tuberculose e esquistossomose; mais raramente, o granuloma é formado por uma infecção viral. A sarcoidose é a principal

Os médicos identificam as seguintes causas de formação de granuloma hepático:

• Medicamentos (por exemplo, alopurinol, fenilbutazona, quinidina, sulfonamidas)
• Infecções
  • Bacteriana (actinomicose, brucelose, doença da arranhadura do gato, sífilis, tuberculose e outras micobactérias, tularemia)
  • Fúngica (blastomicose, criptococose, histoplasmose)
  • Parasitário (esquistossomose, toxoplasmose, larva de nematódeo visceral)
  • Viral (citomegalovírus, mononucleose infecciosa, febre Q)
• Doença hepática (cirrose biliar primária)
• Doenças sistêmicas (linfoma de Hodgkin, polimialgia reumática e outras doenças do tecido conjuntivo, sarcoidose)

Os motivos mais comuns são:

• A causa não é infecciosa; danos no fígado são observados em aproximadamente dois terços dos pacientes e às vezes são dominantes no quadro clínico.
• Granulomas são menos comuns em doenças hepáticas primárias, das quais a cirrose biliar primária é a única causa importante. Pequenos granulomas ocasionalmente se desenvolvem em outras doenças hepáticas, mas têm pouca significância clínica.
• A hepatite granulomatosa idiopática é uma síndrome rara que inclui granulomas hepáticos, febre recorrente, mialgias, fadiga e outros sintomas sistêmicos que se repetem periodicamente ao longo de muitos anos. Alguns autores acreditam que seja uma variante da sarcoidose.
• Granulomas hepáticos raramente comprometem a função hepatocelular. No entanto, se os granulomas fizerem parte de uma resposta inflamatória mais geral envolvendo o fígado (por exemplo, reação a medicamentos, mononucleose infecciosa), ocorre disfunção hepatocelular. Às vezes, a inflamação causa fibrose hepática progressiva e hipertensão portal, como é comumente observado na esquistossomose e, ocasionalmente, com infiltração extensa na sarcoidose.

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Sintomas de granulomas hepáticos

Os granulomas em si são geralmente assintomáticos; mesmo uma infiltração significativa geralmente causa apenas hepatomegalia leve e pouca ou nenhuma icterícia. Os sintomas, quando presentes, refletem a causa subjacente (por exemplo, sinais sistêmicos de infecção, hepatoesplenomegalia na esquistossomose).

Diagnóstico de granulomas hepáticos

Se houver suspeita de granulomas hepáticos, são realizados testes de função hepática, mas seus resultados são inespecíficos e raramente ajudam no diagnóstico. Os níveis de fosfatase alcalina (e gama-glutamil transferase) costumam estar levemente elevados, mas podem estar elevados em alguns casos. Outros exames podem ser normais ou anormais, refletindo lesão hepática adicional (por exemplo, inflamação extensa devido a uma reação medicamentosa). Exames de imagem como ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética geralmente não são diagnósticos, mas podem mostrar calcificações (se o processo for crônico) ou defeitos de preenchimento, especialmente em lesões confluentes.

O diagnóstico é baseado na biópsia hepática. No entanto, a biópsia geralmente é realizada apenas para diagnosticar uma doença tratável (p. ex., infecção) ou para diferenciar de lesões não granulomatosas (p. ex., hepatite viral crônica). A biópsia às vezes revela a presença de uma causa específica (p. ex., ovos na esquistossomose, cárie caseosa na tuberculose, infecção fúngica). No entanto, outros exames são frequentemente necessários (p. ex., cultura, testes cutâneos, exames laboratoriais e radiográficos, outras amostras de tecido).

Em pacientes com sintomas sistêmicos ou outros sugestivos de infecção (p. ex., febre de etiologia desconhecida), testes específicos devem ser utilizados para aumentar o valor diagnóstico da biópsia e verificar a infecção (p. ex., uma parte do material fresco da biópsia é enviada para cultura e coloração especial para bacilos álcool-ácido resistentes, fungos e outros organismos). Muitas vezes, a causa não é estabelecida.

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Tratamento de granulomas hepáticos

Granulomas hepáticos causados por medicamentos ou infecções regridem completamente com o tratamento. Os granulomas na sarcoidose podem se resolver espontaneamente ou persistir por muitos anos, geralmente sem o desenvolvimento de doença hepática clinicamente significativa. Fibrose progressiva e hipertensão portal raramente se desenvolvem (cirrose da sarcoidose). A esquistossomose é caracterizada por esclerose portal progressiva (fibrose do tubo de pipeta, fibrose de Simmers); a função hepática geralmente é preservada, mas observa-se esplenomegalia e pode ocorrer sangramento por varizes.

O tratamento é direcionado à causa subjacente. Se a causa for desconhecida, o tratamento geralmente é suspenso e os testes de função hepática são continuados periodicamente. No entanto, se ocorrerem sinais de tuberculose (p. ex., febre prolongada) e piora, a terapia antituberculosa empírica pode ser necessária. Na sarcoidose hepática avançada, os glicocorticoides podem ser eficazes, embora não se saiba se podem prevenir o desenvolvimento de fibrose hepática. No entanto, os glicocorticoides não são indicados na maioria dos pacientes com sarcoidose e devem ser usados somente se a tuberculose e outras infecções tiverem sido completamente excluídas.