Hepatite D - Diagnóstico

A hepatite viral de etiologia mista pode ser presumida com a história epidemiológica correspondente (transfusão de sangue, uso de drogas intravenosas, etc., múltiplas intervenções parenterais, etc.), um início mais agudo da doença do que com a hepatite viral B, febre, um curto período pré-ictérico com dor no hipocôndrio direito e articulações, um curso de hepatite de duas ondas e mais grave, hiperfermentemia grave, um aumento (não acentuado) no teste do timol.

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Diagnóstico específico da hepatite D

Baseia-se na detecção de marcadores de replicação ativa de ambos os vírus: VHB, VHD. Desde os primeiros dias do início da icterícia, são detectados no soro sanguíneo o HBsAg, o anti-VHB IgM de alto título, o antígeno HBe, o HDAg e/ou o anti-delta (IgM anti-delta). Os IgM anti-delta são produzidos já no período agudo e servem como o principal marcador da infecção delta. Podem ser determinados em alto título por 1 a 3 semanas, depois deixam de ser detectados, os IgG anti-delta são detectados já 1 a 3 semanas após o início do período ictérico da doença. No entanto, o anti-delta IgM não pode ser detectado em aproximadamente 20% dos pacientes, e a detecção do anti-HD IgG pode ser adiada por 30 a 60 dias e, neste caso, a infecção delta não será diagnosticada a menos que o anti-HD IgG seja testado novamente no soro sanguíneo. Usando o método PCR, o RNA do HDV no soro sanguíneo é determinado dentro de 1 a 3 semanas do início do período ictérico.

No soro sanguíneo de pacientes com superinfecção, HBsAg, HBcAg ou anti-HBe são detectados no período prodrômico e a partir dos primeiros dias do período ictérico, mas o anti-HBc IgM está ausente. O anti-delta IgM também é detectado e, um pouco mais tarde (após 1-2 semanas), o anti-delta IgG. O RNA do HDV é detectado no sangue de pacientes tanto no período prodrômico quanto a partir do primeiro dia do período ictérico, e então o sangue é constantemente testado durante o desenvolvimento da infecção crônica, isoladamente ou em conjunto com o DNA do HBV. Com o desenvolvimento de um curso grave da hepatite delta, o HBsAg e o DNA do HBV frequentemente desaparecem do sangue, mas o RNA do HDV é detectado. A maioria dos pesquisadores interpreta esse fenômeno como consequência da supressão da atividade replicativa do HBV pelo vírus delta.

A hepatite viral D aguda deve ser suspeitada na presença de um período pré-ictérico muito curto, uma combinação de hepatoesplenomegalia pronunciada com dor no hipocôndrio direito, síndrome edematoso-ascítica, febre, hiperbilirrubinemia, hiperenzimemia, valores baixos do teste de sublimação, aumento do teste do timol e do nível da fração γ-globulina no soro sanguíneo. A hepatite delta aguda também deve ser suspeitada na presença de icterícia em portadores "saudáveis" de HBsAg ou na exacerbação da hepatite B crônica.

Assim, em caso de infecção aguda pelo vírus delta, é necessário realizar diagnósticos diferenciais, em primeiro lugar, com hepatite B viral aguda e crônica exacerbada.

Padrão para diagnóstico de hepatite (internação)

Procedimentos de diagnóstico	Frequência do exame	Notas
Bilirrubina	Uma vez a cada 10 dias	Em casos graves - conforme necessário
AGIR
ALT
Hemograma completo
Análise geral de urina
HB s Ag
Índice de protrombina	1	Repetido dependendo da gravidade da hepatite
Análise de grupo sanguíneo e fator Rh	1
IgM anti-HBc	1
IgM anti-delta	1	Critérios para o diagnóstico de OGV com agente delta (coinfecção) em combinação com anti-HBV com IgM
Anti-HD-total	1	Critérios para o diagnóstico de hepatite B aguda com agente delta (coinfecção) em caso de teste negativo no exame inicial e detecção em testes subsequentes (soroconversão) em combinação com IgM anti-HBc. Critérios para o diagnóstico de infecção delta aguda (super) na ausência de IgM anti-HBc.
Anti-HCV	1	Necessário para excluir infecção mista
IgM anti-VHA	1
Anti-HIV	1

Plano de tratamento para paciente com forma ictérica de hepatite viral B aguda com agente delta (coinfecção) e hepatite delta aguda em portador do vírus da hepatite B (superinfecção)

Informações sobre o paciente: dados de anamnese: administração intravenosa de drogas psicoativas, intervenções parenterais 1-6 meses antes dos primeiros sinais da doença, início agudo ou subagudo da doença, presença de sintomas do período pré-ictérico da hepatite viral D (febre, dor abdominal, intoxicação grave), período prodrômico curto, aparecimento de icterícia, piora do quadro com aparecimento de icterícia.

Exame bioquímico de sangue. Exame de sangue para marcadores de hepatite viral:

• Aumento da atividade de ALT e AST (acima de 30-50 valores normais), aumento das frações de bilirrubina ligada e livre, valores normais do índice de protrombina. Detecção de marcadores de fase aguda do VHB no soro sanguíneo - HBsAg e IgM anti-VHB, detecção de IgM anti-delta e/ou IgG anti-delta no sangue - diagnóstico: "hepatite B viral aguda com agente delta (coinfecção), forma ictérica, gravidade moderada" (ver táticas de tratamento):
• Atividade aumentada de ALT e AST (acima de 30-50 valores normais), aumento das frações de bilirrubina ligada e livre, valores normais do índice de protrombina. Ausência de marcadores de fase aguda do VHB no soro sanguíneo (IgM anti-VHB) na presença de teste positivo para HBsAg, detecção de IgM anti-delta e/ou IgG anti-delta no sangue - diagnóstico: "hepatite viral D aguda em portador de hepatite viral B (superinfecção), forma ictérica, gravidade moderada" (ver táticas de tratamento).

Informações sobre o paciente: piora significativa do quadro com aparecimento de icterícia (aumento de náuseas, vômitos, aumento da fraqueza).

Ações: monitoramento diário do índice de protrombina, exame bioquímico de sangue não programado

Informações sobre o paciente. Diminuição do índice de protrombina para 60-50%, aumento da hiperbilirrubinemia, aumento da atividade das transaminases ou diminuição acentuada da sua atividade. Tontura, diminuição do tamanho do fígado, dor à palpação do fígado, manifestações de síndrome hemorrágica.

Diagnóstico: “hepatite viral B aguda com agente delta (coinfecção), forma ictérica, curso grave” ou “hepatite delta aguda em portador de hepatite viral B (superinfecção), forma ictérica, curso grave”.

Ações: intensificação da terapia.

Informações sobre o paciente. Deterioração adicional do estado do paciente, aparecimento de agitação ou inibição, diminuição do índice de protrombina para menos de 50%), aparecimento de sintomas de encefalopatia hepática aguda.

Ações: transferência para a unidade de terapia intensiva (enfermaria) (ver táticas de tratamento); plasmaférese, terapia de desidratação (redução do edema cerebral), alívio da agitação, ventilação artificial se necessário.