Hipoaldosteronismo

O hipoaldosteronismo é uma das questões menos estudadas da endocrinologia clínica. Informações sobre essa doença estão ausentes tanto em manuais quanto em livros didáticos de endocrinologia, apesar de o hipoaldosteronismo isolado como uma síndrome clínica independente ter sido descrito há mais de 30 anos.

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Patogênese

Existem várias hipóteses sobre a natureza do hipoaldosteronismo isolado, cuja patogênese pode estar associada a um defeito na biossíntese da aldosterona (hipoaldosteronismo isolado primário) ou a uma violação de ligações individuais em sua regulação (hipoaldosteronismo isolado secundário).

O hipoaldosteronismo isolado primário é provavelmente causado por uma deficiência de dois sistemas enzimáticos que controlam a síntese de aldosterona nos estágios finais: 18-hidroxilase (bloqueia a conversão de corticosterona em 18-hidroxicorticosterona, tipo I) e/ou 18-desidrogenase (bloqueia a conversão de 18-hidroxicorticosterona em aldosterona, tipo II). Esse distúrbio da biossíntese é frequentemente congênito, manifestando-se em bebês ou na primeira infância. Os sintomas são caracterizados por graus variados de perda de sal, às vezes distúrbios do crescimento e ausência de disfunção sexual. A perda de sal e a hipotensão vascular aumentam a produção de aldosterona-renina (hipoaldosteronismo hiperreninêmico). Fatores estimulantes (ortostase, diuréticos, etc.) aumentam ligeiramente a produção de aldosterona. Com a idade, essa forma tende à remissão espontânea.

Uma síndrome clínica semelhante, com deficiência enzimática generalizada ou parcial, pode ser adquirida e observada na adolescência e na idade adulta. Há observações em que a deficiência adquirida de 18-desidrogenase, com manifestações clínicas de hipoaldosteronismo isolado, é combinada com deficiência autoimune poliendócrina, incluindo bócio de Hashimoto e hipoparatireoidismo idiopático.

O defeito na biossíntese da aldosterona pode ser induzido por diversos agentes farmacológicos com uso prolongado: heparina, indometacina, preparações de alcaçuz contendo substâncias semelhantes ao DOC, betabloqueadores e veroshpiron. Nesse caso, a ação direta deste último na zona glomerular, como resultado do aumento da excreção de sódio, pode se sobrepor ao seu efeito estimulante da renina-angiotensina. A adrenalectomia farmacológica de amplo espectro é causada por elepten, cloditan e metopirona.

Além do hipoaldosteronismo primário isolado, observa-se hipoaldosteronismo secundário, associado à produção insuficiente de renina pelos rins ou à liberação de renina inativa (hipoaldosteronismo hiporeninêmico). Nessa forma, a produção de PAR e aldosterona é fracamente estimulada por carga ortostática, restrição de sódio na dieta, diuréticos e até mesmo ACTH.

Este grupo também é heterogêneo em patogênese e, juntamente com variantes clínicas independentes, o hipoaldosteronismo hiporreninêmico frequentemente acompanha e complica o curso de doenças como diabetes mellitus, nefrite crônica com acidose tubular renal e disfunção renal moderada, em particular, diminuição da depuração de creatinina. Lesões vasculares universais, incluindo as renais, bem como cetoacidose em pacientes com diabetes mellitus criam uma série de pré-requisitos para o desenvolvimento de hipoaldosteronismo. Os mais importantes deles são: produção de renina inativa, deficiência de insulina, que afeta indiretamente a síntese de aldosterona; diminuição da atividade adrenérgica e das prostaglandinas E1 e E2, que estimulam a ARP. A regulação autonômica prejudicada com baixa atividade adrenérgica é a base do hipoaldosteronismo hiporreninêmico na doença de Parkinson e na síndrome da hipotensão ortostática.

O hipoaldosteronismo induzido por uma diminuição prolongada da PAR pode se desenvolver após a remoção de um aldosteronoma de uma das glândulas suprarrenais, como resultado da atrofia da zona glomerulosa da outra. Surgindo logo após a operação, as crises periódicas características de hipoaldosteronismo enfraquecem gradualmente e desaparecem à medida que a PAR aumenta e a zona glomerulosa é restaurada.

Hipoaldosteronismo em combinação com produção insuficiente de cortisol é observado na doença de Addison, após adrenalectomia bilateral e em distúrbios congênitos da biossíntese de corticosteroides em pacientes com síndrome adrenogenital.

A deficiência de aldosterona promove aumento da reabsorção, diminuição da secreção e excreção de potássio nos túbulos renais. Sua retenção, geralmente prevalecendo sobre a perda de sódio, leva à hipercalemia universal. A acidose tubular renal hiperclorêmica hipercalêmica reduz a produção e a excreção de amônio e aumenta a tendência à azotemia, especialmente na lesão renal primária em pacientes com diabetes mellitus. A gravidade dos distúrbios metabólicos determina os sintomas clínicos do hiperaldosteronismo primário e sua gravidade.

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Sintomas hipoaldosteronismo

O hipoaldosteronismo hiporreninêmico isolado como uma síndrome clínica independente foi descrito pela primeira vez por RV Hudson et al. Trata-se de uma doença rara, observada principalmente em homens. Caracteriza-se por fraqueza geral e muscular, hipotensão, tontura, tendência a desmaios, bradicardia, às vezes atingindo o grau de bloqueio atrioventricular, distúrbios do ritmo respiratório, até crises de Adams-Stokes com turvação da consciência e convulsões. O curso da doença é crônico e ondulatório. Períodos de exacerbação com colapso circulatório alternam-se com remissões espontâneas. Supõe-se que a possibilidade de melhoras inesperadas e um curso "apagado" a longo prazo, caracterizado apenas por uma tendência à hipotensão ortostática, seja determinado por um aumento compensatório na produção de glicocorticoides e catecolaminas, que suprem parcial e temporariamente a deficiência de aldosterona.

Nos casos em que, na insuficiência adrenal crônica ( doença de Addison, quadro após adrenalectomia bilateral), os distúrbios eletrolíticos são mais pronunciados (hipercalemia, convulsões, parestesia, diminuição da filtração renal), deve-se pensar na predominância da deficiência de mineralocorticoides sobre a deficiência de glicocorticoides.

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Formulários

A deficiência de aldosterona no corpo pode ser:

• isolado;
• ser combinada com uma deficiência de outros corticosteróides;
• causada por uma diminuição na sensibilidade dos receptores dos órgãos efetores à ação da aldosterona, cuja síntese não é prejudicada (pseudo-hipoaldosteronismo).

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Diagnósticos hipoaldosteronismo

O diagnóstico laboratorial baseia-se em baixos níveis de aldosterona, hipercalemia (6-8 mEq/L), às vezes hiponatremia, aumento da relação sódio/potássio na urina e saliva, níveis normais ou elevados de cortisol, 17-hidroxicorticosteroides e catecolaminas no sangue e na urina. A PAR depende da forma da doença; o pseudo-hipoaldosteronismo é caracterizado por altos níveis de aldosterona e PAR. O ECG mostra sinais de hipercalemia: prolongamento do intervalo PQ, bradicardia, graus variáveis de bloqueio transverso e uma onda de pico alta nas derivações torácicas. Deve-se enfatizar que a síndrome hipercalêmica com um complexo de distúrbios cardiovasculares e hipotensão ortostática de gênese desconhecida requer atenção especial tanto de terapeutas quanto de endocrinologistas.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial do hipoaldosteronismo isolado como uma síndrome clínica independente é realizado com hipoaldosteronismo desenvolvido no contexto de diabetes mellitus e nefrite crônica, hiperplasia congênita do córtex adrenal com defeito de 11-hidroxilase; com síndrome de hipotensão ortostática baseada em dano ao sistema nervoso autônomo; com hipoaldosteronismo na síndrome de abstinência após uso prolongado de mineralocorticoides; com hipercalemia devido à hemólise.

Tratamento hipoaldosteronismo

Aumento da ingestão de cloreto de sódio e líquidos, medicamentos mineralocorticoides (injeções de DOXA a 0,5%, 1 ml, 2 a 3 vezes ao dia, acetato de trimetila, 1 ml, 1 vez a cada 2 semanas, florinef 0,5 a 2 mg/dia, cortinef 0,1 mg, comprimidos de DOXA 0,005 a 1 a 3 vezes ao dia). Os glicocorticoides são ineficazes mesmo em doses muito altas, especialmente durante períodos de exacerbação.

O tratamento do pseudo-hipoaldosteronismo envolve apenas a administração de cloreto de sódio, uma vez que os rins “escapam” da influência mineralocorticoide dos medicamentos correspondentes.