Hipocalcemia

Hipocalcemia é uma concentração plasmática total de cálcio inferior a 8,8 mg/dL (<2,20 mmol/L) com concentrações plasmáticas normais de proteína, ou uma concentração de cálcio ionizado inferior a 4,7 mg/dL (<1,17 mmol/L). Possíveis causas incluem hipoparatireoidismo, deficiência de vitamina D e doença renal.

As manifestações incluem parestesia, tetania e, em casos graves, convulsões epilépticas, encefalopatia e insuficiência cardíaca. O diagnóstico baseia-se na determinação dos níveis de cálcio no plasma. O tratamento da hipocalcemia inclui a administração de cálcio, às vezes em combinação com vitamina D.

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Causas hipocalcemia

A hipocalcemia tem várias causas, algumas das quais estão listadas abaixo.

Hipoparatireoidismo

O hipoparatireoidismo é caracterizado por hipocalcemia e hiperfosfatemia, frequentemente causando tetania crônica. O hipoparatireoidismo ocorre quando o hormônio da paratireoide (PTH) é deficiente, frequentemente devido à remoção ou lesão das glândulas paratireoides durante a tireoidectomia. O hipoparatireoidismo transitório ocorre após tireoidectomia subtotal. O hipoparatireoidismo permanente ocorre em menos de 3% das tireoidectomias realizadas por cirurgiões experientes. Os sintomas de hipocalcemia geralmente se desenvolvem dentro de 24 a 48 horas após a cirurgia, mas podem não se tornar aparentes por meses ou anos. A deficiência de PTH é mais comum após tireoidectomia radical para câncer ou como resultado de cirurgia nas próprias glândulas paratireoides (paratireoidectomia subtotal ou total). Os fatores de risco para hipocalcemia grave após paratireoidectomia subtotal incluem hipercalcemia pré-operatória grave, remoção de um grande adenoma e fosfatase alcalina elevada.

O hipoparatireoidismo idiopático é uma condição rara, esporádica ou hereditária, na qual as glândulas paratireoides estão ausentes ou atrofiadas. Aparece na infância. Às vezes, as glândulas paratireoides estão ausentes na aplasia tímica e em anormalidades das artérias originadas dos ramos brônquicos ( síndrome de DiGeorge ). Outras formas hereditárias incluem a síndrome do hipoparatireoidismo genético ligado ao cromossomo X, a doença de Addison e a candidíase mucocutânea.

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Pseudo-hipoparatireoidismo

O pseudo-hipoparatireoidismo compreende um grupo de distúrbios caracterizados não por deficiência hormonal, mas pela resistência de órgãos-alvo ao PTH. Observa-se uma transmissão genética complexa desses distúrbios.

Pacientes com pseudo-hipoparatireoidismo tipo Ia (osteodistrofia hereditária de Albright) apresentam uma mutação na proteína Gsa1-estimulante do complexo adenilato ciclase. Isso resulta em uma falha da resposta fosfatúrica renal normal ou um aumento no AMPc urinário para PTH. Os pacientes geralmente desenvolvem hipocalcemia como resultado de hiperfosfatemia. Hiperparatireoidismo secundário e doença óssea podem se desenvolver. Anormalidades associadas incluem baixa estatura, fácies arredondada, retardo mental com calcificação dos gânglios da base, metatarsos e metacarpos encurtados, hipotireoidismo leve e outras anormalidades endócrinas menores. Como apenas o alelo materno do gene mutado é expresso no rim, pacientes com o gene paterno anormal não desenvolverão hipocalcemia, hiperfosfatemia ou hiperparatireoidismo secundário, apesar de apresentarem características somáticas da doença; essa condição às vezes é descrita como pseudo-hipoparatireoidismo.

Há menos informações disponíveis sobre pseudo-hipoparatireoidismo tipo lb. Esses pacientes têm hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo secundário, mas nenhuma outra anormalidade associada.

O pseudo-hipoparatireoidismo tipo II é ainda menos comum que o tipo I. Nesses pacientes, o PTH exógeno aumenta o AMPc urinário, mas não tem efeito sobre o aumento do cálcio plasmático ou do fosfato urinário. Sugere-se resistência intracelular ao AMPc.

Deficiência de vitamina D

A deficiência de vitamina D pode se desenvolver como resultado de ingestão alimentar inadequada ou absorção diminuída devido a distúrbios hepatobiliares ou má absorção intestinal. Também pode se desenvolver como resultado de metabolismo alterado da vitamina D, observado ao tomar certos medicamentos (por exemplo, fenitoína, fenobarbital, rifampicina) ou como resultado de exposição solar insuficiente. Esta última é uma causa comum de deficiência adquirida de vitamina D em idosos institucionalizados e em pessoas que vivem em climas do norte que usam roupas de proteção (por exemplo, mulheres muçulmanas na Inglaterra). No raquitismo dependente de vitamina D tipo I (raquitismo por pseudodeficiência de vitamina D), que é uma doença autossômica recessiva, ocorre uma mutação no gene que codifica a enzima 1 hidroxilase. Normalmente, essa enzima nos rins está envolvida na conversão da forma inativa do 25-hidroxicolecalciferol na forma ativa 1,25-di-hidroxicolecalciferol (calcitriol). No raquitismo dependente de vitamina D tipo II, os órgãos-alvo são resistentes à forma ativa da enzima. Observam-se deficiência de vitamina D, hipocalcemia e hipofosfatemia grave. Desenvolvem-se fraqueza muscular, dor e deformidades ósseas típicas.

Doenças renais

Doenças tubulares renais, incluindo acidose tubular proximal devido a nefrotoxinas (p. ex., metais pesados) e acidose tubular distal, podem causar hipocalcemia grave devido à perda renal anormal de cálcio e à diminuição da formação renal de calcitriol. O cádmio, em particular, causa hipocalcemia ao danificar as células tubulares proximais e prejudicar a conversão da vitamina D.

A insuficiência renal pode levar à hipocalcemia pela diminuição da formação de calcitriol devido à lesão direta das células renais e pela supressão da 1-hidroxilase na hiperfosfatemia.

Outras causas de hipocalcemia

Níveis reduzidos de magnésio, como ocorre com má absorção intestinal ou ingestão alimentar inadequada, podem causar hipocalcemia. Há uma deficiência relativa de PTH e resistência do órgão-alvo à ação do PTH, resultando em concentrações plasmáticas de magnésio inferiores a 1,0 mg/dL (< 0,5 mmol/L); a reposição da deficiência melhora os níveis de PTH e a retenção renal de cálcio.

A pancreatite aguda causa hipocalcemia porque substâncias lipolíticas liberadas pelo pâncreas inflamado quelam o cálcio.

A hipoproteinemia pode reduzir a fração de cálcio plasmático ligada às proteínas. A hipocalcemia devido à diminuição da ligação às proteínas é assintomática. Como o nível de cálcio ionizado permanece inalterado, essa condição é chamada de hipocalcemia factícia.

Aumento da formação óssea com absorção prejudicada de cálcio é observado após correção cirúrgica do hiperparatireoidismo em pacientes com osteodistrofia fibrosa generalizada. Essa condição é chamada de síndrome do osso faminto.

O choque séptico pode causar hipocalcemia ao suprimir a liberação de PTH e diminuir a conversão da forma inativa da vitamina em calcitriol.

A hiperfosfatemia causa hipocalcemia por mecanismos ainda não totalmente compreendidos. Pacientes com insuficiência renal e consequente retenção de fosfato geralmente permanecem em decúbito dorsal.

Os medicamentos que causam hipocalcemia incluem principalmente aqueles usados para tratar a hipercalcemia: anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital) e rifampicina; transfusão de mais de 10 unidades de sangue citratado; agentes de radiocontraste contendo o agente quelante bivalente etilenodiaminotetraacetato.

Embora a secreção excessiva de calcitonina possa teoricamente causar hipocalcemia, pacientes com grandes quantidades de calcitonina circulando no sangue devido ao câncer medular de tireoide raramente apresentam baixos níveis plasmáticos de cálcio.

Sintomas hipocalcemia

A hipocalcemia costuma ser assintomática. O hipoparatireoidismo é frequentemente suspeito com base nas manifestações clínicas (por exemplo, catarata, calcificações dos gânglios da base, candidíase crônica no hipoparatireoidismo idiopático).

Os sintomas de hipocalcemia são causados por distúrbios do potencial de membrana, que levam à irritabilidade neuromuscular. Cãibras musculares nas costas e nas pernas são as mais comuns. A hipocalcemia de desenvolvimento gradual pode causar encefalopatia difusa leve; deve-se suspeitar dela em pacientes com demência inexplicada, depressão ou psicose. Às vezes, há edema do nervo óptico; com hipocalcemia prolongada, pode ocorrer catarata. Hipocalcemia grave com níveis plasmáticos de cálcio inferiores a 7 mg/dL (< 1,75 mmol/L) pode causar tetania, laringoespasmo e convulsões generalizadas.

A tetania se desenvolve com hipocalcemia grave, mas pode se desenvolver como resultado de uma diminuição na fração ionizada do cálcio plasmático sem hipocalcemia significativa, o que é observado na alcalose grave. A tetania é caracterizada por sintomas sensoriais, incluindo parestesia dos lábios, língua, dedos e pés; espasmo carpopedal, que pode ser prolongado e doloroso; dor muscular generalizada, espasmo dos músculos faciais. A tetania pode ser manifesta, com sintomas espontâneos, ou latente, exigindo testes provocativos para sua detecção. A tetania latente é mais frequentemente observada em níveis plasmáticos de cálcio de 7 a 8 mg/dL (1,75 a 2,20 mmol/L).

Os sinais de Chvostek e Trousseau são facilmente realizados à beira do leito para detectar tetania latente. O sinal de Chvostek é uma contração involuntária dos músculos faciais em resposta a uma leve batida com um martelo na área do nervo facial anterior ao canal auditivo externo. É positivo em < 10% dos indivíduos saudáveis e na maioria dos pacientes com hipocalcemia aguda, mas frequentemente é negativo na hipocalcemia crônica. O sinal de Trousseau é um achado de espasmo carpopedal quando o fluxo sanguíneo para o braço é reduzido com um torniquete ou manguito de esfigmomanômetro colocado no antebraço por 3 minutos com ar inflado a 20 mmHg acima da pressão arterial. O sinal de Trousseau também é visto em alcalose, hipomagnesemia, hipocalemia, hipercalemia e em cerca de 6% das pessoas sem desequilíbrio eletrolítico.

Pacientes com hipocalcemia grave às vezes apresentam arritmias ou bloqueios cardíacos. Na hipocalcemia, o ECG geralmente mostra prolongamento dos intervalos QT e ST. Há também alterações de repolarização na forma de uma onda T apica.

A hipocalcemia crônica pode causar muitos outros problemas, como pele seca e escamosa, unhas quebradiças e cabelos ásperos. A candidíase às vezes é observada com hipocalcemia, mas é mais frequente em pacientes com hipoparatireoidismo idiopático. A hipocalcemia prolongada leva ao desenvolvimento de catarata.

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Diagnósticos hipocalcemia

Hipocalcemia - o diagnóstico baseia-se na constatação de um nível de cálcio plasmático total < 8,8 mg/dL (< 2,20 mmol/L). No entanto, considerando que baixos níveis de proteína plasmática podem reduzir o cálcio total, mas não o ionizado, o cálcio ionizado deve ser estimado utilizando-se a albumina (Quadro 1561). Se houver suspeita de cálcio ionizado baixo, este deve ser medido diretamente, apesar do cálcio plasmático total normal. Em pacientes com hipocalcemia, a função renal (p. ex., nitrogênio ureico sanguíneo, creatinina), fosfato sérico, magnésio e fosfatase alcalina devem ser avaliados.

Se a causa da hipocalcemia não for óbvia (p. ex., alcalose, insuficiência renal, transfusão maciça), investigação adicional é necessária. Como a hipocalcemia é o principal estímulo para a secreção de PTH, os níveis de PTH devem estar elevados na hipocalcemia. Níveis baixos ou normais de PTH sugerem hipoparatireoidismo. O hipoparatireoidismo é caracterizado por níveis plasmáticos baixos de cálcio, níveis plasmáticos elevados de fosfato e fosfatase alcalina normal. Hipocalcemia com níveis plasmáticos elevados de fosfato sugere insuficiência renal.

O pseudo-hipoparatireoidismo tipo I pode ser distinguido pela presença de hipocalcemia, apesar dos níveis circulantes de PTH normais ou elevados. Apesar da presença de altos níveis circulantes de PTH, AMPc e fosfato estão ausentes na urina. Testes provocativos com injeções de extratos de paratireoide ou PTH humano recombinante não causam aumentos nos níveis de AMPc plasmático ou urinário. Pacientes com pseudo-hipoparatireoidismo tipo Ia também frequentemente apresentam anormalidades esqueléticas, incluindo baixa estatura e encurtamento do primeiro, quarto e quinto metacarpos. Pacientes com tipo Ib apresentam manifestações renais sem anormalidades esqueléticas.

No pseudo-hipoparatireoidismo tipo II, o PTH exógeno aumenta os níveis de AMPc urinário, mas não causa fosfatúria nem aumenta as concentrações plasmáticas de cálcio. A deficiência de vitamina D deve ser excluída antes do diagnóstico de pseudo-hipoparatireoidismo tipo II.

Na osteomalacia ou no raquitismo, alterações esqueléticas típicas são observadas em radiografias. Os níveis plasmáticos de fosfato costumam estar levemente diminuídos e os níveis de fosfatase alcalina estão elevados, refletindo o aumento da mobilização de cálcio dos ossos. Os níveis plasmáticos de vitamina D ativa e inativa podem ajudar a diferenciar a deficiência de vitamina D das condições dependentes de vitamina D. O raquitismo hipofosfatêmico familiar é reconhecido pela perda renal de fosfato associada.

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Tratamento hipocalcemia

A tetania é tratada com 10 ml de solução de gluconato de cálcio a 10% por via intravenosa. A resposta pode ser completa, mas dura apenas algumas horas. Infusões repetidas de 20 a 30 ml de solução de gluconato de cálcio a 10% em 1 litro de solução de dextrose a 5% ou a adição de uma infusão contínua podem ser necessárias nas próximas 12 a 24 horas. Infusões de cálcio são perigosas em pacientes recebendo digoxina e devem ser administradas lentamente com monitoramento constante por ECG. Se a tetania estiver associada à hipomagnesemia, pode ocorrer uma resposta transitória ao cálcio ou ao potássio, mas a recuperação completa só pode ocorrer com a reposição do déficit de magnésio.

No hipoparatireoidismo transitório após tireoidectomia e paratireoidectomia parcial, o cálcio oral pode ser suficiente. No entanto, a hipocalcemia pode ser particularmente grave e prolongada após paratireoidectomia subtotal em pacientes com insuficiência renal crônica ou doença renal terminal. Após a cirurgia, pode ser necessária a administração parenteral prolongada de cálcio; 1 g de cálcio por dia pode ser necessário por 5 a 10 dias. Um aumento na fosfatase alcalina plasmática nessas circunstâncias pode indicar rápida captação de cálcio pelo osso. A necessidade de grandes quantidades de cálcio parenteral geralmente continua até que os níveis de fosfatase alcalina diminuam.

Na hipocalcemia crônica, cálcio oral e, às vezes, vitamina D são geralmente suficientes. O cálcio pode ser administrado como gluconato de cálcio (90 g de cálcio elementar/1 g) ou carbonato de cálcio (400 mg de cálcio elementar/1 g) para fornecer de um a dois gramas de cálcio elementar por dia. Embora qualquer forma de vitamina D possa ser usada, os mais eficazes são os análogos da forma ativa da vitamina: compostos 1-hidroxilados, bem como calcitriol sintético [1,25(OH)2D] e análogos pseudo-hidroxilados (di-hidrotaquisterol). Essas preparações são mais ativas e são eliminadas do corpo mais rapidamente. O calcitriol é especialmente útil na insuficiência renal porque não requer alterações metabólicas. Pacientes com hipoparatireoidismo geralmente respondem a doses de 0,5-2 mcg/dia por via oral. No pseudo-hipoparatireoidismo, o cálcio oral sozinho pode, às vezes, ser usado. O efeito do calcitriol é alcançado tomando 1-3 mcg/dia.

A suplementação de vitamina D é ineficaz sem a ingestão adequada de cálcio (1–2 g de cálcio elementar/dia) e fosfato. A toxicidade por vitamina D com hipercalcemia sintomática grave pode ser uma complicação grave do tratamento com análogos da vitamina D. Uma vez estabilizados os níveis de cálcio, os níveis plasmáticos de cálcio devem ser monitorados diariamente durante o primeiro mês e, posteriormente, em intervalos de 1 a 3 meses. A dose de manutenção de calcitriol ou di-hidrotaquisterol geralmente é reduzida gradualmente ao longo do tempo.

O raquitismo devido à deficiência de vitamina D é geralmente tratado com 400 UI/dia de vitamina D (como vitamina D2 ou D3); se houver osteomalácia, 5.000 UI/dia de vitamina D são administrados por 6 a 12 semanas e, em seguida, a dose é reduzida para 400 UI/dia. Recomenda-se uma dose adicional de 2 g de cálcio/dia nos estágios iniciais do tratamento. Em pacientes com raquitismo ou osteomalácia devido à exposição solar insuficiente, a exposição solar ou o uso de lâmpadas ultravioleta podem ser suficientes.

No raquitismo dependente de vitamina D tipo I, 0,25-1,0 mcg de calcitriol por dia é eficaz. Em pacientes com raquitismo dependente de vitamina D tipo II, a vitamina D não é eficaz para o tratamento [um termo mais compreensível é resistência hereditária à 1,25(OH)2D].

A hipocalcemia é tratada de acordo com a gravidade do dano ósseo. Em casos graves, são necessários até 6 mcg/kg de peso corporal ou 30-60 mcg/dia de calcitriol com a adição de até 3 g de cálcio elementar por dia. Ao tratar com vitamina D, os níveis plasmáticos de cálcio devem ser monitorados; a hipercalcemia, que às vezes se desenvolve, geralmente responde rapidamente a alterações na dose de vitamina D.