Hipopituitarismo

Anteriormente, uma das principais causas de hipopituitarismo era considerada a necrose isquêmica da hipófise (necrose hipofisária que se desenvolve como resultado de hemorragia pós-parto maciça e colapso vascular - síndrome de Sheehan; necrose hipofisária que ocorre como resultado de sepse pós-parto - síndrome de Simmonds; recentemente, o termo "síndrome de Simmonds-Sheehan" tem sido frequentemente utilizado). Nas últimas décadas, devido à melhoria dos cuidados obstétricos, essa causa de hipopituitarismo tem se tornado significativamente mais frequente. A necrose isquêmica da hipófise também pode se desenvolver em contextos de doenças como diabetes mellitus, arterite temporal, anemia falciforme, eclâmpsia e deficiências vitamínicas graves. No entanto, nessas pacientes, via de regra, os fenômenos de hipopituitarismo são atenuados e raramente se desenvolvem.

Também é necessário lembrar uma possível causa de hipopituitarismo, como a hemocromatose, na qual a função da adeno-hipófise diminui em quase metade dos casos e é resultado da deposição de ferro na hipófise. Muito raramente, o hipopituitarismo pode ser causado por distúrbios imunológicos, como na anemia perniciosa. Uma das causas comuns de hipopituitarismo são os processos volumétricos que afetam a hipófise. Estes são tumores primários localizados na sela túrcica (adenoma cromófobo, craniofaringioma); tumores parasselares (meningiomas, gliomas do nervo óptico); aneurismas dos ramos intracranianos da artéria carótida interna. Portanto, um médico que se depara com um quadro clínico de hipopituitarismo deve primeiro excluir um processo volumétrico e determinar sua natureza. O aparecimento de sinais de hipopituitarismo também é possível com hemorragia na hipófise no contexto de um processo tumoral. Uma das causas mais comuns de pan-hipopituitarismo é a radioterapia prévia da nasofaringe e da sela túrcica, bem como a intervenção neurocirúrgica.

Causas clássicas de hipopituitarismo, como tuberculose e sífilis, são extremamente raras atualmente. O hipopituitarismo pode ocorrer na insuficiência renal crônica. No entanto, são raros, não se expressam claramente e geralmente se manifestam apenas por uma diminuição da função das gonadotrofinas. Muitas vezes, não é possível identificar uma causa específica para o hipopituitarismo, sendo então utilizado o termo "hipopituitarismo idiopático". Nesses casos, variantes autossômicas ou recessivas ligadas ao cromossomo X do hipopituitarismo primário são ocasionalmente encontradas, mas casos esporádicos também são possíveis.

A síndrome da sela túrcica "vazia" também é atribuída às causas do hipopituitarismo primário. No entanto, acreditamos que tal interpretação seja muito inequívoca. Na síndrome da sela túrcica "vazia", via de regra, as alterações hormonais não dependem tanto da hipófise, mas são o resultado de uma deficiência das influências estimulantes do hipotálamo. Do nosso ponto de vista, o hipopituitarismo nessa síndrome pode ser de natureza primária e secundária.

As causas do hipopituitarismo secundário devem ser divididas em dois grupos, sendo o primeiro menos comum.

1. Destruição do pedúnculo hipofisário devido a trauma (fratura da base do crânio), quando é comprimido por tumor parasselar ou aneurisma, ou quando é danificado em decorrência de intervenção neurocirúrgica.
2. Danos ao hipotálamo e outras partes do sistema nervoso central.

Causas tumorais de hipopituitarismo secundário (primário, metastático, linfomas, leucemia) são bastante raras, mas devem ser descartadas primeiro. Também é necessário ter em mente doenças raras como sarcoidose, lesões infiltrativas do hipotálamo na doença de depósito lipídico, lesões traumáticas - traumatismos cranianos graves; geralmente em pacientes com coma prolongado; lesões tóxicas (vincristina). Muito mais frequentemente, o médico encontra hipopituitarismo causado pelo uso prévio de medicamentos hormonais, principalmente tratamento prolongado com glicocorticoides e esteroides sexuais, e uso prolongado de contraceptivos orais.

Observam-se formas idiopáticas de hipopituitarismo secundário, frequentemente congênitas ou familiares, frequentemente afetando a secreção de um ou dois hormônios, frequentemente de forma transitória. Muito provavelmente, nesses casos, que são bastante comuns, há um defeito bioquímico constitucional da região hipotálamo-hipofisária, descompensando-se sob a influência de várias influências ambientais. Frequentemente, o quadro clínico de hipopituitarismo hipotalâmico pode ser consequência de estresse agudo e crônico e ser reversível. Uma das variantes do estresse crônico pode ser uma ou outra condição neurótica, frequentemente cursando com perda de peso corporal e reações anoréxicas. Com uma mudança significativa no peso corporal, via de regra, surgem sinais de hipopituitarismo. Isso também é observado no estágio caquético da anorexia nervosa. No entanto, sinais de disfunção hipotalâmica presentes antes do início da doença ou que ocorreram antes de perda de peso significativa, bem como a ausência de restauração do ciclo menstrual em algumas pacientes após a normalização do peso corporal, indicam que, na anorexia nervosa, algumas manifestações de hipopituitarismo não estão associadas à perda de peso, mas têm uma gênese diferente. Talvez essas pacientes tenham uma predisposição constitucional à disfunção hipotalâmica.

Manifestações de hipopituitarismo hipotalâmico na obesidade também não estão associadas exclusivamente ao excesso de peso corporal. Em particular, a amenorreia nem sempre se correlaciona com o ganho de peso e frequentemente precede a obesidade.

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Patogênese do hipopituitarismo

É feita uma distinção entre hipopituitarismo primário, que é uma consequência da ausência ou enfraquecimento da secreção de células hormonais da glândula pituitária, e hipopituitarismo secundário, causado por uma deficiência dos efeitos estimulantes do hipotálamo na secreção de hormônios hipofisários.

A interrupção dos efeitos estimulantes na glândula pituitária ocorre como resultado da interrupção das conexões vasculares ou neurais com o cérebro no nível do pedúnculo hipofisário, hipotálamo ou áreas extra-hipotalâmicas do sistema nervoso central.

Consequentemente, no hipopituitarismo secundário, a insuficiência de secreção de hormônios da hipófise anterior é resultado da ausência ou diminuição correspondente de fatores de liberação, e a diminuição da secreção de hormônios da hipófise posterior é resultado da ausência de síntese e transporte axonal do hormônio do local de sua formação no hipotálamo anterior.

Sintomas de hipopituitarismo

Os sintomas do hipopituitarismo são extremamente diversos e variam desde formas latentes, que praticamente não apresentam manifestações clínicas claras, até pan-hipopituitarismo pronunciado. Dentro do quadro de hipopituitarismo, existem formas com deficiência isolada de um ou outro hormônio, o que se reflete consequentemente nos sintomas clínicos.

Os sintomas do pan-hipopituitarismo são determinados pela deficiência de gonadotrofina com hipogonadismo; insuficiência tireoidiana causada pela diminuição da secreção de TSH; deficiência de ACTH, manifestada pela diminuição da função do córtex adrenal; diminuição da função do STH, que se manifesta como tolerância prejudicada a carboidratos devido à hipoinsulinemia e retardo de crescimento em crianças; hipoprolactinemia, que se manifesta como ausência de lactação pós-parto.

Todas as manifestações listadas de pan-hipopituitarismo estão presentes simultaneamente. A primeira a ser observada é uma diminuição na função do STH, seguida pelo hipogonadismo. A deficiência de ACTH e TSH se desenvolve em estágios mais avançados da doença. Anteriormente, acreditava-se que o principal sinal de pan-hipopituitarismo era a caquexia. Agora foi estabelecido que a caquexia não só não é o sintoma principal, como também não é necessariamente o sintoma.

Deve-se lembrar que o pan-hipopituitarismo pode ocorrer em um contexto de peso corporal normal e até mesmo ligeiramente aumentado (na presença de caquexia grave, é necessário excluir doenças somáticas, doenças das glândulas endócrinas primárias e, em pacientes jovens, anorexia nervosa). O quadro clínico é caracterizado pela aparência senil dos pacientes, o caráter mongoloide da face chama a atenção, a pele perde o turgor, os cabelos tornam-se grisalhos precocemente e caem rapidamente; os pelos pubianos e nas axilas diminuem significativamente ou desaparecem completamente. Observa-se fragilidade das unhas e frequentemente se desenvolve acrocianose. Revela-se tendência à bradicardia, diminuição da pressão arterial e casos de hipotensão ortostática não são incomuns.

Ao examinar os órgãos internos, revela-se esplancomicose, de modo que o fígado e o baço geralmente não são palpados. As gônadas e a genitália externa atrofiam em pacientes de ambos os sexos. Nos homens, a próstata atrofia e, nas mulheres, as glândulas mamárias. Amenorreia, impotência em homens e diminuição do desejo sexual em pacientes de ambos os sexos são características.

Anemia moderada frequentemente se desenvolve, geralmente normocítica, mas às vezes hipocrômica ou macrocítica. Leucopenia relativa é frequentemente observada. Retardo mental, apatia e diminuição da motivação são características de alterações na esfera mental. Foi detectada uma tendência a reações hipoglicêmicas. No contexto do pan-hipopituitarismo, o quadro clínico de diabetes insípido é frequentemente detectado.

A deficiência isolada de ACTH manifesta-se com sintomas característicos de diminuição da função do córtex adrenal. Expressam-se fraqueza generalizada, hipotensão postural, desidratação, náuseas e tendência a estados hipoglicêmicos. Em pacientes com deficiência isolada de ACTH, a hipoglicemia pode ser o único sinal da doença. Ao contrário da hipofunção adrenal primária, a hiperpigmentação é extremamente rara. Além disso, a despigmentação e a diminuição do bronzeamento pela radiação solar são características. A secreção de ACTH geralmente não desaparece completamente, e os sintomas correspondentes da doença no início da doença podem aparecer apenas durante períodos de exposição a vários tipos de estresse. A libido diminui e os pelos das axilas e do púbis caem.

Deficiência isolada do hormônio estimulante da tireoide (com deficiência de TSH - hipotireoidismo secundário, com deficiência inicial do fator liberador de tireotropina - hipotireoidismo terciário). Manifestações clínicas: quadro de hipotireoidismo na forma de tolerância prejudicada ao frio, constipação, pele seca e pálida, lentidão dos processos mentais, bradicardia, rouquidão. O mixedema verdadeiro é extremamente raro; tanto o aumento quanto a diminuição do sangramento menstrual são possíveis. Pseudo-hipoparatireoidismo é ocasionalmente observado.

A deficiência isolada de gonadotrofina em mulheres se manifesta por amenorreia, atrofia das glândulas mamárias, pele seca, diminuição da secreção vaginal, diminuição da libido; em homens - pelo encolhimento dos testículos, diminuição da libido e da potência, crescimento lento dos pelos nas áreas correspondentes do corpo, diminuição da força muscular, aparência eunucoide.

A deficiência isolada de hormônio do crescimento em adultos não é acompanhada por sintomas clínicos significativos. Observa-se apenas diminuição da tolerância a carboidratos. A deficiência de hormônio do crescimento em crianças é acompanhada por retardo de crescimento. Manifestações clínicas de hipoglicemia em jejum são comuns em qualquer idade, tornando-se uma síndrome permanente com deficiência simultânea de ACTH.

A deficiência isolada de prolactina é caracterizada por uma única manifestação clínica: a ausência de lactação pós-parto.

A deficiência isolada de vasopressina (ADH) é caracterizada pelo quadro clínico de diabetes insípido.

O diagnóstico diferencial é realizado principalmente com deficiência hormonal causada por hipofunção primária das glândulas endócrinas periféricas. Nesse caso, os níveis iniciais determinados de secreção de um hormônio trópico específico, realizando testes com estimulação e supressão de sua secreção são muito importantes. Em uma idade jovem, o diagnóstico diferencial com anorexia nervosa é muito importante. A anorexia nervosa é caracterizada pela presença de experiências dismorfofóbicas, medidas que visam reduzir o peso corporal. Com anorexia nervosa, como regra, os pacientes são ativos por um período considerável (antes do estágio de caquexia grave), não apresentam queixas astênicas, são muito móveis, enérgicos e eficientes. Eles retêm pelos nas axilas e no púbis. Palpitações cardíacas, aumento da sudorese são característicos, e paroxismos vegetativos de várias naturezas são observados, incluindo simpatoadrenais. Dificuldades significativas no diagnóstico diferencial existem no estágio de caquexia. No entanto, uma análise completa do curso da doença, identificando seus estágios, auxilia no diagnóstico. Na maioria dos casos, com caquexia grave e exclusão de sofrimento somático primário e hipofunção das glândulas endócrinas periféricas, é necessária uma consulta com um psiquiatra.

Tratamento do hipopituitarismo

As táticas da abordagem terapêutica devem ser determinadas, em primeiro lugar, pela natureza do processo patológico que causou o hipopituitarismo primário ou secundário. A terapia de reposição hormonal é prescrita após consulta obrigatória com endocrinologistas e é planejada dependendo da deficiência clinicamente detectada de um hormônio trópico hipofisário específico. Assim, em caso de deficiência de ACTH, são utilizados glicocorticoides - cortisona e hidrocortisona. Prednisolona ou prednisona podem ser usadas. Às vezes, a terapia de reposição hormonal torna-se necessária apenas em períodos de estresse. A questão da conveniência de prescrever terapia com glicocorticoides é decidida com base no grau de diminuição do nível inicial de cortisol ou em caso de violação de sua resposta à estimulação.

Tratamento para diabetes insípido. Pacientes com deficiência de TSH devem ser tratados da mesma forma que pacientes com hipotireoidismo primário. Triiodotironina e tiroxina são geralmente utilizadas. A administração de TRH pode ter um bom efeito terapêutico. A terapia com estrogênio é usada para hipogonadismo.

A deficiência do hormônio do crescimento é tratada apenas em casos de retardo grave do crescimento em crianças durante a puberdade, geralmente usando somatotropina.

A radioterapia é utilizada somente quando a gênese tumoral da doença é comprovada; ela substitui ou complementa o tratamento cirúrgico.

O tratamento das formas latentes e benignas de hipopituitarismo não deve começar com terapia de reposição hormonal. Na fase inicial da terapia, é aconselhável prescrever agentes que, agindo por meio de neurotransmissores, afetem o nível de fatores de liberação e fatores inibitórios do hipotálamo, reduzindo a disponibilidade do corpo para o estresse. Isso se refere a agentes como nootropil, obzidan e clonidina. Há relatos sobre o efeito normalizador do fenobarbital e dos neurolépticos no sistema hipotálamo-hipofisário. Não se deve esquecer que os transtornos neuróticos, principalmente de natureza ansioso-depressiva, podem ser acompanhados por reações anoréxicas, náuseas e vômitos; isso às vezes leva a uma perda significativa do peso corporal. Como regra, sinais de insuficiência hipotalâmica podem ser encontrados na anamnese desses pacientes. A perda significativa de peso e o desenvolvimento de uma síndrome psicopatológica podem levar ao desenvolvimento de hipopituitarismo completo ou parcial, contra o qual se desenvolve a doença neurótica subjacente. Nesses casos, o tratamento não deve ser iniciado com terapia hormonal, pois a normalização dos transtornos psicopatológicos e o aumento do peso corporal decorrentes da terapia psicotrópica podem levar a uma redução significativa dos sintomas de hipopituitarismo. A terapia psicotrópica deve ser selecionada individualmente; o critério para a escolha do medicamento deve ser a natureza da síndrome psicopatológica.