Infiltrado apendicular: agudo, denso, friável

O diagnóstico diferencial de infiltrado apendicular e formação tubo-ovariana purulenta de localização direita apresenta dificuldades significativas devido à maior duração do processo.

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Causas infiltrado apendicular

O tratamento cirúrgico prematuro da apendicite aguda leva à formação de um conglomerado de órgãos na região ilíaca direita como resultado do processo purulento-infiltrativo (peritonite limitada), incluindo o ceco, outras partes do intestino grosso, alças do intestino delgado, omento e peritônio parietal.

Assim, segundo R. Varela et al., abscesso apendicular foi encontrado em 15% das pacientes operadas por doenças ginecológicas.

Nos últimos 10 anos, chegou a 2,1%; o envolvimento secundário do apêndice no processo purulento-infiltrativo na patologia ginecológica, de acordo com nossos dados, ocorre com muito mais frequência - 9,4%.

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Sintomas infiltrado apendicular

A ausência de uma conexão característica entre a doença e os fatores de risco provocadores e genitais para o desenvolvimento de processos inflamatórios dos órgãos genitais internos (DIU, intervenções intrauterinas, menstruação); a rapidez do início da doença, a natureza paroxística da dor, inicialmente localizada na região epigástrica ou umbilical, ainda permitem, com a coleta cuidadosa da anamnese, suspeitar inicialmente de patologia cirúrgica.

Um infiltrado apendicular pode se formar já 3 a 4 dias após o início de uma crise aguda, mas geralmente ocorre mais tarde, especialmente se forem utilizados antibacterianos e anti-inflamatórios. Nesse momento, a intensidade da dor diminui, mas a intoxicação endógena permanece. Caracterizam-se por aumentos persistentes da temperatura – frequentemente até 37,5-37,8, taquicardia moderada e leucocitose.

A palpação na região ilíaca direita revela um infiltrado de consistência predominantemente densa, com limites bastante nítidos. O infiltrado pode "resolver-se" em 4 a 6 semanas, mas, mais frequentemente, supura, com piora acentuada do quadro do paciente e aparecimento de todos os sinais característicos de supuração: febre alta, calafrios, aumento e dor aguda do infiltrado, consistência irregular e, às vezes, flutuação local.

Complicações e consequências

• perfuração do abscesso apendicular no ceco, intestino delgado com melhora temporária do quadro e subsequente formação de fístulas purulentas;
• microperfuração do abscesso com formação de formas limitadas de peritonite - abscesso subfrênico direito ou abscesso da bolsa de Douglas;
• perfuração do abscesso na cavidade abdominal “livre” com subsequente desenvolvimento de peritonite purulenta difusa (uma complicação mais grave);
• perfuração do abscesso na bexiga com subsequente desenvolvimento de infecção do trato urinário ascendente e urosepse;
• tromboflebite e trombose das veias pélvicas;
• sepse.

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Diagnósticos infiltrado apendicular

Ecografia: na região ilíaca direita, são determinados infiltrados, que são formações ecopositivas de formato irregular, sem cápsula clara, com ecogenicidade reduzida em relação aos tecidos circundantes; alças intestinais fixas são identificadas nos infiltrados; em caso de formação de abscesso, uma ou mais formações císticas com cápsula clara e conteúdo líquido heterogêneo são determinadas na estrutura dos infiltrados, indicando o acúmulo de exsudato purulento.

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Tratamento infiltrado apendicular

No caso de infiltrado apendicular estabelecido, o tratamento cirúrgico é aconselhável na fase de remissão do processo inflamatório. O escopo da operação inclui a separação de aderências extensas, apendicectomia, higienização e drenagem por aspiração e lavagem da cavidade abdominal, seguida de terapia intensiva.

As indicações para tratamento cirúrgico de emergência são:

• perfuração de um abscesso na cavidade abdominal;
• perfuração de um abscesso na bexiga;
• choque séptico.

Uma operação de emergência em condições de ativação do processo purulento apresenta dificuldades técnicas significativas e está sujeita ao desenvolvimento de choque séptico. O escopo da operação é o mesmo. Em casos de pacientes particularmente graves, a intervenção paliativa é indicada – drenagem do abscesso ou remoção do estoma do ceco com a realização de uma operação reconstrutiva durante o período de remissão.

Como mencionado anteriormente, um infiltrado ou abscesso apendicular costuma ser uma descoberta desagradável para um ginecologista durante uma cirurgia.

Uma anamnese completa permite suspeitar da presença de uma doença cirúrgica antes da operação; no entanto, em casos avançados, mesmo com laparotomia, é difícil determinar a causa subjacente (formação tubo-ovariana direita com apendicite secundária ou vice-versa). Isso não é de fundamental importância para a tática, visto que o volume cirúrgico adequado em ambos os casos é a apendicectomia e o volume ginecológico correspondente da intervenção cirúrgica com subsequente drenagem da cavidade abdominal.

Técnica de intervenção cirúrgica

1. Restauração das relações anatômicas (separação de aderências entre alças intestinais, omento, mobilização da cúpula do ceco) - todas as manipulações são realizadas apenas por meios cortantes - usando tesouras de dissecção.
2. Mobilização do apêndice em tecidos infiltrados. É muito difícil e deve ser realizada apenas por método agudo. Erros: remoção grosseira da cúpula do ceco, separação de aderências com cotonete.
3. Corte do mesentério do apêndice e ligadura com sutura. Antes de cortar o mesentério, recomenda-se a aplicação de pinças. Não ligue uma grande parte do mesentério; é melhor aplicar 2 a 3 ligaduras. Material de sutura: categute ou vicryl nº 00.
4. Seleção cuidadosa da base do processo.
5. Seccionamento do apêndice: a base do apêndice é "esmagada" com uma pinça, ligada, o apêndice é seccionado e seu coto é lubrificado com iodo. A peritonização do coto é realizada com sutura em bolsa de vicryl (nº 00), que deve ser complementada com sutura em Z de vicryl.
6. Saneamento da cavidade abdominal, drenagem aspirativa e irrigadora.

Frequentemente, em condições de inflamação purulenta-infiltrativa, ocorre destruição significativa ou até mesmo autoamputação do apêndice. Nesse caso, todos os tecidos necróticos inviáveis são removidos, suturas de vicryl são aplicadas na cúpula do ceco, dependendo do grau de destruição, e a cavidade abdominal é higienizada e a drenagem é conduzida para a área operada.

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Prevenção

A prevenção do infiltrado apendicular é o reconhecimento oportuno da apendicite aguda e seu tratamento imediato nos primeiros dois dias.

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