Intoxicação por glicosídeos cardíacos

Compostos esteróides cardioativos de várias plantas - glicosídeos cardíacos - são a base de drogas, cuja overdose leva a um efeito tóxico, ou seja, causa envenenamento com glicosídeos cardíacos.

Epidemiologia

De acordo com algumas estimativas, a frequência de toxicidade digitálica varia de 5 a 23%. Além disso, a intoxicação crônica é muito mais comum do que a intoxicação aguda.

Estatísticas domésticas de envenenamento com glicosídeos cardíacos não estão disponíveis. E de acordo com os centros de controle de intoxicações dos EUA, em 2008 houve 2.632 casos de intoxicação por digoxina com 17 mortes, o que representou 0,08% de todas as mortes por overdose de drogas.

De acordo com a Rede Nacional de Centros de Controle de Intoxicações do Brasil, durante 1985-2014. Foram registradas no país 525 intoxicações com medicamentos cardiotônicos e anti-hipertensivos, o que representa 5,3% de todos os casos de efeitos tóxicos de medicamentos.

Reduzindo o número de casos de efeitos tóxicos de glicosídeos cardíacos - de 280 em 1993-1994. Para 139 em 2011-12 - dizem especialistas do Instituto Australiano de Saúde (AIH).

Causas envenenamento com glicosídeos cardíacos

Os médicos atribuem as causas do envenenamento por glicosídeos cardíacos ao excesso de doses terapêuticas de medicamentos cardiotônicos que os contêm, usados no tratamento de doenças do sistema cardiovascular, em particular, insuficiência cardíaca crônica e fibrilação atrial. Os medicamentos relacionados aos glicosídeos cardíacos (código ATC - C01A) aumentam a inotropia (força das contrações) dos miócitos, o que leva a uma melhora no fluxo sanguíneo em todos os tecidos do corpo.

Quais são essas drogas? Em primeiro lugar, é  Digoxin  (outros nomes comerciais são Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanicor), que contém glicosídeos cardíacos das folhas da planta venenosa digitalis woolly (Digitalis lanataa Ehrh) - digoxina e digitoxina. Além disso, D. Lanata contém chitoxina, digitalina e gitaloxina. Digitalis tem um índice terapêutico baixo ou uma faixa terapêutica estreita (a razão entre a quantidade de um medicamento que causa efeito terapêutico e sua quantidade que tem efeito tóxico), portanto, a segurança do uso de seus medicamentos requer supervisão médica; A digoxina é geralmente usada em doses diárias de 0,125 a 0,25 mg.

Os glicosídeos desta planta são a principal substância ativa da solução injetável de Dilanizida; gotas Lantozida; comprimidos, gotas e solução  Celanida . E os comprimidos de Kordigit contêm glicosídeos de digitalis purpurea (Digitalis purpurea L.). Além disso, os glicosídeos de ambas as espécies desta planta - com uso prolongado de drogas - acumulam-se no organismo e são excretados lentamente.

Um remédio para uso parenteral em casos urgentes - Strofanthin K - inclui quase uma dúzia de glicosídeos cardioativos da liana strophanthuss (Strophanthuss), incluindo: estrofantina G, cimarina, glucocimarol, K-estrofantosídeo.

As substâncias ativas dos comprimidos de  Adonis-bromo  são glicosídeos cardíacos de Adonis ou Adonis spring (Adonis vernalis): adonitoxina, cimarina, K-estrofantina-β, acetiladonitoxina, adonitoxol, vernadigina.

Gotas de Cardiovalen contêm extratos de icterícia comum (Erysimum diffusum) da família crucífera e adonis de primavera, ou seja, uma mistura de glicosídeos eryzimin, erisimosídeo, adonitoxina, cimarina, etc.

A composição de Corezid - uma preparação para administração intravenosa - inclui glicosídeos de icterus levkoin (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) atua no miocárdio devido à convallatoxina, convallatoxol, convalloside e glucoconvalloside contidos nele - glicosídeos cardíacos obtidos do lírio do vale de maio (Convallaria majalis).

O mecanismo de ação das doses terapêuticas dessas drogas é: inibição da enzima transportadora de membrana - adenosina trifosfatase sódio-potássio (Na+/K+-ATP-ase) ou bomba sódio-potássio ATP-ase; na supressão do movimento ativo de íons cálcio (Ca2+) e potássio (K+) através das membranas das células cardíacas; em um aumento local na concentração de Na+. Ao mesmo tempo, o nível de Ca2+ dentro dos cardiomiócitos aumenta e a contração dos músculos cardíacos aumenta.

Exceder a dosagem interrompe a farmacodinâmica dos glicosídeos cardíacos, e eles passam a atuar como cardiotoxinas, alterando a regulação do potencial de membrana e causando  distúrbios no ritmo e na condução do coração .[1]

Fatores de risco

O risco de intoxicação com drogas de glicosídeos cardíacos é aumentado:

• na velhice;
• com repouso prolongado no leito;
• com hipersensibilidade individual a esteróides vegetais cardioativos;
• se houver massa muscular insuficiente do corpo;
• na presença de doença coronariana e cor pulmonale;
• com insuficiência renal;
• em casos de desequilíbrio ácido-base no organismo;
• se diuréticos, o medicamento antiarrítmico Amiodarona, bloqueadores dos canais de cálcio, antibióticos macrolídeos, sulfonamidas, antifúngicos (Clotrimazol, Miconazol) são tomados;
• com falta de hormônios da tireoide (hipotireoidismo);
• com baixos níveis séricos de potássio (hipocalemia);
• em caso de aumento do teor de cálcio no sangue (o que acontece com hiperparatireoidismo e neoplasias malignas).

Se os efeitos tóxicos crônicos dos glicosídeos cardíacos são mais comuns em pacientes idosos como resultado da redução da depuração, insuficiência renal ou uso concomitante de outros medicamentos, então a intoxicação aguda pode ter uma etiologia iatrogênica (devido a erros de tratamento) ou ser resultado de ou deliberada (suicida) excedendo uma dose única.

Patogênese

O mecanismo de toxicidade - a patogênese da intoxicação com glicosídeos cardíacos - se deve a uma série de efeitos eletrofisiológicos, uma vez que compostos esteróides cardioativos afetam a bomba ATPase sódio-potássio nas células musculares cardíacas, alterando sua função.

Assim, devido ao bloqueio de Na + / K + -ATP-ase por doses aumentadas de glicosídeos, o nível de potássio extracelular (K +) aumenta. Nesse caso, ocorre acúmulo intracelular de íons sódio (Na +) e cálcio (Ca2 +), como resultado do aumento da automaticidade dos impulsos dos miócitos atriais e ventriculares, causando despolarização espontânea das membranas das células do músculo cardíaco e  extrassístole ventricular .

Os glicosídeos cardíacos atuam no nervo vago, aumentando seu tônus, o que leva a uma diminuição do período refratário efetivo atrial e ventricular e a uma desaceleração do ritmo  sinusal - bradicardia sinusal .

A excitação ventricular progride para  fibrilação ventricular  , e uma redução na taxa de condução de impulsos dos átrios para os ventrículos pode progredir para o bloqueio do nó atrioventricular (AV) com risco de vida.[2]

Sintomas envenenamento com glicosídeos cardíacos

Como os glicosídeos cardíacos podem ter efeito tóxico nos sistemas cardiovascular, nervoso central e digestivo, os sintomas de intoxicação por eles são divididos em cardíacos, neurológicos e gastrointestinais.

Os primeiros sinais de intoxicação aguda quando as preparações digitálicas são ingeridas - glicosídeos cardíacos digoxina ou digitoxina - são gastrointestinais (ocorrem após 2-4 horas), incluindo: perda completa de apetite, náuseas, vômitos, cólicas estomacais e distúrbios intestinais.

Após 8-10 horas, os sintomas cardiovasculares aparecem: distúrbio do ritmo cardíaco com contração prematura do coração; arritmias atriais; atrasos na condução cardíaca (bradiarritmia); frequência cardíaca forte, mas lenta (bradicardia); taquicardia ventricular até fibrilação, queda da pressão arterial, fraqueza generalizada.

Em casos graves, estupor, convulsões, confusão, delírio alucinógeno, choque são possíveis.

Com intoxicação crônica por digitálicos, observam-se tonturas, aumento da diurese, letargia, fadiga, fraqueza muscular, tremor, deficiência visual (escotoma, alteração na percepção de cores). Pode ocorrer hiper ou hipocalemia.

Complicações e consequências

Os efeitos tóxicos dos glicosídeos cardíacos podem levar a arritmia fatal, flutter atrial e deterioração da hemodinâmica intracardíaca.

As principais consequências e complicações da diminuição da condutividade elétrica atrioventricular se manifestam pelo  bloqueio atrioventricular completo , no qual uma pessoa perde a consciência e - na ausência de atendimento médico urgente - morre de parada cardíaca.

Diagnósticos envenenamento com glicosídeos cardíacos

O diagnóstico é baseado na história de overdose recente de drogas cardiotônicas contendo glicosídeos cardíacos, na apresentação clínica e na análise dos níveis plasmáticos de potássio. O diagnóstico instrumental inclui  eletrocardiografia .

Como os primeiros sinais são gastrointestinais, o diagnóstico diferencial é realizado de forma semelhante ao  diagnóstico de intoxicação aguda . Além disso, os médicos levam em consideração a possibilidade de bradicardia ou distúrbios de condução na doença cardíaca subjacente, bem como ao usar outros medicamentos, como betabloqueadores.

Para diferenciar os glicosídeos digitálicos cardíacos de outros glicosídeos cardioativos, pode ser realizado um estudo laboratorial do conteúdo de  digoxina no soro sanguíneo . A intoxicação aguda torna-se clinicamente evidente quando a concentração sérica de digoxina excede 2 ng/mL.

Embora os níveis de digoxina possam ajudar a confirmar o diagnóstico, os níveis séricos de digoxina não se correlacionam bem com os efeitos tóxicos e devem ser interpretados em conjunto com sintomas clínicos e achados de ECG.

Tratamento envenenamento com glicosídeos cardíacos

O atendimento de emergência em caso de intoxicação aguda por glicosídeos cardíacos - com a ingestão de enterosorbentes (carvão ativado) e laxante salino e lavagem gástrica - é realizado em plena conformidade com as normas  de atendimento de emergência .

No entanto, a lavagem gástrica requer pré-medicação com atropina, pois esse procedimento aumenta ainda mais o tônus vagal e pode precipitar o bloqueio cardíaco.

Em uma instituição médica,  a terapia intensiva sintomática é realizada para envenenamento  com monitoramento cardíaco constante, em particular, eles colocam conta-gotas com soluções de cloreto de potássio, glicose e insulina; com bradicardia e bloqueio atrioventricular, m-anticolinérgicos (atropina, metoprolol) são administrados por via intravenosa; para manter a atividade da bomba de sódio-potássio ATP-ase, é introduzida uma solução de magnésia.

Também são utilizados medicamentos como lidocaína e fenitoína, antiarrítmicos classe 1B.

O bloqueio cardíaco completo requer estimulação e  ressuscitação cardiopulmonar .

Existe um antídoto para envenenamento com glicosídeos cardíacos, mais precisamente digostina - anticorpo específico para digoxina - fragmentos de anticorpo específico para digoxina (Fab), Digibind (Digibind) ou DigiFab, produzidos por empresas farmacêuticas estrangeiras a partir de fragmentos de imunoglobulina de ovelha imunizados com um derivado de digoxina (DDMA). Este antídoto é administrado para intoxicação aguda por digoxina quando seu nível sérico está acima de 10 ng/ml.

Na toxicologia doméstica, a intoxicação é realizada com propriedades quelantes de ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) ou monohidrato de dimercaptopropanossulfonato de sódio (nomes comerciais Dimercaprol, Unitiol). Entre os efeitos colaterais dos derivados do mercaptano estão náuseas, vômitos, aumento da pressão arterial, taquicardia.[3]

Prevenção

Se for necessário tomar glicosídeos cardíacos, a prevenção de envenenamento por eles consiste em observar o regime de administração e a dosagem prescrita (às vezes até 60% da dose letal). E também levando em consideração todas as contra-indicações e funcionalidade dos rins dos pacientes.

Previsão

Nos casos de intoxicação por glicosídeos cardíacos, em particular, intoxicação aguda por preparações digitálicas, o prognóstico se correlaciona com a mortalidade. A um nível de potássio superior a 5 mg-eq/l, sem a introdução de um antídoto, a letalidade pode atingir até 50% dos casos.