Traumatismos e lesões dos rins

Devido à sua posição anatômica, os rins são protegidos até certo ponto contra influências externas. No entanto, são frequentemente danificados por lesões abdominais, lombares e peritoneais, e até 70-80% dessas lesões são combinadas com lesões em outros órgãos e sistemas. Em urologia, lesões isoladas e danos renais são encontrados principalmente.

Vítimas com lesões combinadas são mais frequentemente encaminhadas para departamentos de cirurgia geral.

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Epidemiologia da lesão renal

Ferimentos por arma de fogo (ferimentos) nos rins também são predominantemente encontrados em tempos de guerra. De acordo com a experiência da Grande Guerra Patriótica, eles representaram 12,1% de todos os ferimentos nos órgãos geniturinários. Em conflitos militares subsequentes, observou-se um aumento de 2 a 3 vezes no número de ferimentos renais, o que aparentemente se deve a uma mudança na natureza das armas de fogo. A principal característica dos ferimentos por arma de fogo modernos é a formação de uma cavidade ao longo do canal da ferida, excedendo significativamente o diâmetro do projétil ferido, com uma extensa zona de destruição e necrose, enquanto a frequência de ferimentos combinados excede 90%.

Entre os pacientes em hospitais urológicos em tempos de paz, a proporção de pacientes com lesões renais fechadas é de 0,2-0,3%.

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O que causa lesão renal?

Lesões renais fechadas

O mecanismo de lesão renal pode variar. A força e a direção do impacto, o local de sua aplicação, a localização anatômica do rim e sua relação topográfica com a 11ª e 12ª costelas, a coluna vertebral, as propriedades físicas do rim, o desenvolvimento dos músculos, a camada de gordura subcutânea e o tecido paranefrítico, o grau de enchimento intestinal, a magnitude da pressão intra-abdominal e retroperitoneal, etc. são importantes. A ruptura renal ocorre como resultado de trauma direto (contusão lombar, queda sobre um objeto duro, compressão do corpo) ou de impacto indireto (queda de altura, contusões por todo o corpo, salto). A interação desses fatores pode causar compressão do rim entre as costelas e os processos transversos das vértebras lombares, bem como impacto hidrodinâmico devido ao aumento da pressão de fluidos (sangue, urina) no rim.

Na presença de alterações patológicas no rim que precedem a lesão (hidro e pionefrose, anomalias no desenvolvimento dos rins), o dano ao órgão ocorre com pequenos golpes - a chamada ruptura espontânea do rim, mais frequentemente causada por trauma no abdômen ou na região lombar.

Um tipo especial de lesão renal fechada inclui danos acidentais durante exames instrumentais do trato urinário superior: perfuração da pelve renal, cálice com penetração do cateter ureteral, alça e outros instrumentos no parênquima renal, tecido perirrenal: rupturas da membrana mucosa do cálice na área dos fórnices devido à introdução de uma quantidade excessiva de fluido na pelve sob alta pressão durante a pielouretrografia retrógrada.

O desenvolvimento e a implementação de novas tecnologias na prática clínica urológica levaram ao surgimento de um tipo especial de lesão renal fechada, que inclui a EBRT por ondas de choque.

O mecanismo de lesão é causado pela exposição de curto prazo do rim a altas pressões positivas (acima de 1.000 atm) e baixas pressões negativas (-50 atm). Dependendo da condição inicial do rim (pielonefrite aguda, rim encolhido, função renal diminuída e outras características), danos aos órgãos podem ocorrer mesmo com baixas energias de ondas de choque. Ao usar altas energias, a gravidade do dano é diretamente proporcional ao número de impulsos de ondas de choque no rim. Ao usar parâmetros DLT ideais, a gravidade da lesão pode ser equiparada a uma contusão renal sem danos à cápsula e às estruturas celulares do rim. Ao mesmo tempo, sob certas condições (desfocalização dos eletrodos em um foco, rim encolhido, pielonefrite aguda, etc.), podem ocorrer hematomas intrarrenais, subcapsulares e paranéfricos, o que indica lesão traumática grave. Anatomia patológica

As alterações anatômicas no rim lesionado podem variar de pequenas hemorragias no parênquima à sua destruição completa. Quando a cápsula fibrosa se rompe, o sangue se espalha para o tecido perirrenal, impregnando-o e formando um hematoma. Nos casos em que rupturas e fissuras no parênquima renal atingem os cálices e a pelve, forma-se um urohematoma. Ele também se desenvolve quando o parênquima e a cápsula fibrosa são danificados sem que haja danos aos cálices ou à pelve renais.

A divisão dos danos renais nos grupos acima não esgota todas as variantes possíveis.

Na prática, lesões relativamente leves são as mais frequentemente observadas. O esmagamento completo do rim é raro; danos ao pedículo vascular do rim em uma lesão fechada são uma observação clínica extremamente rara. Lesão renal isolada, segundo N. G. Zaitsev (1966), ocorreu em 77,6% das vítimas. O restante apresentou uma combinação de lesão renal com lesões em outros órgãos: costelas, processos transversos das vértebras, órgãos abdominais e tórax.

Danos traumáticos ao rim também podem ocorrer sem danos evidentes à integridade do órgão. Nesses casos, o exame histológico revela sinais morfológicos de distúrbios circulatórios e alterações distróficas no parênquima. Distúrbios funcionais com tais danos ao rim podem se manifestar em uma extensão ainda maior do que com rupturas evidentes.

Lesões renais abertas

As causas e condições de lesões renais abertas variam. Lesões renais particularmente graves são observadas quando os pacientes são feridos por armas de fogo modernas. Isso se deve à estrutura complexa do canal da ferida, à vastidão da zona de dano tecidual próxima ao canal da ferida, aos danos combinados frequentes em várias áreas adjacentes e, frequentemente, a lesões múltiplas (até 90%). Essas lesões são frequentemente complicadas por choque traumático (cerca de 60%) e perda sanguínea maciça. O aumento da energia cinética de projéteis que causam ferimentos, especialmente de armas explosivas de minas, levou a um aumento na frequência de lesões renais indiretas quando órgãos próximos são lesados.

Ao estudar lesões renais em conflitos militares usando armas de fogo modernas, foi determinada a frequência de diferentes tipos de feridas: feridas penetrantes - 31,8%, esmagamento do rim - 27%, contusão - 23%, feridas do pedículo vascular - 9,5%, feridas tangenciais - 16,8%, feridas cegas - 0,8%.

Anatomia patológica. Em ferimentos de bala no rim com armas modernas, uma zona de hemorragias, pequenas rachaduras e necrose extensa é formada ao redor do canal da ferida, cuja largura excede significativamente o diâmetro do projétil. A cavidade do canal da ferida é preenchida com detritos da ferida, coágulos sanguíneos e corpos estranhos. A maioria dos ferimentos de bala nos rins pode ser corretamente classificada como grave. Muito frequentemente (27%) há esmagamento completo do órgão ou contusões graves dos rins (23%). Ferimentos de espingarda são especialmente graves. Quando o sistema calipélvico é danificado, sangue e urina fluem através do canal da ferida para os tecidos circundantes, para a cavidade abdominal e (menos frequentemente) para a cavidade torácica, e também para o exterior. O descolamento do rim do pedículo vascular nem sempre leva a sangramento fatal, uma vez que o revestimento interno da artéria é torcido para dentro do lúmen do vaso.

Ferimentos por arma branca frequentemente apresentam a forma de incisões lineares, que podem ser localizadas radialmente e transversalmente em relação aos vasos renais. Esta última circunstância tem certa importância para a escolha do volume e da natureza da intervenção cirúrgica. Quanto mais próximo o ferimento estiver do pedículo renal, maior o risco de danos aos grandes vasos e maior a zona de infarto com subsequente supuração e derretimento. Em caso de danos à pelve, cálices ou ureter, se a intervenção cirúrgica não for realizada, ocorre infiltração urinária com o desenvolvimento de flegmão do tecido retroperitoneal e, no caso de ferimentos que penetram na cavidade abdominal, peritonite. Com um curso favorável, especialmente após uma operação oportuna, nos próximos 4 a 5 dias, a delimitação das áreas de necrose já é claramente visível, ocorre proliferação de células mesenquimais e desenvolvimento de tecido conjuntivo jovem. A maturação deste último leva à formação de uma cicatriz fibrosa. Em alguns casos, forma-se uma fístula urinária que, na ausência de obstáculos à saída natural da urina, pode fechar-se sozinha com o tempo.

Sintomas de lesão renal

Lesões renais fechadas - sintomas

Os danos aos órgãos urinários são caracterizados por um estado grave das vítimas, sangramento abundante, dor intensa, liberação frequente de urina nos tecidos circundantes, distúrbios urinários e disfunção dos órgãos internos, o que muitas vezes contribui para o desenvolvimento de complicações precoces e tardias.

As manifestações clínicas da lesão renal são variadas e dependem do tipo e da gravidade da lesão. A lesão renal é caracterizada por uma tríade de sintomas clínicos: dor na região lombar, edema e hematúria.

Dor na região lombar é notada por 95% dos pacientes com lesões isoladas e por todas as vítimas com trauma combinado. A dor ocorre como resultado de danos aos tecidos e órgãos ao redor do rim, estiramento da cápsula fibrosa do rim, isquemia de seu parênquima, pressão sobre o peritônio parietal por um hematoma crescente e bloqueio do ureter por coágulos sanguíneos. A natureza da dor pode ser incômoda, aguda, em cólica, com irradiação para a região da virilha. Náuseas, vômitos, distensão abdominal, sintomas de irritação peritoneal e aumento da temperatura corporal frequentemente causam um erro de diagnóstico.

O edema na região lombar ou subcostal é causado pelo acúmulo de sangue (hematoma) ou sangue com urina (urohematoma) no tecido perirrenal ou retroperitoneal. Geralmente, é observado em não mais de 10% das vítimas. No entanto, alguns médicos observam a presença de edema na região lombar em 43,3% dos pacientes observados. Grandes hematomas ou urohematomas podem se espalhar do diafragma para a pelve ao longo do tecido retroperitoneal e, após 2 a 3 semanas, podem até ser detectados no escroto e na coxa.

O sinal mais significativo, característico e frequente de dano renal é a hematúria.

Hematúria grave foi registrada em 50-80% dos casos de lesões renais fechadas durante a Grande Guerra Patriótica; em conflitos militares modernos, a hematúria ocorreu em 74% dos casos. A microhematúria é detectada em quase todos os pacientes: pode estar ausente em lesões leves e, inversamente, em lesões extremamente graves, em particular quando o rim é arrancado dos vasos e do ureter. A duração da hematúria e sua intensidade podem variar. Geralmente, dura de 4 a 5 dias e, em alguns casos, até 2 a 3 semanas ou mais. A hematúria secundária, observada em 2 a 3% dos pacientes e que aparece 1 a 2 semanas ou mais após a lesão, é causada pela fusão purulenta de trombos e rejeição em infartos renais.

Além dos sintomas listados, quando um rim é danificado, também podem ser observados sinais atípicos importantes para o diagnóstico: disúria até retenção urinária completa devido ao tamponamento da bexiga por coágulos sanguíneos, dor na parte inferior do abdômen, sintomas de irritação peritoneal, disfunção gastrointestinal, sinais de sangramento interno, febre como resultado do desenvolvimento de pielonefrite pós-traumática e supuração de urohematoma.

A intensidade das manifestações clínicas das lesões renais fechadas permite que elas sejam divididas em 3 graus de gravidade, o que é importante para a elaboração do exame e plano de tratamento corretos.

A gravidade dos distúrbios morfofuncionais no parênquima renal após ferimentos fechados e ferimentos por arma de fogo é determinada pelas condições externas no momento do recebimento (natureza das ações militares, condições naturais), o tipo e a energia do projétil ferido, o momento e o escopo do atendimento médico. O grau de disfunção do rim danificado corresponde à gravidade das alterações morfológicas ao longo do período pós-traumático. As alterações morfofuncionais nos rins são concluídas após 4 a 6 meses do período pós-traumático. Em caso de lesões leves, as estruturas danificadas do rim são restauradas com a perda de 1 a 15% do parênquima funcional. A lesão renal moderada envolve a perda de até 30% do parênquima funcionalmente ativo. A lesão renal grave é acompanhada por alterações degenerativo-distróficas irreversíveis em até 65% do parênquima.

Considera-se lesão renal leve quando o estado geral da vítima está levemente comprometido, há dor moderada na região lombar, macro ou microhematúria leve de curto prazo, não há hematoma perirrenal e não há sinais de irritação peritoneal. Esse tipo de lesão é denominado contusão renal.

É mais difícil distinguir clinicamente danos renais moderados. Em vítimas com gravidade moderada, o estado geral muda de satisfatório para moderado com relativa rapidez.

Ao mesmo tempo, o pulso acelera, a pressão arterial diminui, a hematúria é pronunciada e continua a aumentar. O acúmulo de coágulos sanguíneos na bexiga pode interferir na micção, chegando até a causar retenção urinária aguda.

Em alguns pacientes, um hematoma é claramente visível sob a pele no local das abrasões. A dor no local da lesão é insignificante; na maioria das vítimas, irradia-se para a parte inferior do abdômen, região da virilha e genitais. A obstrução do ureter por coágulos sanguíneos pode causar cólica renal no lado da lesão. Em lesões no abdômen e nos rins, o hematoma perirrenal (urohematoma) causa tensão protetora dos músculos da parede abdominal anterior, sinais de irritação peritoneal, flatulência intestinal e sinais de...

Nos próximos 1 a 3 dias, um quadro claro da evolução da doença surge na direção de melhora, piora ou um curso relativamente estável. A melhora é caracterizada por uma mudança no estado geral de moderado para satisfatório. A recuperação do pulso e da pressão arterial é estável, a hematúria é reduzida progressivamente, o hematoma perirrenal não aumenta de tamanho, a distensão intestinal e os sinais de irritação peritoneal desaparecem. Com a piora do curso clínico, ocorrem sintomas característicos de lesão renal grave.

Em lesões graves, colapso e choque vêm à tona, dor intensa na região lombar, macrohematúria profusa e prolongada são observadas; urohematoma na região lombar e sintomas de sangramento interno tendem a aumentar, e combinações de danos renais com órgãos abdominais e torácicos e danos esqueléticos (fraturas de costelas, coluna e pélvica) são comuns.

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Lesões renais abertas - sintomas

Lesões renais abertas (feridas) são semelhantes às fechadas em muitos aspectos, tanto em suas manifestações clínicas quanto em seus princípios diagnósticos e terapêuticos. Os principais sintomas de lesões renais são dor na área da ferida, hematúria, urohematoma, localização e direção do canal da ferida e vazamento de urina pela ferida. Este último sintoma, embora o mais confiável, raramente é encontrado nos estágios iniciais após a lesão (em 2,2% dos casos). Se houver suspeita de lesão renal, a técnica do reagente de Nessler pode ser usada para determinar a presença de urina na secreção sanguinolenta da ferida. O urohematoma é observado com menos frequência em lesões renais, visto que, em lesões combinadas, sangue e urina entram nas cavidades abdominal e pleural.

A dor na região lombar pode ser de intensidade variável e depende da condição da pessoa lesionada e do grau de dano não apenas ao rim, mas também a outros órgãos. A dor causa tensão protetora nos músculos abdominais e, quanto mais precoce e pronunciada, mais motivos há para suspeitar de dano simultâneo aos órgãos abdominais.

A hematúria, assim como nas lesões fechadas, é o sintoma principal e mais comum de lesão renal. Segundo diversos autores, ela é observada em 78,6% a 94% dos casos. O sangue na urina aparece rapidamente após a lesão; já durante a primeira micção ou durante a cateterização vesical, a urina contém um grande número de coágulos sanguíneos, o que pode levar ao tamponamento da bexiga e à retenção urinária. O grau de hematúria não pode ser usado para avaliar o tipo e a extensão da destruição do rim lesionado. Por outro lado, as lesões mais graves na área do hilo renal podem não ser acompanhadas pelo aparecimento de sangue na urina devido à ruptura dos vasos do pedículo renal, e pequenas rupturas do parênquima renal às vezes levam à hematúria profusa.

A destruição extensa de órgãos e a perda significativa de sangue levam a condições graves (31%) e extremamente graves (38%) dos feridos, com o desenvolvimento de choque (81,4%).

A distribuição dos feridos pela gravidade dos ferimentos é diferente do que no caso de lesões renais fechadas: lesões renais graves e moderadas representam cerca de 90%.

Complicações de várias lesões renais

As manifestações clínicas dependem da gravidade da lesão e da natureza das complicações associadas, que são observadas em metade dos pacientes deste grupo.

Todas as complicações de danos renais são divididas em precoces e tardias, cujo intervalo de tempo entre elas é de 1 mês.

As complicações precoces incluem choque, sangramento interno, inclusive secundário, hematoma retroperitoneal, vazamentos urinários, abscesso perirrenal e outros processos infecciosos, peritonite (primária ou precoce), pneumonia, sepse, fístula urinária, hipertensão arterial, urinoma.

Perdas de urina ocorrem com lesões renais fechadas, quando o espaço retroperitoneal se comunica com o trato urinário. Em locais onde a integridade do trato urinário superior é comprometida, a urina, juntamente com sangue (urohematoma), penetra no tecido adiposo perirrenal ou periureteral e se acumula nesses locais, formando cavidades de vários tamanhos. Com danos ao sistema calipélvico e ao tecido renal, um urohematoma perirrenal pode se formar de forma relativamente rápida, atingindo tamanhos significativos. Danos vasculares menores levam à saturação abundante de sangue do tecido adiposo perirrenal e à formação de hematomas. O tecido adiposo retroperitoneal embebido em urina e sangue frequentemente torna-se purulento posteriormente, o que leva ao desenvolvimento de focos purulentos isolados (raro) ou, com necrose significativa e derretimento do tecido adiposo, a flegmão urinário, peritonite (secundária) e urossepse (mais frequente).

Entre as complicações tardias, destacam-se infecções, sangramentos secundários, formação de fístulas arteriovenosas, hidronefrose, hipertensão arterial, pielonefrite e paranefrite traumáticas, fístulas urinárias renais, cálculos do trato urinário, compressão ureteral, cistos renais traumáticos e pionefrose.

A insuficiência renal é uma complicação grave da lesão renal, podendo se desenvolver tanto precocemente quanto tardiamente após a lesão. Pode ser causada por lesão não apenas de ambos os rins, mas também de um (incluindo o único) rim, bloqueio ou compressão externa dos ureteres, pielonefrite bilateral aguda, bem como pielonefrite unilateral complicada por choque bacterêmico e processos inflamatórios purulentos profundos e extensos no tecido retroperitoneal.

A probabilidade de ocorrência de complicações urológicas com diferentes graus de gravidade de dano renal é a seguinte: leve - 0-15%, moderada - 38-43% e grave - 100%.

A incidência de hipertensão arterial após lesão renal é de 5 a 12%. Nos estágios iniciais, a hipertensão é causada por um hematoma perirrenal, que comprime o parênquima renal. A hipertensão arterial geralmente se desenvolve de 2 a 3 dias após a lesão e desaparece espontaneamente em 7 a 50 dias (em média, 29 dias). Se a hipertensão não desaparecer após vários meses, a causa mais provável é a presença de uma área persistentemente isquêmica do parênquima.

Em estágios mais avançados, a hipertensão pode ser causada por fístulas arteriovenosas. Hemorragia renal secundária geralmente é observada dentro de 21 dias após a lesão.

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Classificação da lesão renal

Os resultados do tratamento de lesões nos órgãos urinários são amplamente determinados pela eficácia do diagnóstico precoce e pela seleção correta dos métodos de tratamento. Ao prestar assistência a vítimas de lesões renais, é importante ter uma compreensão unificada da natureza do processo patológico, uma tática unificada na escolha do método de tratamento e nas formas de implementá-lo. De muitas maneiras, a implementação dessa unidade é facilitada pela classificação das lesões renais.

Os danos mecânicos aos rins são divididos em dois grupos por tipo: fechados (contusos ou subcutâneos) e abertos (penetrantes ou ferimentos). Entre estes últimos estão bala, estilhaços, facadas, cortes, etc. Dependendo da natureza do dano, eles podem ser isolados ou combinados, e dependendo do número de lesões - únicos ou múltiplos. O rim é um órgão par, portanto, em caso de lesão, é necessário destacar o lado da lesão: lado esquerdo, lado direito e bilateral. Também é necessário indicar a área da lesão renal - segmento superior ou inferior, corpo, pedículo vascular. A lesão, dependendo da gravidade, pode ser leve, moderada ou grave, com ou sem complicações.

Com base no tipo de lesão renal, as lesões fechadas são divididas em contusões sem ruptura da cápsula fibrosa; rupturas do parênquima renal que não atingem os cálices e a pelve renal; rupturas do parênquima renal que penetram os cálices e a pelve renal; esmagamento do rim; dano ao pedículo vascular ou descolamento do rim dos vasos e do ureter.

Entre os médicos, a classificação mais comum é a de N. A. Lopatkin (1986). Ele divide as lesões renais fechadas em 7 grupos, dependendo da natureza e das alterações traumáticas existentes no rim e no tecido paranéfrico circundante.

O primeiro grupo inclui um tipo especial de lesão que ocorre com bastante frequência: a contusão renal, na qual são observadas múltiplas hemorragias no parênquima renal na ausência de ruptura macroscópica e hematoma subcapsular.

O segundo grupo é caracterizado por danos ao tecido adiposo que envolve o rim e rupturas da cápsula fibrosa, que podem ser acompanhadas por pequenas rupturas do córtex renal. No tecido paranéfrico, um hematoma é encontrado na cavidade sob a forma de embebição sanguínea.

O terceiro grupo de lesões inclui a ruptura do parênquima subcapsular que não penetra a pelve renal e os cálices. Geralmente, há um grande hematoma subcapsular. Múltiplas hemorragias e microinfartos são detectados no parênquima próximo ao local da ruptura.

O quarto grupo consiste em lesões mais graves, caracterizadas por rupturas da cápsula fibrosa e do parênquima renal com disseminação para a pelve ou cálices. Esse dano maciço leva à hemorragia e vazamento de urina para o tecido paranéfrico, com a formação de urohematoma. Clinicamente, essas lesões são caracterizadas por hematúria profusa.

O quinto grupo de lesões renais são lesões extremamente graves, caracterizadas pelo esmagamento do órgão, em que outros órgãos são frequentemente danificados, em particular os órgãos abdominais.

O sexto grupo inclui o descolamento do rim do pedículo renal, bem como a lesão isolada dos vasos renais, mantendo a integridade do próprio rim, que é acompanhada de sangramento intenso e pode levar à morte da vítima.

O sétimo grupo consiste em contusões renais que ocorrem durante DLT e outros tipos de lesões.

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Classificação de lesões abertas (feridas)

• Por tipo de projétil:
  • tiro (bala, estilhaço, dano renal devido a trauma por explosão de mina);
  • não armas de fogo.
• Ao longo do canal da ferida:
  • cego:
  • através;
  • tangentes.
• Pela natureza do dano:
  • ferida;
  • ferimento;
  • rim esmagado;
  • lesão do pedículo vascular.

Em 1993, o Comitê de Classificação de Lesões de Órgãos da Associação Americana de Cirurgia do Trauma propôs uma classificação de lesões renais, segundo a qual as lesões são divididas em 5 graus.

Esta classificação baseia-se em dados de TC ou no exame direto do órgão durante a cirurgia. Estudos e publicações internacionais dos últimos anos utilizam esta classificação como base. Sua vantagem é a capacidade de determinar com maior precisão a necessidade de intervenção cirúrgica (nefrectomia ou reconstrução).

Classificação de Lesões Renais da Associação Americana de Cirurgia de Trauma

Grau	Tipo de dano	Descrição das alterações patológicas
EU	Sacudir	Hematúria microscópica ou macroscópica, os achados do exame urológico são normais
	Hematoma	Subcapsular, não proliferativo, sem ruptura parenquimatosa
II	Hematoma	Limitado ao espaço retroperitoneal
	Romper	Ruptura da camada de parênquima cortical menor que 1 cm sem extravasamento de urina
III	Romper	Ruptura sem comunicação com o sistema coletor renal e/ou ruptura >1 cm sem extravasamento de urina
4	Romper	Ruptura do parênquima corticomedular, comunicação com o sistema coletor
	Vascular	Ruptura de uma artéria ou veia segmentar com hematoma limitado, ruptura renal, trombose vascular
V	Romper	Rim completamente esmagado
	Vascular	Avulsão do pedículo renal ou desvascularização renal

É necessário determinar a presença de doenças pré-mórbidas (hidronefrose, nefrolitíase, doenças císticas e tumorais renais), nas quais a lesão renal ocorre com mais facilidade e é mais grave. Um experimento bem conhecido foi realizado quando um rim de cadáver foi retirado e lançado de uma altura de 1,5 m, sem que nada acontecesse com ele. Se a pelve renal estivesse cheia de líquido, o ureter fosse amarrado e o rim fosse lançado da mesma altura, múltiplas rupturas do parênquima eram observadas. Este experimento demonstra claramente a maior suscetibilidade de um rim hidronefrótico a lesões.

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Diagnóstico de lesão renal

Os exames laboratoriais devem incluir hematócrito e urinálise. Como a gravidade da hematúria não se correlaciona com a gravidade da lesão renal, a TC com contraste é frequentemente utilizada para determinar a extensão da lesão renal e identificar trauma intra-abdominal concomitante e complicações, incluindo hematoma retroperitoneal e vazamentos urinários. Pacientes com hematúria microscópica podem apresentar contusões renais ou lacerações leves com trauma contuso, mas estas quase nunca requerem exames de imagem e tratamento cirúrgico. A TC é obrigatória nas seguintes situações:

• queda de altura;
• acidente de carro;
• macrohematúria;
• microhematúria com hipotensão arterial;
• hematoma do abdome lateral.

Em traumas penetrantes, a TC é indicada em todos os pacientes com hematúria, independentemente da sua gravidade. Em casos selecionados, a angiografia é indicada para avaliar sangramento persistente ou prolongado, com embolização arterial seletiva, se necessário.

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Lesões Renais Fechadas - Diagnóstico

Com base nas queixas, anamnese e sinais clínicos do paciente, a lesão renal geralmente é estabelecida. Ao mesmo tempo, determinar o tipo e a natureza da lesão frequentemente apresenta certas dificuldades e só é possível após um exame urológico detalhado. Em cada caso, diferentes métodos de exame do paciente são utilizados, dependendo das indicações e das capacidades específicas da instituição médica.

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Lesões renais abertas - Diagnóstico

Os princípios gerais do exame de um paciente com suspeita de lesão renal são os mesmos para lesões fechadas deste órgão.

É necessário apenas ter em mente que a gravidade do estado do ferido não permite o uso de muitos métodos diagnósticos: urografia intravenosa em todas as suas variantes, cromocistoscopia. Os métodos radioisotópicos são pouco informativos em feridos em estado de choque. Qualquer diagnóstico transuretral é geralmente contraindicado para feridos nesse estado.

Diagnóstico clínico de lesões renais

Como em todas as outras lesões traumáticas, é necessário, antes de tudo, determinar os parâmetros hemodinâmicos. Em casos de instabilidade hemodinâmica, a intervenção cirúrgica é indicada. Com parâmetros hemodinâmicos estáveis, é possível um exame completo do paciente.

A presença de lesão renal pode ser indicada por hematúria (macroscópica ou microscópica), dor na região lombar, na região lateral do abdômen e na região inferior do tórax, inchaço (tríade clássica) e hemorragia, bem como tensão muscular abdominal, fraturas de costelas, lesões combinadas dos órgãos abdominais, presença de ferimentos por arma de fogo ou facada na região inferior do tórax, na região superior do abdômen ou na região inferior das costas, fraturas dos processos espinhosos das vértebras.

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Diagnóstico laboratorial de lesões renais

Em casos de lesão renal moderada, a hematúria é detectada em 98% dos casos. No entanto, mesmo em casos de lesão grave, ela pode estar ausente em 4% dos casos e, em 25%, a hematúria pode ser microscópica. Portanto, na ausência de hematúria visível, é necessário realizar uma análise microscópica ou de urina expressa para detectar microhematúria (presença de 5 ou mais hemácias no campo de visão em alta ampliação).

A determinação dos níveis séricos de creatinina nas primeiras horas após a lesão não fornece nenhuma informação sobre a presença de dano, mas seu nível elevado pode indicar a presença de doença renal pré-mórbida.

O monitoramento dinâmico dos valores do hematócrito permite a detecção de sangramentos ocultos. Se o hematócrito diminuir, é necessário excluir outras fontes de perda sanguínea, especialmente se houver suspeita de trauma combinado.

Após a TDL, quando há possibilidade de impacto traumático da onda de choque nos músculos esqueléticos e no fígado, durante as primeiras 24 horas após o procedimento, os níveis de bilirrubina, lactato desidrogenase, glutamiltransaminase sérica e creatinina fosfoquinase podem aumentar. Uma diminuição desses parâmetros é observada após 3 a 7 dias, e a normalização completa após 3 meses. Métodos instrumentais

Recomenda-se que todos os pacientes com lesões abdominais, lombares ou torácicas fechadas que apresentem macrohematúria ou microhematúria com hipotensão sejam submetidos a exames de imagem. Em pacientes adultos com microhematúria sem hipotensão, a probabilidade de lesão renal moderada a grave é insignificante (0,2%), tornando o uso de exames de imagem inadequado.

Esta declaração não se aplica a pacientes pediátricos, lesões penetrantes ou suspeita de trauma combinado. Nesses casos, o exame radiológico é indicado. Em lesões decorrentes de queda de altura, se considerarmos apenas a presença de macrohematúria ou choque como indicação para exame radiológico, podemos deixar de considerar até 29% das lesões renais moderadas e graves. Por isso, nesses casos, a presença de microhematúria e/ou hemorragia na região lombar são motivos adicionais para a realização desses exames.

Urografia excretora

Exames especiais geralmente começam com uma radiografia geral da área renal e urografia excretora, quando indicado – em doses elevadas e modificações por infusão. Além das radiografias convencionais, 7, 15 e 25 minutos após a introdução de um agente de contraste na veia, é útil, em caso de ausência de função do rim lesionado, obter imagens tardias (após 1, 3, 6 horas ou mais).

Atualmente, as opiniões dos pesquisadores sobre o uso da urografia excretora para o diagnóstico de lesão renal divergem bastante. O diagnóstico de lesão renal envolve a determinação precisa da gravidade da lesão, de acordo com a classificação da Associação Americana de Cirurgia do Trauma, que é melhor revelada pela TC com contraste, o que é viável em pacientes com hemodinâmica estável. A urografia excretora frequentemente não oferece a oportunidade de determinar a extensão do dano e informações sobre suas combinações. A urografia excretora pode dar uma imagem falsa da ausência de função renal ("rim silencioso"), mesmo que não haja dano aos vasos renais. A urografia excretora requer muito tempo. Há uma opinião de que a urografia excretora é mais informativa no diagnóstico de lesões graves. No entanto, também há dados que indicam que, em lesões penetrantes, este exame pode fornecer informações falso-positivas em 20% dos casos e, em 80%, não oferece a oportunidade de estabelecer o diagnóstico correto. É por esta razão que a urografia excretora não pode ser considerada um método diagnóstico completo e não tem grande importância na hora de decidir sobre a necessidade de intervenção cirúrgica.

A urografia excretora com injeção em bolus de contraste na quantidade de 2 ml/kg tem um conteúdo informativo completamente diferente. É utilizada em pacientes com hemodinâmica instável ou durante cirurgias para outras lesões. É obtida uma única imagem (PIV de disparo único). Na maioria das vítimas, isso permite identificar lesões renais "grandes", especialmente com lesões na projeção do rim e/ou macrohematúria. Em lesões renais graves, a urografia excretora pode detectar alterações em 90% dos casos.

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Diagnóstico ultrassonográfico de lesões renais

Atualmente, a maioria dos clínicos inicia o exame de um paciente com suspeita de lesão renal com ultrassom e valoriza muito os resultados obtidos. Vários autores não consideram o ultrassom um método diagnóstico completo para avaliar lesão renal, uma vez que dados ultrassonográficos normais não excluem a presença de dano. Por esse motivo, o ultrassom deve ser complementado com outros métodos de pesquisa. Geralmente, o ultrassom é usado para o exame primário de pacientes com lesões múltiplas, o que permite detectar líquido na cavidade abdominal ou no espaço retroperitoneal, hematoma subcapsular do rim. O ultrassom é mais eficaz para diagnosticar lesões moderadas e graves, nas quais alterações são detectadas em 60% dos casos. O ultrassom também é usado na recuperação de pacientes para fins de observação dinâmica. Hematomas detectados por ultrassonografia após uma sessão de DLT são observados em 0,6% dos casos.

Em alguns casos, e especialmente para o diagnóstico de aneurismas traumáticos e lesões incompletas dos vasos principais, o exame Doppler com mapeamento colorido é útil.

Apesar dos fatos expostos, há dados na literatura que comprovam que a ultrassonografia permite estabelecer o diagnóstico correto em 80% dos casos, a urografia excretora em 72% dos casos e, quando utilizadas em conjunto, o diagnóstico correto é possível com sensibilidade de 98% e especificidade de 99%. Portanto, se houver suspeita de lesão renal, a ultrassonografia é o principal exame de triagem, sendo complementada pela urografia excretora em caso de hematúria.

Se esses exames não auxiliarem no diagnóstico, utiliza-se a cromocistoscopia. Conforme as indicações, utiliza-se renografia radioisotópica ou nefrocintografia dinâmica, tomografia computadorizada, ressonância magnética e, se necessário, angiografia renal como o método mais informativo.

Tomografia computadorizada

Atualmente, a TC é o "padrão ouro" reconhecido para o diagnóstico de lesão renal em pacientes com parâmetros hemodinâmicos estáveis. Deve ser realizada com contraste tanto na fase nefrográfica quanto na urográfica. Para detectar vazamento de urina, utiliza-se a administração intravenosa de 100 ml de contraste a uma taxa de 2 ml/aprox. A tomografia é realizada 60 segundos após a administração do contraste. A TC permite determinar a gravidade da lesão em 95,6% a 100% dos casos.

A angiografia por TC pode detectar danos vasculares com uma frequência de até 93%. A ressonância magnética é uma alternativa à TC. Comparada à TC, ela é mais sensível para detectar ruptura renal, seu fragmento inviável e hematomas de várias localizações, mas não é adequada para detectar extravasamento de urina.

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Diagnóstico de lesões renais por ressonância magnética

A ressonância magnética é utilizada como exame complementar caso a TC seja impossível ou haja hipersensibilidade aos agentes de contraste. Imediatamente após uma sessão de TDL, podem ocorrer hemorragias e edema no rim e no tecido circundante. Com o uso de litotripsores de primeira geração, diversas formas de lesão renal foram detectadas em 63% a 85% dos casos durante a ressonância magnética e a cintilografia.

Angiografia

Utilizada para diagnosticar danos em vasos segmentares ou principais, caso outros exames tenham levantado tal suspeita. A angiografia permite, quando tal dano é detectado, realizar simultaneamente a embolização temporária seletiva ou superseletiva do ramo arterial danificado do vaso sangrante para estancar o sangramento e, em caso de ruptura incompleta do vaso principal, a colocação de stent endovascular. Se a TC com contraste não mostrar contraste no rim, a angiografia é indicada para esclarecer a presença de dano vascular. Isso é especialmente importante se o dano ocorreu pelo mecanismo de "frenagem brusca" e/ou houver um hematoma no hilo renal. A angiografia também é indicada quando um hematoma pulsátil é detectado pela ultrassonografia Doppler.

A cateterização ureteral com pieloureterografia retrógrada mantém seu valor diagnóstico. Este método é mais frequentemente utilizado na fase final do diagnóstico e em casos de lesões graves imediatamente antes da cirurgia.

Portanto, se a natureza do dano renal não for clara após a realização de ultrassonografia e urografia excretora, deve-se dar preferência aos métodos de exame com radioisótopos de TC, RM e, em alguns casos, angiografia. Em caso de fístulas renais pós-operatórias de longa duração que não cicatrizam, a fistulografia é indicada.

Os sinais radiográficos mais típicos de lesão renal são: em radiografias simples e tomografias - sombra homogênea com bordas difusas e ausência do contorno do músculo lombar no suposto lado da lesão, curvatura da coluna devido à contração muscular protetora; em urogramas intravenosos - enchimento fraco e tardio da pelve renal e do ureter com contraste, vazamentos subcapsulares e extrarrenais de contraste; em lesões graves - ausência de função do rim afetado. Esses mesmos sinais são mais claramente revelados pela urografia de alto volume ou infusão, bem como por pieloureterografias retrógradas.

Se houver suspeita de lesão renal iatrogênica, o tempo de manipulação instrumental para introdução de contraste através de cateter ureteral, stent ou cateter de alça revela a localização do dano e a disseminação dos vazamentos, o que facilita o diagnóstico oportuno desse dano e a correta prestação de cuidados adequados.

Todos os exames instrumentais são realizados sob terapia antibiótica. Os antibióticos podem ser administrados tanto por via parenteral quanto em conjunto com um agente de contraste.

O esclarecimento das circunstâncias e do mecanismo da lesão, a avaliação da condição do paciente, os resultados de exames físicos, laboratoriais, instrumentais, radiológicos e outros tipos de exames nos permitem estabelecer com segurança o lado da lesão, a natureza e a localização do dano ao rim ou ureter, a capacidade funcional dos rins, a natureza das fístulas urinárias e as causas que as sustentam e, então, elaborar um plano de tratamento para o paciente.

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Lesões abertas

A gravidade do estado geral da vítima e a necessidade de intervenções cirúrgicas urgentes reduzem ao mínimo o número de exames necessários para estabelecer um diagnóstico preciso. No entanto, antes da operação, é sempre necessário, após avaliar o volume de perda sanguínea, realizar, se possível, uma radiografia geral e um urograma excretor dos rins (de preferência em várias projeções) para identificar simultaneamente danos ósseos, detectar corpos estranhos e sua localização. O tipo de dano renal é esclarecido já na mesa cirúrgica.

Se a condição do paciente permitir, deve-se realizar um exame de ultrassom e radioisótopos e, em alguns casos, arteriografia renal. A angiografia renal seletiva é considerada o melhor método diagnóstico para lesão renal, mesmo em pacientes em choque, quando outros métodos de exame não são informativos. A embolização das artérias danificadas após a angiografia garante a cessação do sangramento, permite um tratamento mais bem-sucedido do choque, um exame mais detalhado do paciente e o início da cirurgia em condições ideais.

Tratamento de lesão renal

O paciente é hospitalizado no departamento cirúrgico mais próximo da instituição médica. A menos que seja absolutamente necessário, ele não deve ser transferido para um hospital urológico, a fim de garantir a tranquilidade e eliminar o risco de transporte prolongado. É aconselhável convidar um urologista para consulta ou participação na cirurgia.

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Tratamento conservador da lesão renal

Lesões renais fechadas

A maioria dos urologistas adere ao método conservador de tratamento de lesões renais fechadas, o que geralmente pode ser realizado em 87% dos casos.

Em lesões renais fechadas isoladas de gravidade leve e moderada, se houver parâmetros hemodinâmicos estáveis e não houver outras indicações para tratamento cirúrgico, a observação dinâmica ou a terapia conservadora podem ser suficientes e, no caso de lesão renal leve, o tratamento pode frequentemente ser limitado ao monitoramento da vítima.

Em particular, o tratamento conservador de lesões renais isoladas é realizado quando o estado geral da vítima é satisfatório, não há hematúria profusa, sintomas de hemorragia interna, sinais de hematoma crescente e infiltração urinária. Envolve repouso absoluto no leito por 10 a 15 dias, monitoramento dos parâmetros hemodinâmicos e do hematócrito, administração parenteral profilática de antibióticos e uroantissépticos. O uso de analgésicos, hemostáticos, medicamentos que previnem o desenvolvimento de cicatrizes e aderências grosseiras (hialuronidase, lidocaína e glicocorticoides) é recomendado. Esse tratamento é realizado até o desaparecimento da hematúria; é bem-sucedido em 98% dos pacientes.

A supervisão médica constante permite o acompanhamento do curso do tratamento para que, se necessário, a cirurgia aberta possa ser realizada imediatamente. É necessário estar ciente da possibilidade de rupturas renais "bifásicas".

Ao mesmo tempo, na última década, houve uma tendência à atividade cirúrgica, com uma expansão simultânea das indicações para cirurgias de preservação de órgãos. Em caso de lesões renais combinadas, todos os urologistas são unânimes em sua opinião de que, via de regra, o tratamento cirúrgico é indicado.

Em caso de lesões renais fechadas causadas por manipulações instrumentais, o tratamento conservador é inicialmente realizado. Em caso de perfuração da parede da pelve e/ou cálice, o exame adicional do paciente é interrompido, uma solução antibiótica é administrada através do cateter e o cateter é removido. O paciente recebe repouso no leito, medicamentos hemostáticos, antibióticos, frio na região lombar ou no abdômen ao longo do ureter e, nos dias seguintes, calor. Em caso de rápido aumento do hematoma (urohematoma) na região lombar ou no abdômen no lado da lesão com macrohematúria intensa, com deterioração do estado geral do paciente, são indicadas lombotomia com revisão do rim danificado ou outras operações com o objetivo de expor o espaço retroperitoneal.

Estudos mostram que, em casos de lesão renal moderada isolada, o tratamento inicialmente conservador resulta em menores taxas de perda de órgãos e necessidade de transfusões de sangue do que o tratamento cirúrgico. A probabilidade de desenvolver hipertensão pós-traumática é a mesma em ambos os casos.

O acúmulo de líquido perirrenal (sangue) associado à litotripsia extracorpórea por ondas de choque, detectado por TC, pode se resolver espontaneamente em dias ou semanas, e os hematomas subcapsulares em 6 semanas a 6 meses. Uma diminuição temporária da função renal é observada em 30% dos casos após a litotripsia, que pode ser prevenida com o uso de nifedipina e alopurinol.

Lesões renais abertas

O tratamento conservador é permitido apenas em casos individuais: em ferimentos isolados por arma branca, sem destruição tecidual significativa, com hematúria moderada e de curta duração e condição satisfatória do ferido. O tratamento dessas vítimas é realizado de acordo com o mesmo plano para lesões renais fechadas.

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Tratamento cirúrgico da lesão renal

Intervenções minimamente invasivas

A drenagem percutânea do hematoma pararrenal ou urohematoma é realizada de acordo com indicações rigorosas e é realizada sob controle de ultrassom ou TC.

O objetivo dessa manipulação é evacuar o hematoma, reduzir o tempo de tratamento e diminuir o risco de complicações precoces e tardias.

A drenagem endoscópica do rim com stent interno é realizada em lesões moderadas; seu objetivo é reduzir o extravasamento de urina e/ou eliminar a obstrução do fluxo urinário. O stent geralmente é removido após 4 semanas. Em pacientes com hemodinâmica estável, com lesão de artéria segmentar e/ou com hematúria intensa em curso, a embolização do vaso sangrante pode ser realizada sob controle angiográfico. Os melhores resultados foram obtidos com essa técnica em pacientes com ferimentos penetrantes causados por arma branca (82%). Casos de implante de stent intravascular para lesão parcial da artéria renal foram descritos.

Indicações absolutas para tratamento cirúrgico de lesões renais fechadas e abertas:

• parâmetros hemodinâmicos instáveis;
• hematoma crescente ou pulsante.

Indicações relativas:

• grau de lesão mal definido;
• extravasamento de urina em grandes quantidades;
• a presença de uma grande área de tecido renal não viável;
• lesão grave (grau V);
• lesões combinadas que requerem tratamento cirúrgico;
• doenças pré-mórbidas ou incidentais do rim danificado;
• efeito insatisfatório do tratamento conservador ou intervenção minimamente invasiva.

Lesões renais fechadas

O tratamento cirúrgico é realizado para prevenir e/ou eliminar complicações. O tratamento cirúrgico de lesões renais é realizado em aproximadamente 7,7% dos casos. A frequência de tratamento cirúrgico para lesões renais de gravidade variável é a seguinte: leve - 0-15%. moderada - 76-78%. grave - 93%. Em caso de lesões fechadas, esse número é de 2,4%. Em caso de ferimentos penetrantes com armas brancas - 45% e em caso de ferimentos por arma de fogo - 76%.

A prática clínica nos convence de que, em alguns casos de lesões renais fechadas, o tratamento cirúrgico deve ser utilizado como medida de emergência. As principais indicações são o aumento dos sintomas de hemorragia interna, o rápido aumento do urohematoma perirrenal, a hematúria intensa e prolongada com piora do estado geral da vítima, bem como sinais de uma combinação de danos renais e de outros órgãos internos.

Antes da cirurgia, em caso de anemia grave, indica-se transfusão de sangue (massa de eritrócitos) ou infusão de soluções substitutivas do sangue. Essa transfusão continua durante a cirurgia e, frequentemente, no pós-operatório. Transfusões de sangue maciças são muito importantes em casos de danos combinados aos rins, órgãos internos e ossos pélvicos, quando a vítima perde uma quantidade significativa de sangue que flui para a cavidade abdominal, espaço retroperitoneal e tecido pélvico. Os pacientes são operados sem interromper a terapia antichoque ativa. Anestesia geral é preferível.

Em operações para lesões renais traumáticas, várias abordagens são possíveis. A maioria dos urologistas realiza laparotomia, geralmente mediana, em casos de lesão renal com suspeita de dano simultâneo aos órgãos abdominais, ou seja, eles preferem o acesso transabdominal. Isso permite a revisão simultânea dos órgãos abdominais, uma vez que há uma alta probabilidade de seu dano ser combinado com lesão renal. Neste caso, o peritônio parietal é primeiro excisado na direção da aorta ligeiramente medialmente ao mesentérica. Após a evacuação do hematoma, torna-se possível isolar os vasos renais e colocá-los em torniquetes de borracha para clampeamento, se necessário. Após obter o controle sobre os vasos, uma incisão adicional do peritônio e da fáscia de Gerota é feita lateralmente ao cólon para expor o rim. Com essa tática, a taxa de nefrectomia diminui de 56% para 18%. Apesar dos dados fornecidos, nem todos os autores consideram o controle vascular preliminar uma medida necessária. Existe até a opinião de que tais táticas apenas aumentam o tempo da operação e aumentam a probabilidade de necessidade de transfusão de sangue ou de seus componentes.

Na ruptura renal isolada, a incisão extraperitoneal lombar é mais frequentemente utilizada, preferencialmente com ressecção da 12ª costela e, se necessário, da 11ª costela, ou no 11º ou 10º espaço intercostal. Essa abordagem permite ampliar o escopo da intervenção quando indicada a toracolombolaparotomia. Após examinar o rim lesionado, o urologista determina o escopo e a natureza da intervenção.

Durante a intervenção cirúrgica, a possibilidade de restauração da integridade do rim, mesmo com lesão grave, é de 88,7%.
A restauração do rim envolve sua mobilização, remoção de tecido inviável, hemostasia, sutura hermética do sistema coletor e eliminação do defeito do parênquima, aproximando as bordas da ferida. Se a restauração da ruptura renal for impossível, sua ressecção é realizada. O defeito do parênquima pode ser coberto com um retalho de omento em um pedículo ou com preparações especiais contendo uma esponja hemostática.

Vale ressaltar que, após a restauração cirúrgica da função renal, a incidência de complicações é insignificante. Na cintilografia pós-operatória tardia, a média é de 36%. No tratamento cirúrgico de lesão renal, a taxa geral de complicações é de aproximadamente 9,9%, o que, no entanto, não é acompanhado de perda de órgãos.

Após uma lesão, desenvolve-se uma distrofia benigna no local do tecido renal.

O tratamento cirúrgico de lesões vasculares renais envolve nefrectomia ou restauração vascular. A restauração cirúrgica da veia renal lesada permite a preservação do rim em 25% dos casos. No entanto, complicações precoces ou tardias ocorrem com bastante frequência durante a restauração da artéria renal. Lesões renais graves fechadas também apresentam o pior prognóstico. O diagnóstico tardio (mais de 4 horas após a lesão) e o grande volume de tecido isquêmico também pioram o prognóstico. A literatura apresenta os seguintes dados sobre a frequência do tratamento de lesões vasculares renais por vários métodos: nefrectomia - 32%, revascularização - 11%, tratamento conservador - 57%, enquanto após o tratamento conservador a frequência de hipertensão foi de 6%. Em lesões moderadas com ruptura de ramos dos vasos renais após a revascularização, o exame cintilográfico mostra uma deterioração média da função renal de 20%. Uma complicação bastante comum dessas lesões renais é um "rim silencioso" sem hipertensão. Levando em conta os fatos acima, alguns autores consideram inadequado preservar o rim em caso de dano significativo à artéria renal se houver um rim contralateral totalmente funcional.

Indicações para nefrectomia precoce: múltiplas rupturas profundas do rim que não podem ser restauradas; inviabilidade da maior parte do parênquima, esmagamento do rim; dano ao seu pedículo vascular; estado geral grave do paciente e presença de lesões combinadas significativas que representam uma ameaça imediata à vida do paciente. Em caso de lesões leves, a nefrectomia geralmente não é realizada; em caso de lesões moderadas, é realizada em 3-16,6% dos casos; em caso de lesões graves, é realizada em 86-90,8% dos casos. Em 77% dos casos, a nefrectomia é realizada devido a lesões parenquimatosas ou vasculares que não podem ser restauradas, e em 23% - com base em indicações vitais, embora haja uma possibilidade potencial de restauração renal. A taxa de nefrectomia para ferimentos por arma de fogo é alta, especialmente em condições militares. A taxa geral de nefrectomia no tratamento cirúrgico de lesões renais é de 11,3-35,0%.

Indicações para operações de preservação de órgãos: rupturas ou rasgos de uma extremidade do rim; rachaduras e rupturas únicas do corpo do rim, bem como de sua cápsula fibrosa; danos a um único rim; danos a um rim com outro patologicamente alterado; danos simultâneos a ambos os rins.

A atitude reservada em relação às operações de preservação de órgãos por parte dos urologistas explica o medo de sangramento repetido e o desenvolvimento de processos purulentos no rim danificado e no tecido circundante.

As cirurgias de preservação de órgãos mais frequentemente utilizadas são: tamponamento e sutura de feridas renais, ressecção dos segmentos superior ou inferior com a aplicação de uma pielo ou nefrostomia. O problema da hemostasia é especialmente importante para a realização dessas cirurgias renais. Nos últimos anos, os urologistas têm tamponado com mais frequência a ferida renal com tecido autólogo (músculo, tecido adiposo, omento) ou preparações sanguíneas (esponja hemostática, filme de fibrina). As suturas são aplicadas em feridas renais em conformidade com certas regras: tecido paranéfrico, fáscia ou aponeurose são colocados sob a ligadura de sutura; as suturas são aplicadas tatilmente com fio de categute ou fio sintético absorvível, suficientemente profundo (capturando o córtex ou a medula), sem apertar o fio com força para evitar forte compressão do parênquima, que subsequentemente causa necrose de suas partes e a ocorrência de sangramento secundário. Para feridas renais superficiais. não penetrando a pelve renal e os cálices, após suturar a ferida, pode-se abster-se de aplicar pielo e nefrostomia.

As rupturas da pelve renal reveladas durante a cirurgia são suturadas com fio de categute interrompido ou fios sintéticos absorvíveis. A cirurgia renal é concluída com a aplicação de uma nefro ou pielostomia.

Ao final da cirurgia renal, a ferida na região lombar, independentemente da natureza da intervenção cirúrgica, é cuidadosamente drenada e suturada. Se a intervenção cirúrgica no rim lesionado tiver sido realizada através da cavidade abdominal, uma contra-abertura suficientemente ampla é aplicada na região lombar, a lâmina posterior do peritônio sobre o rim operado é suturada e a cavidade abdominal é firmemente suturada. No pós-operatório, todo o complexo de medidas conservadoras voltadas à prevenção de complicações é mantido.

Lesões renais abertas

Nos casos em que o "destino" de um rim danificado precisa ser decidido na ausência de dados de ultrassonografia, exames instrumentais e radiográficos, deve-se lembrar que raramente (0,1%) um rim único ou em ferradura pode ser lesado. Portanto, antes da remoção de um rim, é necessário certificar-se de que o outro rim esteja presente e funcionalmente adequado.

Os primeiros socorros em condições de campo militar para danos renais incluem alívio da dor com trimeperilina (promedol) ou seu análogo por meio de uma seringa, administração oral de antibióticos de amplo espectro, imobilização se houver suspeita de fratura da coluna ou dos ossos pélvicos e, em caso de ferimentos, aplicação de um curativo asséptico.

Os primeiros socorros consistem no uso repetido de analgésicos, eliminação de deficiências na imobilização de transporte, em caso de ferimentos - controle do curativo com bandagens e, se indicado, estancar sangramento externo (aplicação de pinça, ligadura de vaso em ferida) e administração de toxoide tetânico.

Para indicações vitais, pacientes com feridas penetrantes em cavidades, bem como aqueles que apresentam sinais de sangramento interno contínuo, são submetidos à cirurgia.

Operações urgentes de primeira ordem incluem o tratamento cirúrgico de feridas contaminadas com substâncias radioativas e tóxicas ou fortemente contaminadas com solo. Este grupo também inclui lesões e ferimentos nos rins com sangramento estancado.

É melhor usar abordagens típicas para tratamento cirúrgico de feridas e intervenções no rim, independentemente da direção do canal da ferida. Em caso de feridas isoladas, um dos tipos de incisão lombar é usado; em caso de feridas combinadas, a abordagem é determinada pela natureza do dano aos órgãos abdominais, torácicos e pélvicos, mas eles tentam usar toraco, lombo e laparotomia típicas em várias combinações. A maioria dos urologistas prefere usar laparotomia mediana para feridas combinadas dos rins e órgãos abdominais. Ao intervir em órgãos lesionados, recomenda-se seguir uma certa sequência: primeiro, tomar todas as medidas para estancar sangramentos graves, cuja fonte são mais frequentemente os órgãos parenquimatosos e os vasos mesentéricos; em seguida, realizar intervenções em órgãos ocos (estômago, intestino delgado e grosso) e, por fim, tratar feridas do trato urinário (ureter, bexiga).

Se a fonte do sangramento for o rim, independentemente do acesso, primeiro a área de seu pedículo vascular é revisada e um clampeamento vascular macio é aplicado a ele. Acredita-se que o clampeamento dos vasos renais por até 20 minutos e, de acordo com outros pesquisadores, até 40 minutos, não causa muitos danos ao rim. Após a secagem do espaço perirrenal do sangue derramado, o grau de destruição anatômica do órgão é determinado e, em seguida, procede-se da mesma forma que nas lesões renais fechadas. A nefrectomia é o tipo de intervenção mais comum (62,8%) para feridas renais abertas. Indicações para nefrectomia precoce na presença de outro rim funcionante: esmagamento maciço do parênquima renal; rupturas e feridas múltiplas e profundas do corpo do rim, atingindo as portas do órgão; danos aos vasos principais do rim. Em outros casos, recomendam-se cirurgias de preservação de órgãos, sendo as principais a sutura de feridas renais e tamponamento com tecido autólogo, a ressecção do segmento superior ou inferior do rim com pielostomia ou nefrostomia, a sutura da pelve renal, a ureterocutaneostomia ou ureterocistoneostomia, entre outras. Quando forem detectadas feridas renais suficientemente profundas, indica-se a nefro ou pielostomia, sendo desejável a retirada do tubo não através da ferida renal, mas próximo a ela, utilizando uma fina camada de parênquima sobre um dos cálices médios ou inferiores, e somente após a sutura e o tamponamento das feridas renais.

Um elemento obrigatório do tratamento cirúrgico para feridas abertas (especialmente de bala) é o tratamento cirúrgico da(s) ferida(s), que inclui, além de estancar o sangramento, a excisão de tecido não viável, a dissecção do canal da ferida, a remoção de corpos estranhos, a limpeza da ferida para remover sujeira e a introdução de soluções antibióticas dentro e ao redor dela.

Após a intervenção no rim danificado e o tratamento cirúrgico da(s) ferida(s), é garantida a drenagem confiável do espaço perirrenal ou periureteral, inclusive pela aplicação de contra-aberturas.

Ao fornecer cuidados urológicos especializados, o tratamento adicional da ferida é realizado de acordo com os princípios geralmente aceitos em urologia, tratamentos cirúrgicos repetidos são realizados e, se indicado, nefrectomia ou intervenção no rim com elementos de cirurgia reconstrutiva.

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Lesão renal combinada

Em lesões renais fechadas, lesões combinadas ocorrem com uma frequência de 10,3%, em feridas penetrantes - 61-94%. Em lesões moderadas, a incidência de lesões combinadas é de aproximadamente 80%.

O tratamento expectante de lesões renais combinadas com lesão de órgãos abdominais e fragmento inviável de tecido renal leva a um aumento significativo da mortalidade entre esses pacientes em comparação ao tratamento cirúrgico primário (85% e 23%, respectivamente). Durante a intervenção cirúrgica para lesões combinadas e parâmetros hemodinâmicos instáveis, a prioridade é dada à lesão que representa maior risco de vida para o paciente.

Lesões combinadas de órgãos abdominais parenquimatosos podem ser tratadas simultaneamente sem aumentar o risco de mortalidade. Lesões combinadas de cólon e pâncreas não podem ser consideradas motivo para recusar a restauração renal.

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Doenças preexistentes ou incidentais

Doenças prévias do rim lesionado são raras (3,5-19%). A combinação de lesão renal com defeitos congênitos é observada em 3,5%, com urolitíase - em 8,4%. com grandes cistos renais - em 0,35%, tumores - em 0,15%, com anomalias da junção ureteral - em 5,5% dos casos. A lesão combinada é caracterizada por um risco maior de complicações. Nesse caso, a lesão orgânica ocorre com impactos menos intensos do que o habitual.

Na presença de doenças pré-mórbidas, o tratamento conservador pode ser realizado apenas em casos de danos renais menores, e o tratamento cirúrgico deve ter como objetivo a preservação do rim.

Apesar de em casos de lesão renal grave com parâmetros hemodinâmicos estáveis, alguns autores descreverem casos de tratamento conservador com evolução favorável, o método de escolha para tratamento dessa lesão é o cirúrgico.

Presença de um grande segmento renal não viável

Estudos demonstram que, em casos de lesão renal, a presença de tecido não viável pode levar a complicações e à necessidade de intervenção cirúrgica tardia, especialmente em caso de lesão vascular concomitante. O objetivo da intervenção cirúrgica é remover o tecido não viável e restaurar o rim danificado.

Tratamento de complicações de lesão renal

Métodos conservadores e/ou minimamente invasivos para o tratamento de complicações pós-traumáticas são preferíveis. Sangramentos secundários, fístulas arteriovenosas e falsos aneurismas podem ser eliminados com sucesso por embolização endovascular. A eliminação do extravasamento de urina e do urinoma é frequentemente realizada pela instalação de um stent interno e drenagem percutânea do espaço perirrenal, que também pode ser usada para tratar abscessos perirrenais. Se as medidas conservadoras e minimamente invasivas forem ineficazes, o tratamento cirúrgico é indicado. O objetivo principal da cirurgia é preservar o rim. A probabilidade de desenvolver hipertensão arterial persistente após lesão renal é baixa, 2,3-3,8%, mas se ela se desenvolver, é necessário tratamento sério, frequentemente cirúrgico (reconstrução vascular, nefrectomia).

Um fator muito importante na reabilitação dos pacientes é o tratamento pós-operatório e a observação por um determinado período de tempo.

Gestão adicional

A repetição do exame é indicada para todos os pacientes hospitalizados com trauma renal significativo, de 2 a 4 dias após a lesão. Também é recomendada se houver febre, dor lombar ou diminuição do hematócrito.

Antes da alta (10-12 dias após a lesão), recomenda-se um estudo com radionuclídeos para avaliar a função renal.

Após lesão renal significativa, o monitoramento inclui:

• exame físico;
• análise de urina;
• exame radiológico personalizado;
• controle da pressão arterial;
• controle dos níveis de creatinina no sangue.

O monitoramento de longo prazo é individualizado; no mínimo, o monitoramento da pressão arterial é necessário.

Prognóstico de lesão renal

O prognóstico para lesões renais fechadas leves a moderadas sem complicações é favorável. Lesões graves e complicações graves podem exigir nefrectomia e levar à incapacidade.

O prognóstico para lesões renais abertas depende da gravidade da lesão, da natureza e do tipo de dano a esses órgãos, da presença de complicações, de danos a outros órgãos em lesões combinadas e da pontualidade e do escopo do tratamento fornecido.

Pacientes que sofreram lesão renal, independentemente dos métodos de tratamento utilizados (conservador ou cirúrgico), apresentam alto risco de desenvolver complicações tardias. Mesmo quando o rim danificado é removido, metade dos pacientes desenvolve diversas doenças no rim contralateral após um certo período (pielonefrite crônica, cálculos, tuberculose). Tudo isso determina a necessidade de observação em ambulatório de longo prazo para pessoas que sofreram lesão renal.

Para resumir o exposto acima, podemos destacar os seguintes pontos.

• Atualmente, não existe uma classificação unificada para lesões renais no mundo. Nos países europeus, a classificação da Associação Americana de Cirurgia do Trauma é geralmente reconhecida e a mais utilizada; os urologistas utilizam a classificação de H. A. Lopatkin.
• Considera-se apropriado que o diagnóstico de lesão renal traumática seja baseado em dados de TC e, em alguns casos (lesões vasculares), complementado por angiografia. Em situações de urgência e/ou pacientes com parâmetros hemodinâmicos instáveis, deve-se realizar urografia excretora por infusão em modo de injeção única (PVE de injeção única).
• Determinar a gravidade da lesão é crucial na escolha das táticas de tratamento. Um diagnóstico correto permite, na maioria dos casos, conduzir com sucesso o tratamento conservador, mesmo em lesões de alta gravidade.
• Tratamentos minimamente invasivos devem ser usados com mais frequência em lesões renais.
• É necessário muito cuidado ao tratar feridas penetrantes de armas de fogo de alta velocidade, lesões combinadas e vasculares, presença de um extenso segmento renal não viável, doenças pré-mórbidas e lesões de gravidade incerta.
• Deve-se levar em consideração que as circunstâncias acima, bem como as complicações pós-traumáticas resultantes, não podem por si só ser uma indicação para nefrectomia, e o desejo do urologista deve ser sempre preservar o órgão.