Lesões fechadas da coluna vertebral: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Na ocorrência de diversas lesões na coluna vertebral, quatro mecanismos principais de ação da violência danosa devem ser distinguidos: flexão, flexo-rotação, extensão e compressão. Cada um desses tipos de violência leva a uma forma específica de lesão na coluna vertebral, podendo ser classificadas como lesões estáveis ou instáveis.

O conceito de fraturas espinhais estáveis e instáveis em traumatologia foi introduzido por Nicoll em 1949 para a coluna lombo-torácica, e em 1963 Holdsworth estendeu-o para toda a coluna.

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Causas de lesões espinhais fechadas

Para entender a apresentação posterior, é necessário relembrar os conceitos básicos sobre como as vértebras individuais são conectadas em um único órgão - a coluna vertebral. Com exceção das duas primeiras vértebras - o atlas e o áxis, os corpos de todas as vértebras subjacentes são conectados uns aos outros por meio de discos intervertebrais - formações anatômicas complexas, uma das funções das quais é segurar o corpo de uma vértebra em relação ao corpo de outra. Assim, a estabilidade das seções anteriores da coluna é garantida pelos discos intervertebrais ou, mais precisamente, seus anéis fibrosos, bem como pelos ligamentos longitudinais anteriores e, em menor grau, posteriores.

As seções posteriores das vértebras são mantidas em relação umas às outras pelas articulações intervertebrais póstero-externas com seus aparelhos ligamentares e capsulares, ligamentos interespinhosos, supraespinhosos e amarelos.

A estabilidade das vértebras é proporcionada principalmente por estas quatro estruturas: as articulações intervertebrais póstero-laterais ou, como também são chamadas, sinoviais, os ligamentos interespinhoso, supraespinhoso e amarelo, que chamamos de "complexo de suporte posterior" ("complexo ligamentar posterior", segundo Holdsworth). Em todos os casos em que os elementos do "complexo de suporte posterior" permanecem intactos, a lesão medular permanece estável. Em todos os casos em que o "complexo de suporte posterior" é danificado, a lesão medular é instável.

Mecanismo de flexão. A violência em flexão que afeta a coluna vertebral ocorre com uma flexão forçada, repentina e significativa, do tronco humano. Esse mecanismo de violência ocorre quando objetos pesados caem sobre os ombros da vítima, ao cair de uma altura sobre as nádegas ou sobre iogues esticados, etc. A força de ruptura é gasta para superar a resistência dos músculos extensores e para fraturar o corpo vertebral, sendo extinta por essa fratura. Via de regra, com esse mecanismo de violência, as estruturas anatômicas do "complexo de suporte posterior" não são danificadas. Ocorre uma fratura típica em forma de cunha por compressão do corpo vertebral, uma fratura característica da região lombar e torácica inferior. Como as estruturas do "complexo de suporte posterior" não são danificadas, esse tipo de lesão medular deve ser classificado como estável.

Em alguns casos raros, quando, após uma fratura do corpo vertebral, a força danosa continua a atuar e aumenta de magnitude, os ligamentos do "complexo de suporte posterior" podem se romper. Pode ocorrer então uma lesão instável.

Na coluna cervical, onde as estruturas anatômicas do “complexo de suporte posterior” são menos fortes, a força de flexão pode resultar em luxações em flexão ou fraturas-luxações, que são consideradas lesões instáveis.

Mecanismo de extensão. Até recentemente, acreditava-se que lesões por extensão da coluna eram extremamente raras. De fato, esse mecanismo de lesão raramente é a causa de lesões na coluna torácica e lombar. No entanto, é comum na coluna cervical. Aproximadamente metade das lesões na coluna cervical ocorrem como resultado de violência por extensão.

A violência por extensão ocorre com uma hiperextensão súbita e única da coluna vertebral. Com esse mecanismo de violência, as estruturas anatômicas do "complexo de suporte posterior" permanecem intactas. Há uma fratura na região das raízes dos arcos ou, mais frequentemente observada na coluna cervical, uma ruptura do ligamento longitudinal anterior e do disco intervertebral ou da substância esponjosa do corpo vertebral próximo à placa terminal, resultando em uma luxação por extensão. Essa lesão é estável desde que a posição de flexão seja mantida. Se essa vítima for tratada com hiperextensão, danos irreparáveis podem ser causados a ela. Lesões por extensão da coluna cervical ocorrem frequentemente em motoristas e mergulhadores quando a cabeça estava em posição de extensão no momento do impacto com o fundo do rio.

Mecanismo de flexão-rotação. Quando expostas à força de flexão-rotação ou rotação pura, via de regra, ocorrem danos às estruturas anatômicas do "complexo de suporte posterior". Se apenas os ligamentos forem danificados, o que é mais frequentemente observado na região cervical, ocorre uma luxação pura; se os processos articulares e as seções anteriores da coluna forem rompidos simultaneamente, ocorre uma fratura-luxação. Tanto as luxações quanto as fraturas-luxações pertencem à categoria de lesões instáveis. Em sua forma pura, as luxações ocorrem mais frequentemente na coluna cervical, muito menos frequentemente na região lombar, e nunca ocorrem na região torácica, que possui uma fixação rígida adicional na forma da caixa torácica.

O local clássico para a ocorrência de fraturas-luxações é a coluna lombar e lombotorácica. Elas não são tão raras na coluna cervical e extremamente raras na coluna torácica. A violência flexo-rotacional ocorre quando um peso cai sobre a região de um ombro ou escápula, atuando assimetricamente e não apenas curvando, mas também girando a coluna em torno de seu eixo vertical. Esse mecanismo de violência ocorre frequentemente em acidentes de trem e de carro. Muitas vezes, essas fraturas são combinadas com danos ao conteúdo do canal vertebral.

Mecanismo de compressão. O mecanismo de compressão da violência consiste no fato de a força de ruptura atuar ao longo de uma linha vertical aplicada aos corpos vertebrais. Tal mecanismo de violência é característico apenas da coluna cervical e lombar, cujos corpos, em determinada posição, podem estar localizados estritamente ao longo de uma linha vertical. A posição normal da coluna cervical e lombar é a lordose fisiológica. Em uma posição de leve flexão, a coluna cervical ou lombar se endireita, a lordose é eliminada e os corpos vertebrais se posicionam ao longo de uma linha vertical. Quando, nesse momento, a violência atua verticalmente sobre os corpos vertebrais, ocorre uma fratura cominutiva por compressão do corpo vertebral. Com essa lesão, as estruturas do "complexo de suporte posterior" permanecem intactas, razão pela qual esse tipo de lesão é classificado como estável.

O mecanismo dessa fratura foi estudado em detalhes e descrito por Roaf em 1960. Nesse caso, danos graves à medula espinhal e seus elementos geralmente ocorrem devido ao deslocamento do fragmento posterior da vértebra quebrada em direção ao canal vertebral.

Estes são os quatro principais mecanismos de lesão medular que determinam a natureza de cada lesão medular.

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Sintomas de uma lesão medular fechada

Os sintomas de lesão medular devem refletir o grau de estabilidade da lesão existente, a presença ou ausência de complicações da medula espinhal ou de seus componentes e a forma clínica específica da lesão medular. Um diagnóstico clínico detalhado pode ser estabelecido com base no esclarecimento detalhado das circunstâncias da lesão e da causa material que a causou, no esclarecimento do local de sua ocorrência e da natureza do possível impacto, em dados de um exame objetivo e levantamento e, finalmente, em espondilogramas de alta qualidade em pelo menos duas projeções – anterior e lateral.

No entanto, ao prestar os primeiros socorros à vítima no local do incidente, é importante saber, pelo menos aproximadamente, se a lesão é estável ou instável. Isso é importante porque transportar uma vítima com lesão instável é mais responsável e requer a tomada de medidas para excluir a possibilidade de danos adicionais ou secundários ao conteúdo do canal vertebral. O médico pode suspeitar de uma lesão instável com base na história e no exame da vítima. A presença de inchaço, vestígios de hematoma na forma de escoriações e hematomas na região interescapular permite pensar em um mecanismo puramente de flexão, a presença de hematomas e escoriações na área de um ombro ou escápula - em um mecanismo de flexão-rotação, etc. Um aumento significativo no espaço interespinhoso permite pensar na possibilidade de uma ruptura dos ligamentos supraespinhoso e interespinhoso. Um aumento no espaço interespinhoso e as linhas quebradas dos processos espinhosos na forma de uma baioneta permitem considerar a suspeita de uma lesão instável confiável. A queda de um peso sobre uma cabeça levemente curvada permite pensar em uma fratura cominutiva por compressão do corpo da vértebra cervical, hematomas e escoriações na parte posterior da cabeça do mergulhador - em uma lesão por flexão, na testa e no rosto - em uma lesão por extensão.

O diagnóstico clínico final é formulado após um exame detalhado da vítima e é um ponto de partida eficaz para a escolha do método de tratamento mais racional e adequado.

Tratamento de lesão medular fechada

As intervenções cirúrgicas na coluna vertebral, em caso de lesões e suas consequências, apresentam uma série de características específicas. Essas características são causadas pela singularidade da coluna vertebral como órgão e pelo papel multifacetado e responsável que desempenha na vida humana, bem como pela sua localização no corpo humano. Tudo isso obriga o médico que decide realizar uma intervenção cirúrgica na coluna cervical, torácica ou lombar a conhecer bem e perfeitamente a anatomia normal e patológica da coluna, as relações topográfico-anatômicas da coluna com as formações circundantes e a ser capaz de navegar por elas. Ao invadir a coluna vertebral, o cirurgião deve estar pronto para eliminar possíveis complicações devido a danos ocorridos anteriormente ou ocorridos durante a operação às formações paravertebrais.

Situada a uma distância considerável no corpo humano, a coluna vertebral está em contato íntimo com as estruturas medianas do pescoço, o mediastino posterior e o espaço retroperitoneal, além dos órgãos do tórax e da cavidade abdominal. Ao utilizar abordagens cirúrgicas anteriores à coluna vertebral, o cirurgião inevitavelmente entra em contato com todas as estruturas mencionadas acima, que podem ser danificadas durante a cirurgia. Tudo isso exige que o cirurgião que opera a coluna tenha perfeito domínio da cirurgia das cavidades torácica e abdominal, da cirurgia dos órgãos do pescoço, da cirurgia vascular e de elementos da neurocirurgia.

Muitas intervenções cirúrgicas na coluna só são possíveis sob anestesia endotraqueal. Um serviço de anestesiologia bem estabelecido é condição indispensável para intervenções cirúrgicas na coluna lesionada. Uma condição igualmente importante e obrigatória é a possibilidade de iniciar imediatamente cuidados intensivos e reanimação em caso de choque grave ou perda de sangue. A reposição oportuna e completa da perda de sangue durante a cirurgia requer um suprimento suficiente de sangue preservado. Por fim, intervenções cirúrgicas na coluna lesionada requerem equipamentos e instalações especiais.

Indicações e contraindicações. O uso de métodos de tratamento cirúrgico é indicado nos seguintes casos.

1. Lesões da coluna cervical:
   1. ) todas as lesões instáveis (luxações, fraturas, luxações), especialmente se combinadas com danos ao conteúdo do canal vertebral. Nessas lesões, consideramos os métodos de tratamento cirúrgico menos perigosos para a vítima. Eles permitem uma imobilização interna confiável no local da lesão anterior e transformam uma lesão instável em estável; previnem a ocorrência e o desenvolvimento subsequentes de processos degenerativos na área dos discos intervertebrais ao nível da lesão anterior e, nesse sentido, não são apenas puramente terapêuticos, mas também terapêuticos e profiláticos; facilitam significativamente o atendimento ao paciente e o tornam móvel. Eles reduzem o tempo que a vítima passa na cama e no hospital;
   2. fraturas cominutivas por compressão das vértebras cervicais;
   3. todos os tipos de lesões na coluna cervical, nas quais métodos e técnicas conservadoras se mostram ineficazes e não conseguem atingir o efeito desejado.
2. Lesões na coluna torácica e lombar:
   1. fraturas em cunha de compressão não complicadas dos corpos das vértebras lombares e torácicas inferiores;
   2. fraturas cominutivas por compressão dos corpos vertebrais lombares;
   3. fraturas e luxações da coluna lombar e torácica.

Contraindicações: falta de qualificações necessárias e experiência suficiente do cirurgião, equipamento necessário, instalações e serviço de anestesiologia bem estabelecido; estado grave da vítima devido a lesão medular existente ou lesões graves concomitantes que excluem a possibilidade de intervenção cirúrgica; presença de doenças que excluem a possibilidade de intervenção cirúrgica; idade biologicamente avançada da vítima.

Alívio da dor. Ao escolher um método de alívio da dor, é necessário guiar-se pelos dois principais critérios a seguir: a segurança do método para a vítima e a conveniência para o cirurgião. Em relação a intervenções cirúrgicas na coluna, a anestesia endotraqueal atende melhor a esses dois requisitos.

Realizada por um anestesiologista qualificado e experiente, a anestesia endotraqueal moderna parece ser a mais segura para a vítima. Este tipo de anestesia também proporciona o máximo de conforto ao cirurgião. O relaxamento muscular e o desligamento da respiração espontânea proporcionam grande conforto durante intervenções realizadas na coluna lombar por meio de abordagens cirúrgicas extraperitoneais. A respiração controlada elimina os perigos associados à lesão acidental da pleura durante abordagens extrapleurais aos corpos das vértebras torácicas, com lesão da pleura mediastinal ou parietal no lado oposto ao utilizar o acesso cirúrgico transpleural. A ampla abertura da cavidade pleural, as manipulações na região do mediastino posterior, próximo ao pericárdio e às raízes dos pulmões, o arco aórtico e os grandes vasos sanguíneos que dele se ramificam levam inevitavelmente à interrupção da respiração externa e da hemodinâmica, em particular da pressão venosa central. A toracotomia realizada em condições de respiração controlada permite compensar em grande parte os efeitos negativos do pneumotórax. O papel deste tipo de anestesia em intervenções cirúrgicas na coluna cervical é inestimável. A capacidade de alternar para respiração controlada de longo prazo a qualquer momento, se necessário, em caso de lesões ou intervenções cirúrgicas na coluna cervical, permite realizar com segurança as manipulações necessárias nas seções anterior e posterior das vértebras cervicais, nas seções inferior, média e, especialmente, superior da coluna cervical.

Reanimação. Intervenções cirúrgicas nas seções anteriores da coluna vertebral lesionada são realizadas em contato inevitável com os principais vasos sanguíneos. Em caso de lesão desses grandes vasos, especialmente os venosos, pode ocorrer sangramento intenso, levando a colapso grave e até mesmo à morte clínica. A vida da vítima nesses casos depende da rapidez e da integralidade das manipulações realizadas para reanimar a vítima. Portanto, as intervenções cirúrgicas na coluna devem ser planejadas de forma que todas as medidas de reanimação necessárias possam ser iniciadas imediatamente. Além disso, equipamentos especiais de reanimação (conjuntos para transfusão de sangue intra-arterial, conjunto para traqueostomia, aparelho de respiração automática, desfibrilador, etc.) e um conjunto de medicamentos necessários. Um médico especializado é designado para auxiliar o anestesiologista, que é proficiente em todas as manipulações de reanimação e está pronto para iniciar imediatamente sua implementação. Com antecedência, antes da operação, é necessário preparar os troncos venosos e arteriais mais acessíveis para uma rápida exposição, de modo a não perder minutos preciosos procurando por eles quando necessário.

O uso de abordagens cirúrgicas posteriores em diversas intervenções cirúrgicas na coluna vertebral não está associado à necessidade de contato direto com grandes troncos arteriais e venosos. Apesar disso, a perda sanguínea durante essas intervenções cirúrgicas é incomparavelmente maior do que quando se utilizam abordagens cirúrgicas anteriores tecnicamente corretas. Portanto, durante intervenções cirúrgicas na coluna posterior, a quantidade de sangue perdida deve ser monitorada com o máximo de cuidado e a perda sanguínea deve ser reposta em tempo hábil.

Via de regra, nas abordagens anteriores, a coluna vertebral é exposta sem perda de sangue, e apenas manipulações nas vértebras levam a isso. A quantidade de perda de sangue nesses casos é diretamente proporcional ao volume de manipulações na coluna vertebral – quanto mais a esponjosa é exposta, maior o número de corpos vertebrais desprovidos de osso compacto e, portanto, maior a perda de sangue. A perda de sangue aumenta especialmente durante manipulações próximas às raízes dos arcos e aberturas intervertebrais. A perda de sangue pode ser significativa durante intervenções cirúrgicas para lesões antigas da coluna vertebral. Durante intervenções cirúrgicas nos corpos vertebrais de crianças, pode ocorrer sangramento significativo dos vasos basivertebrais.

A preparação da vítima para a cirurgia depende da natureza da lesão existente, sua localização, da urgência da intervenção, da condição da vítima, da presença ou ausência de lesões e doenças concomitantes.

Abordagem cirúrgica. O sucesso da intervenção cirúrgica depende em grande parte do acesso racional ao objeto da intervenção. As abordagens cirúrgicas existentes para os elementos vertebrais podem ser divididas principalmente em anterior e posterior. As abordagens cirúrgicas posteriores são as mais amplamente utilizadas em intervenções cirúrgicas para diversas lesões da coluna vertebral. Sem negar a importância e o benefício dessas abordagens para determinadas intervenções na coluna posterior, enfatizamos que elas não se justificam em uma série de intervenções cirúrgicas na coluna lesionada. Ao mesmo tempo, as abordagens anteriores diretas aos corpos vertebrais e discos intervertebrais, mais frequentemente sujeitos a lesões, estão longe de ser suficientemente utilizadas na cirurgia de lesão medular. Existe um equívoco de que as abordagens anteriores à coluna são muito difíceis e arriscadas para as vítimas, às vezes agravando sua condição já grave. A quantidade de perda sanguínea e a gravidade da condição daqueles operados por abordagens cirúrgicas posteriores são incomparavelmente maiores, o período pós-operatório é mais difícil e complexo e repleto de complicações menores, porém maiores.

As principais vantagens das abordagens cirúrgicas anteriores, quando adequadamente indicadas, são que elas fornecem: amplo acesso às seções anteriores da coluna danificada; a possibilidade de expandir esse acesso durante a intervenção, se necessário; a possibilidade de controle visual sobre as manipulações na coluna; a possibilidade de intervenção em um estágio em caso de lesões vertebrais múltiplas; a possibilidade de intervenção em um estágio em caso de certos tipos de lesões combinadas; risco mínimo de dano às estruturas anatômicas paravertebrais e eliminação de complicações, se surgirem; nenhum contato direto com a medula espinhal, suas membranas, raízes espinhais, gânglios, etc.; preservação das seções posteriores não danificadas da coluna.

Todos os benefícios acima são extremamente importantes.

Manipulações na coluna vertebral lesionada. A natureza das manipulações realizadas na parte lesionada da coluna vertebral depende, em cada caso individual, da forma clínica da lesão existente, da presença ou ausência de complicações decorrentes do conteúdo do canal vertebral, da condição da vítima e dos objetivos e metas que devem ser alcançados com a intervenção. Algumas disposições devem ser enfatizadas.

1. Em lesões instáveis, vários tipos de enxertos ósseos, tanto na porção anterior quanto na posterior da coluna lesionada, não criam estabilidade primária precoce da região lesionada. Nesses casos, a estabilidade ocorre somente após o início de um bloqueio ósseo, após o tempo necessário para a implantação e reconstrução dos enxertos ósseos.
2. A estabilidade primária precoce do segmento danificado da coluna só pode ser alcançada fixando o segmento danificado da coluna com fixadores metálicos rígidos.
3. Geralmente, vários fixadores metálicos ou outros fixadores rígidos permanecem viáveis por um determinado período, após o qual perdem sua função útil. Esse período de viabilidade das estruturas metálicas deve ser usado com sabedoria para obter estabilidade permanente com a fixação óssea plástica.
4. O método mais adequado é realizar a estabilização simultânea com estruturas metálicas e enxerto ósseo, se houver indicações adequadas. Nesses casos, a estabilização inicial será proporcionada pelas estruturas metálicas e a estabilização final será proporcionada pelo bloco ósseo formado durante esse período.
5. Se não for possível realizar a estabilização em um estágio da parte danificada da coluna com estruturas metálicas e fixação plástica óssea, se houver indicações apropriadas, a espondilodese com enxertos ósseos deve ser realizada em um segundo estágio antes de elevar a vítima para a posição vertical.
6. Em caso de lesões estáveis, o uso de fixadores metálicos e diversos tipos de enxerto ósseo se mostram eficazes.
7. Para uma "implantação" mais perfeita e harmoniosa de inserções de enxerto autógeno, dê preferência ao autobone. O homobone pode ser usado apenas para indicações forçadas.