Medicamentos utilizados no parto

Uma característica especial da farmacoterapia em obstetrícia é a participação de médicos de três especialidades. Segundo estimativas aproximadas, durante o parto, 32% dos recém-nascidos recebem mais de seis medicamentos do corpo da mãe. Um terço deles é prescrito devido a complicações decorrentes do uso de outros medicamentos pela gestante durante a gravidez e o parto. Nesse sentido, é necessário listar e caracterizar os medicamentos utilizados no parto (geralmente por obstetras) sob a perspectiva de um anestesiologista e de um neonatologista.

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Medicamentos que induzem o parto

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Ocitocina

Aumenta a amplitude e a frequência das contrações miometriais. Quando administrado por via intravenosa em bolus em dose superior a 5-10 U, causa diminuição da resistência vascular periférica total em 50%, aumento da frequência cardíaca em 30% e diminuição da pressão arterial média em 30%, o que pode agravar a queda da pressão arterial causada pelo uso de soluções de AM, clonidina e outros anti-hipertensivos. A administração prolongada de ocitocina deve ser realizada com bomba de infusão, pois a administração descontrolada de cristaloides como solvente leva ao aumento da pré-carga miocárdica e à hiperidratação intersticial, que frequentemente é a principal causa de hipóxia na mãe e no feto. Deve-se observar que a administração de ocitocina exógena suprime a produção de hormônios endógenos no corpo da mulher. Nesse sentido, após o início da infusão dos medicamentos, ela não deve ser interrompida, pois isso leva à cessação completa do trabalho de parto. Com a administração intravenosa de ocitocina, frequentemente é observado um aumento significativo no tônus uterino, o que leva à deterioração do fluxo sanguíneo uteroplacentário, movimentos respiratórios patológicos do feto devido à hipóxia, inibição da síntese de surfactante, aumento na incidência de trauma de parto e diminuição do pH do sangue do cordão umbilical do recém-nascido.

Alterações na frequência cardíaca fetal em resposta ao teste de ocitocina (estresse padrão) fornecem informações sobre as reservas circulatórias da placenta.

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Metilergometrina

Em pequenas doses, aumenta a força e a frequência das contrações uterinas, acompanhadas pelo relaxamento normal do miométrio. Com o aumento da dose, desenvolve-se uma contração tônica prolongada do miométrio. A administração intravenosa de metilergometrina pode causar espasmo vascular generalizado (aumento da pressão arterial periférica), diminuição da capacidade venosa e aumento da pressão arterial, resultando em aumento da pressão hidrostática nos capilares (incluindo os pulmonares). Essas alterações podem provocar o desenvolvimento de eclâmpsia e edema pulmonar em pacientes com pré-eclâmpsia grave. Nesse sentido, os medicamentos são usados apenas para interromper a hemorragia pós-parto.

Suplementos de cálcio

Cloreto de cálcio e gluconato de cálcio são uterotônicos. Em pequenas doses (2-6 ml de solução a 10% por via intravenosa), são usados (em combinação com propranolol) para eliminar a DRD, em doses terapêuticas, para acelerar as contrações uterinas e reduzir a perda sanguínea durante a cesariana (após a extração do feto) e no pós-parto.

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Prostaglandinas

A dinoprosta (PG F2a) é prescrita para excitar e estimular a atividade contrátil do miométrio em vários estágios da gravidez (aceleração do trabalho de parto, interrupção artificial da gravidez). A dinoprosta pode causar hipertensão transitória, broncoespasmo grave, especialmente em gestantes com asma brônquica concomitante, aumento da motilidade gastrointestinal e náuseas. A dinoprosta aumenta o débito cardíaco, acelera a frequência cardíaca e aumenta a permeabilidade vascular. Na Europa e na América do Norte, a administração intravenosa de dinoprosta é usada apenas para interrupção da gravidez.

A dinoprostona (PGE2) é usada para estimular o parto. O medicamento causa aumento das contrações rítmicas do miométrio do útero grávido, aumento do tônus e relaxamento do colo do útero. A dinoprostona reduz a pressão arterial devido à diminuição da resistência vascular periférica total, que é acompanhada por taquicardia compensatória. Ao contrário da dinoprosta, a dinoprostona dilata os vasos pulmonares e os brônquios, mas aumenta a permeabilidade capilar, como a dinoprosta. Em 90% das gestantes, o uso do medicamento é acompanhado de hipertermia, que persiste por 40 a 90 minutos após a interrupção da infusão. Quando a dinoprostona é administrada a uma taxa de 10 mcg/min ou mais, podem ocorrer náuseas, vômitos e tremores.

O mecanismo de ação do misoprostol (PGE2) é semelhante ao da dinoprostona.

Os PGs são contraindicados para gestantes com cicatriz no útero, pelve clinicamente estreita, glaucoma e patologia somática grave: cardiopatia orgânica, hipertensão, úlcera péptica, diabetes mellitus, epilepsia, etc.; com sua administração intravenosa, pode ocorrer flebite.

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Tocolíticos

Agonistas beta2-adrenérgicos (terbutalina, salbutamol, fenoterol, hexoprenalina). Estes

Medicamentos são usados para retardar e interromper o trabalho de parto prematuro. Não existem agonistas beta2-adrenérgicos absolutamente seletivos; todos eles estimulam os receptores beta2 do miocárdio em graus variados. Considerando um aumento do débito cardíaco de 25 a 50% no terceiro trimestre da gravidez, a estimulação dos receptores beta-adrenérgicos aumenta adicionalmente o débito cardíaco em 300%, o que em 70% dos casos leva a alterações transitórias no ECG na forma de infradesnivelamento do segmento ST e inversão da onda T (sinais de isquemia miocárdica). Com a administração parenteral de tocolíticos, é necessária a monitorização por oximetria de pulso (ausência de cianose devido à pequena quantidade de hemoglobina restaurada).

Os medicamentos devem ser administrados com bomba de infusão (precisão da dosagem e redução do volume de soluções frequentemente não contabilizadas sendo transfundidas). O efeito antidiurético leva à reabsorção de sódio e água (limite a ingestão de sódio) e o COPpl diminui (com um COPpl < 12 mm Hg, há alta probabilidade de desenvolvimento de edema pulmonar). Na terceira hora da infusão tocolítica, os níveis de glicose e insulina atingem o máximo, levando à hipocalemia e cetonemia. O acúmulo dos metabólitos acima pode resultar no desenvolvimento da síndrome hiperosmolar. Em recém-nascidos, a glicemia deve ser monitorada por 24 horas. A incidência de edema pulmonar durante a terapia beta-adrenérgica é de até 4%. O uso combinado de agentes beta-adrenérgicos e corticoides corticosteroides aumenta significativamente o risco de seu desenvolvimento.

Prevenção das complicações listadas:

• prescrever agonistas beta-adrenérgicos de acordo com indicações estritas;
• limitação (de todos!) fluidos administrados para 1,5-2,5 l/dia;
• administração de medicamentos por meio de bomba de infusão;
• iniciar a infusão ou administração oral de medicamentos com doses mínimas, se possível em combinação com antagonistas do cálcio, MgSO4 e progesterona, que permitam reduzir sua dose.

Um bom efeito terapêutico é proporcionado pela administração intravenosa do bloqueador da oxidação de ácidos graxos, propionato de trimetil-hidrazínio di-hidratado. O medicamento é administrado imediatamente antes da tocólise. Devido ao seu efeito sensibilizador sobre os receptores beta-adrenérgicos, sua afinidade com os agonistas beta-adrenérgicos administrados aumenta. Isso permite uma redução de 2 vezes na dose de agonistas beta-adrenérgicos para atingir o efeito tocolítico necessário, o que elimina o desenvolvimento de seus efeitos colaterais: solução de propionato de trimetil-hidrazínio di-hidratado a 10%, intravenosa, 5 ml, uma vez; realizar a anestesia 2 horas após a interrupção da infusão ou 12 horas após a última dose do medicamento em comprimido; dar preferência aos métodos regionais.

Sulfato de magnésio

O medicamento é mais frequentemente usado para tratar pré-eclâmpsia e eclâmpsia, sendo também muito eficaz como tocolítico. Os íons de magnésio, quando o sulfato de magnésio é prescrito em altas doses, são antagonistas dos íons de cálcio, o que ajuda a reduzir sua agressão intracelular. O medicamento tem efeito anticonvulsivante e sedativo, sendo o efeito hipotensor insignificante. O sulfato de magnésio causa broncodilatação e vasodilatação, aumenta o fluxo sanguíneo no útero e nos rins, aumenta a síntese de prostaciclina pelo endotélio, reduz a atividade da renina plasmática e os níveis da enzima conversora de angiotensina e reduz a agregação plaquetária. O medicamento pode reduzir a atividade uterina, a variabilidade da frequência cardíaca fetal basal (cardiograma) e causar depressão neuromuscular e respiratória em recém-nascidos (prematuros).

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Indometacina

Possui atividade tocolítica, pois inibe a síntese de progesterona, o que estimula a atividade contrátil do útero e a produção de progesterona.

Medicamentos vasopressores

O vasopressor obstétrico ideal deve aumentar a pressão arterial da mãe sem reduzir o fluxo sanguíneo útero-placentário e ter um efeito predominantemente beta-adrenérgico e alfa-adrenérgico limitado.

A efedrina é o medicamento de escolha para hipotensão arterial em mulheres grávidas.

Agonistas alfa-adrenérgicos (fenilefrina) e agentes que estimulam os receptores alfa e beta-adrenérgicos (epinefrina e norepinefrina) aumentam a pressão arterial materna, em detrimento do fluxo sanguíneo uteroplacentário. No entanto, há evidências de que a fenilefrina, usada em pequenas doses, não piora o fluxo sanguíneo uteroplacentário. Ela é usada quando a efedrina é ineficaz ou contraindicada. A dopamina é prescrita de acordo com indicações rigorosas, quando o efeito benéfico para a mãe supera o risco potencial para o feto.

Contraindicações: estenose subaórtica hipertrófica idiopática, pois neste caso não há melhora dos parâmetros hemodinâmicos devido à presença de obstáculo ao enchimento dos ventrículos e/ou ao fluxo de saída dos mesmos.

Terapia de infusão-transfusão

Em caso de cesariana sem complicações antes da incisão uterina, o volume de infusão é de pelo menos 400-600 ml, o volume total é de 1200-2000 ml (coloides e cristaloides).

Abaixo, apresentamos um protocolo para terapia de infusão-transfusão para sangramento em obstetrícia, que define sua composição qualitativa (Tabela 23.3). Como o choque hemorrágico é uma síndrome multissistêmica que se desenvolve como resultado da perda sanguínea não reposta em tempo hábil, o horário de início e a taxa de infusão devem ser ideais: mantendo os parâmetros hemodinâmicos e a diurese minuto estáveis em um nível seguro.

A transfusão de PFC pode ser substituída pela introdução de fatores de coagulação plasmática. Se o sangramento levar ao desenvolvimento/exacerbação da síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID) e a situação permitir avaliar os potenciais de coagulação, anticoagulação e fibrinolítico do sangue, revelando coagulação normal (subnormal), diminuição dos níveis de anticoagulantes fisiológicos e fibrinólise, a transfusão da fração supranatal de PFC (PFC do qual o crioprecipitado foi removido) é indicada. No tratamento da síndrome da CID, a dose efetiva de PFC é de 15 a 30 ml/kg. Se for necessário ativar a fase III (graus I e II da síndrome), adiciona-se heparina ao recipiente com plasma descongelado:

Plasma fresco congelado por via intravenosa 15-30 ml/kg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica.

Heparina em plasma fresco congelado 0,1-0,25 U/ml, cuja frequência de administração é determinada pela viabilidade clínica. A transfusão de hemácias é realizada quando a hemoglobina cai para < 80 g/l e a Ht < 25% (a avaliação objetiva só é possível considerando a infusão e a hemodiluição fisiológica; em geral, este é o final do primeiro dia após o sangramento). Nesse sentido, para resolver a questão do volume, da taxa e da composição qualitativa da terapia de infusão-transfusão durante e nas primeiras horas após o sangramento, é necessário o monitoramento abrangente da hemoglobina, hematócrito e CFE, volume de perda sanguínea, diurese minuto, SaO2 e quadro auscultatório pulmonar.

A indicação para transfusão de plaquetas é uma diminuição na contagem de plaquetas para < 70 x 103/ml.

A proporção de colóides e cristaloides não deve ser inferior a 2:1, o volume de dextranos não deve exceder 20 ml/kg.

O principal objetivo da correção do estado osmótico coloidal no choque hemorrágico é evitar uma diminuição do estado osmótico coloidal abaixo de 15 mm Hg e um aumento no discriminante de osmolalidade acima de 40 mOsm/kg.

Perda maciça de sangue determina a necessidade de ventilação mecânica prolongada.

Soluções de dextrose são usadas intraoperatoriamente somente após o parto do feto ou em mulheres grávidas com risco de desenvolver hipoglicemia (risco de desenvolver hipoglicemia no feto/recém-nascido).

A presença de doenças concomitantes do sistema cardiovascular e dos órgãos respiratórios exige uma abordagem individual tanto para a anestesia quanto para a terapia de infusão.

Correção de distúrbios: pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP

A pré-eclâmpsia é uma lesão endotelial generalizada (LEG) acompanhada de síndrome de disfunção endotelial generalizada (SDMO), que se baseia no aumento da permeabilidade vascular, distúrbios hemodinâmicos e distúrbios relacionados. De acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde, a pré-eclâmpsia é uma condição na qual hipertensão, edema e proteinúria se desenvolvem após 20 semanas de gestação. A hipertensão que ocorre antes de 20 semanas de gestação e antes é considerada crônica (geralmente é hipertensão). A hipertensão que se desenvolve posteriormente é uma manifestação da gestose e é caracterizada por lesão endotelial generalizada. Proteinúria e/ou edema que aparecem antes de 20 semanas de gestação são mais frequentemente consequência de hipertensão crônica ou doença renal. No entanto, cerca de 20% das mulheres com pré-eclâmpsia e eclâmpsia têm PAS < 140 mm Hg e PAD < 90 mm Hg.

A eclâmpsia é um distúrbio multissistêmico caracterizado por convulsões únicas ou múltiplas (não relacionadas a outras doenças cerebrais) em pacientes com pré-eclâmpsia durante a gravidez, o parto ou até 7 dias após o parto. A principal causa das convulsões é a isquemia cerebral causada por disfunção da parede vascular. O edema cerebral em gestantes com eclâmpsia raramente é detectado, sendo mais frequentemente de origem iatrogênica (terapia de infusão-transfusão irracional) ou secundária (anóxia durante as convulsões).

Para que o diagnóstico da hipertensão seja objetivo e o tratamento ideal, é necessário seguir rigorosamente as regras de aferição da pressão arterial. A pressão arterial deve ser aferida em repouso três vezes, com intervalo de 1 minuto (o valor médio é próximo ao real), nos membros superiores e inferiores (diagnóstico de ACC) na posição lateral esquerda. É necessário selecionar o manguito corretamente e registrar a PAD.

Proteinúria é definida como uma perda de 300 mg de proteína na urina diária ou mais de 1 g/L em qualquer porção.

O edema ocorre em 80% das gestantes saudáveis e geralmente é causado pela síndrome ACC (portanto, uma avaliação abrangente é necessária).

Os obstetras estão bem cientes da forma edematosa da pré-eclâmpsia, que tem um prognóstico extremamente desfavorável. Nesse sentido, é necessário avaliar critérios adicionais, que incluem trombocitopenia, comprometimento visual, função renal (filtração reduzida, oligúria pré-renal) e o aparecimento de sintomas neurológicos.

Uma diminuição na contagem de plaquetas para 150 x 103/ml ou menos é detectada em 30% das mulheres grávidas com pré-eclâmpsia. 15% das mulheres grávidas com pré-eclâmpsia grave (frequentemente com o desenvolvimento da síndrome HELLP) têm trombocitopenia grave - 100 x 103/ml ou menos.

A autorregulação e a permeabilidade vascular cerebral prejudicadas (disfunção do SAS e dano endotelial) levam à isquemia, o que causa distúrbios visuais (diplopia, fotofobia, etc.) e o aparecimento de sintomas neurológicos. Em 80% das gestantes com eclâmpsia, a cefaleia precedeu o desenvolvimento da eclâmpsia. Os sintomas neurológicos podem ser uma manifestação de hipoglicemia, que frequentemente complica a pré-eclâmpsia.

A síndrome HELLP é uma forma de pré-eclâmpsia grave e uma variante da MODS (com desenvolvimento frequente de CID), desenvolvendo-se principalmente em mulheres multíparas, caracterizada por alta mortalidade materna (até 75%) e perinatal (79:1000). Os primeiros sinais da síndrome são náuseas, vômitos, dor no epigástrio e hipocôndrio direito, edema grave. As alterações laboratoriais aparecem muito antes das queixas descritas. É importante determinar a atividade da LDH, refletindo o grau de dano aos hepatócitos e a gravidade da hemólise. A proporção de ALT e AST na síndrome HELLP é de cerca de 0,55. Deve-se notar que, diferentemente da pré-eclâmpsia grave, na síndrome HELLP as principais alterações laboratoriais atingem um máximo de 24 a 48 horas após o parto. O desenvolvimento da síndrome pode ser acompanhado por complicações graves: CID (21%), descolamento prematuro da placenta (16%), insuficiência renal aguda (7,5%), edema pulmonar (6%), formação de hematomas subcapsulares e ruptura hepática, descolamento de retina (0,9%).

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