Meningite

Meningite é uma inflamação das membranas do cérebro ou da medula espinhal. A doença é frequentemente de natureza infecciosa e é uma das doenças infecciosas mais comuns do sistema nervoso central.

Juntamente com as membranas, a substância cerebral também pode estar envolvida no processo (meningoencefalite). O quadro clínico completo da meningite pode se desenvolver rapidamente – em poucas horas ou dias (meningite aguda) ou ao longo de um período mais longo (meningite subaguda ou crônica).

A síndrome da meningite asséptica aguda é uma infecção viral moderadamente grave e autolimitada que causa inflamação das meninges. A encefalite é a inflamação do tecido cerebral, geralmente acompanhada de comprometimento da consciência, comprometimento cognitivo ou sintomas neurológicos focais.

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Epidemiologia da meningite

Os vírus são os patógenos mais comuns da meningite asséptica aguda. Em grandes países (EUA), são registrados de 8 a 12 mil casos anualmente. A introdução de sistemas modernos de diagnóstico baseados em métodos de tipagem molecular tornou possível a identificação do patógeno em 50 a 86% dos casos.

Os enterovírus são considerados a causa de 80 a 85% de todos os casos de meningite de etiologia viral. Recém-nascidos e crianças são os mais frequentemente afetados devido à falta de anticorpos específicos. Na Europa (Finlândia), a incidência em crianças no primeiro ano de vida chega a 219 por 100 mil pessoas por ano, enquanto em crianças com mais de um ano de idade é de 19 por 100 mil.

Os arbovírus são a causa da meningite transmitida por insetos, representando cerca de 15% de todos os casos da doença. É esse grupo de patógenos o responsável pela ocorrência de casos de encefalite transmitida por carrapatos.

Os vírus do herpes são considerados a causa de 0,5 a 3,0% de todas as meningites assépticas, que frequentemente ocorrem como complicação do herpes genital primário (HSV 1 - vírus herpes simplex tipo 2) e, muito raramente, com recorrência. Em pacientes com distúrbios imunológicos, a meningite pode ser causada por citomegalovírus, vírus Epstein-Barr e HSV tipos 1 e 6. O curso mais grave da meningoencefalite viral em pacientes sem distúrbios imunológicos está associado à infecção por HSV tipo 2; em pacientes com distúrbios imunológicos, qualquer neuroinfecção viral torna-se fatal.

As bactérias são um problema urgente devido à alta taxa de mortalidade da meningite causada por bactérias. A taxa de incidência no mundo varia amplamente de 3 a 46 por 100 mil pessoas, enquanto a taxa de mortalidade varia significativamente dependendo do patógeno, de 3 a 6% (Haemophilus influenzae) a 19 a 26% (Streptococcus pneumoniae) e 22 a 29% (Listeria monocytogenes). Bactérias gram-negativas aeróbicas (Klebsiella spp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa) e estafilococos (S. aureus, S. epidermidis) estão se tornando patógenos cada vez mais importantes da meningite em pacientes com TCE, neurocirurgia e imunossupressão. A taxa de mortalidade para meningite causada por estafilococos varia de 14 a 77%.

Fungos. A meningite causada por Candida é a mais frequente; cerca de 15% dos pacientes febris com candidíase disseminada apresentam danos no SNC. Os fatores de risco incluem doenças oncológicas, neutropenia, doenças granulomatosas crônicas, diabetes mellitus e obesidade. A meningite causada por criptococos (Cryptococcus neoformans) também se desenvolve em um contexto de distúrbios imunológicos. Cerca de 6 a 13% dos pacientes com AIDS desenvolvem meningite causada por essa microflora.

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O que causa meningite?

A meningite pode ser causada por vírus, bactérias, espiroquetas, fungos, alguns protozoários e helmintos.

Vírus

Enterovírus, arbovírus, vírus da caxumba, vírus da coriomeningite linfocítica, vírus do herpes.

Bactérias

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, bactérias gram-negativas aeróbicas - Klebsiella spp., E. coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., estafilococos - S. aureus, S. epidermidis, outras bactérias - Nocardia meningitis, Enterococcus spp., anaeróbios, difteróides, Mycobacterium tuberculosis.

Espiroquetas

Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.

Cogumelos

Cryptococcus neoformans, Candida spp, Coccidioides immitis.

Patogênese da meningite

Os patógenos podem penetrar no espaço subaracnóideo de várias maneiras, cada uma com suas próprias características patogênicas. Na maioria dos casos, é impossível estabelecer o mecanismo exato de penetração bacteriana no sistema nervoso central. A meningite bacteriana é convencionalmente dividida em primária (as bactérias entram no espaço subaracnóideo a partir das membranas mucosas) e secundária (disseminada por contato de locais de infecção próximos, como órgãos otorrinolaringológicos, ou hematogênica, como dos pulmões ou outros locais de infecção distantes). Após os patógenos penetrarem na camada submucosa, eles entram no espaço subaracnóideo com o fluxo de linfa ou sangue, que é um ambiente ideal para seu desenvolvimento devido à temperatura estável, umidade, presença de nutrientes e ausência de sistemas de defesa anti-infecciosos humorais e celulares devido à presença da BHE. Não há limite para a proliferação de bactérias no espaço subaracnóideo até que sejam fagocitadas por células microgliais, que atuam como macrófagos teciduais no SNC e desencadeiam uma resposta inflamatória. Como resultado da inflamação, a permeabilidade dos capilares do SNC aumenta acentuadamente e ocorre exsudação de proteínas e células, cuja presença no LCR, juntamente com os sinais clínicos, confirma a presença de meningite.

Os principais mecanismos de invasão de patógenos no sistema nervoso central

• Colonização das mucosas do trato respiratório superior por flora patogênica ou oportunista. A escolha do momento da invasão está associada a condições desfavoráveis para o microrganismo (hipotermia, esforço excessivo, má adaptação), quando os patógenos utilizam um mecanismo desconhecido para entrar na camada submucosa. Com o fluxo de linfa e sangue, os patógenos entram no espaço subaracnóideo.
• Defeitos na integridade dos tecidos e licorreia resultantes de doenças congênitas (fístula dural) ou adquiridas (fratura da base do crânio) (principalmente Streptococcus pneumoniae). Via de regra, a doença é precedida por aumento da licorreia nasal ou auricular.
• Disseminação hematogênica: geralmente ocorre após a formação de um foco primário de infecção em vários órgãos e tecidos. Na maioria das vezes, ocorre no contexto de pneumonia causada por pneumococos, que têm afinidade genética pelas estruturas das meninges. Além disso, com a disseminação hematogênica maciça, podem surgir focos isquêmicos como resultado de embolia com a formação de microabscessos nas seções terminais das arteríolas e capilares, o que acarreta o risco de envolvimento do tecido cerebral no processo inflamatório e a formação de focos encefálicos.
• Disseminação por contato. Geralmente ocorre como resultado da disseminação de infecções otorrinolaringológicas, após cirurgias neurocirúrgicas, ou como resultado de infecção tecidual em traumatismo cranioencefálico aberto.
• Disseminação neuronal. Característica de alguns vírus: HSV (vírus herpes simplex) tipos 1 e 6, VZV (vírus herpes zoster).

Mecanismo de dano ao SNC em infecções virais

Os vírus penetram no SNC hematogenicamente (viremia) e neuronalmente. O vírus precisa atravessar o epitélio para entrar no sangue; o vírus também entra por meio de picadas de insetos hematófagos. Do sangue, ele entra nos linfonodos regionais e em outros órgãos, incluindo o SNC. Na maioria dos casos, o vírus se replica ativamente no fígado e no baço, criando condições para uma viremia secundária maciça, que geralmente leva à infecção do SNC. O dano ao SNC é acompanhado por disfunção das estruturas corticais e do tronco, como resultado de uma combinação da ação citopática direta dos vírus e da resposta imune do corpo. No entanto, a invasão viral é considerada o gatilho mais importante para a doença. Neurofagia, a presença de antígenos virais e ácidos nucleicos, pode ser detectada no parênquima cerebral. Após a encefalite, alguns sintomas podem permanecer para sempre, embora não haja invasão viral. O exame microscópico revela desmielinização e agregação perivascular de células imunes, enquanto vírus e antígenos virais estão ausentes. Meningite e encefalite são doenças infecciosas diferentes, mas às vezes é muito difícil separá-las. Todos os vírus neurotrópicos, com exceção do vírus da raiva, podem causar meningite, encefalite e sua combinação - meningoencefalite. Alterações no quadro clínico da doença refletem o envolvimento de várias partes do cérebro no processo infeccioso. É por isso que, em muitos casos, é inicialmente muito difícil determinar a forma, o curso e a extensão do dano ao sistema nervoso central e prever o desfecho da doença.

Mecanismo de dano ao SNC em infecções bacterianas

Quando as bactérias entram no espaço subaracnóideo, multiplicam-se rapidamente, causando inflamação. A disseminação linfogênica geralmente leva à inflamação, afetando principalmente o espaço subaracnóideo e o sistema ventricular. Com a disseminação hematogênica, as bactérias também entram nas cavidades cerebrais, mas também são capazes de formar pequenos focos difusamente localizados de inflamação no cérebro, às vezes na forma de grandes focos, que logo se manifestam como encefalite. Em quase todos os casos de meningite bacteriana, observa-se hipertensão intracraniana de vários graus de gravidade, associada à hiperprodução de LCR e à perturbação de suas propriedades reológicas (aumento da viscosidade), edema do interstício da substância cerebral e pletora vascular. Um alto grau de hipertensão intracraniana e compactação da substância cerebral criam condições para herniação e luxação do cérebro na forma de deslocamentos anteroposteriores, laterais e helicoidais, interrompendo significativamente sua circulação sanguínea. Assim, os microrganismos tornam-se um gatilho para o desenvolvimento de inflamação, que é complicada pela hipertensão intracraniana e distúrbios vasculares que determinam o resultado da doença.

Sintomas de meningite

Na maioria dos casos, a meningite infecciosa começa com vagos sinais de alerta de uma infecção viral. A tríade clássica da meningite — febre, dor de cabeça e rigidez na nuca — desenvolve-se ao longo de horas ou dias. A flexão passiva do pescoço é limitada e dolorosa, mas a rotação e a extensão não. Em casos graves, a flexão rápida do pescoço em um paciente em decúbito dorsal causa flexão involuntária dos quadris e joelhos (sinal de Brudzinski), e uma tentativa de estender o joelho com os quadris flexionados pode encontrar forte resistência (sinal de Kernig). Rigidez na nuca, sinal de Brudzinski e sinal de Kernig são chamados de sinais meníngeos; eles ocorrem porque a tensão irrita as raízes nervosas motoras que passam pela membrana meníngea inflamada.

Embora nos estágios iniciais da doença o tecido cerebral ainda não esteja envolvido no processo inflamatório, o paciente pode desenvolver letargia, confusão, convulsões e déficits neurológicos focais, especialmente se não for tratado.

Meningite viral: sintomas

A idade e o estado imunológico do paciente, combinados com as características do vírus, determinam as manifestações clínicas da infecção. Na meningite enteroviral, a doença começa agudamente, com febre (38-40 °C) por 3-5 dias, fraqueza e dor de cabeça. Metade dos pacientes apresenta náuseas e vômitos. Os principais sinais da doença são rigidez muscular do pescoço e fotofobia. Crianças podem apresentar convulsões e distúrbios eletrolíticos. Na meningite causada pelo HSV tipo 2, além dos sintomas de meningite (tensão muscular do pescoço, dor de cabeça, fotofobia), observam-se retenção urinária, distúrbios sensoriais e motores, fraqueza muscular e convulsões tônico-clônicas repetidas. Além disso, faringite, linfadenopatia e esplenomegalia podem ocorrer em infecções causadas pelo vírus Epstein-Barr.

Meningite bacteriana: sintomas

Os sinais característicos são início agudo, febre, cefaleia, síndrome meníngea e sinais de comprometimento da função cerebral (redução do nível de consciência). Deve-se observar que a síndrome meníngea (rigidez dos músculos occipitais, sintomas positivos de Kernig e Brudzinski) pode não ocorrer em todos os pacientes com meningite. Paresia dos nervos cranianos (III, IV, VI e VII) é observada em 10 a 20% dos pacientes, e convulsões em mais de 30%. Edema do disco óptico no início da doença é observado em apenas 1% dos pacientes, o que indica hipertensão intracraniana crônica e não é importante para o diagnóstico de meningite. Coma, hipertensão, bradicardia e paresia do terceiro par de nervos cranianos indicam um alto grau de hipertensão intracraniana.

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Meningite fúngica: sintomas

Os sintomas clínicos mais agudos se desenvolvem na meningite causada por Candida, e na meningite de outras etiologias (criptococos, coccídios), gradualmente. Via de regra, os pacientes desenvolvem febre, cefaleia, síndrome meníngea, piora da capacidade de contato com o paciente e, às vezes, paresia dos nervos cranianos e sintomas neurológicos focais são observados. Na meningite criptocócica, observa-se invasão do nervo óptico com um quadro característico no fundo do olho. A meningite causada por coccídios é caracterizada por um curso subagudo ou crônico, com síndrome meníngea geralmente ausente.

Classificação da meningite

Distinguem-se os seguintes tipos:

• Infecções virais do sistema nervoso central
• Síndrome de meningite asséptica aguda
• Encefalite
  • aguda (resolve-se em um curto período de tempo - vários dias),
  • crônica (a doença dura várias semanas ou meses)
• Meningoencefalite
• Infecções bacterianas e fúngicas do sistema nervoso central

As formas mais comuns de meningite são a bacteriana e a asséptica. A meningite bacteriana aguda é uma doença grave caracterizada pela presença de pus no líquido cefalorraquidiano. A meningite bacteriana progride muito rapidamente e, sem tratamento, é fatal. A meningite asséptica é caracterizada por um curso mais brando, geralmente se resolvendo espontaneamente; a meningite asséptica geralmente é causada por vírus, mas pode ser causada por bactérias, fungos, parasitas e uma série de fatores não infecciosos.

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Diagnóstico de meningite

A meningite aguda é uma doença grave que requer diagnóstico e tratamento urgentes. As primeiras medidas diagnósticas de emergência são hemocultura para esterilidade, bem como punção lombar, seguida de exame bacteriológico do líquido cefalorraquidiano (coloração de Gram e cultura), análise bioquímica, incluindo determinação dos níveis de proteína e glicose, e exame citológico com contagem diferencial de células. Se o paciente apresentar sintomas de um processo de ocupação de espaço intracraniano (déficit neurológico focal, congestão da cabeça do nervo óptico, comprometimento da consciência, convulsões epilépticas), antes de realizar uma punção lombar, é necessário realizar uma tomografia computadorizada para excluir a possibilidade de encunhamento na presença de um abscesso ou outra formação ocupante de espaço.

Os resultados da análise do LCR podem auxiliar no diagnóstico de meningite. A presença de bactérias no esfregaço corado ou o crescimento de bactérias na cultura constituem a base para o diagnóstico de "meningite bacteriana". Em aproximadamente 80% dos casos, bactérias são encontradas em um esfregaço de LCR corado por Gram, sendo frequentemente identificadas já nesta fase do estudo. Linfocitose e a ausência de patógenos no LCR indicam meningite asséptica, embora também possam ocorrer em meningites bacterianas tratadas.

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Análise do líquido cefalorraquidiano na meningite

Para diagnosticar meningite de qualquer etiologia, é obrigatória a realização de punção lombar com microscopia de esfregaço de LCR, estudo de concentração de proteínas e açúcares, cultura e outros métodos diagnósticos.

Meningite viral

A pressão do LCR geralmente não excede 400 mm H2O. A meningite viral é caracterizada por pleocitose linfocítica em 10 a 500 células, podendo, em alguns casos, atingir vários milhares. Os neutrófilos no início da doença (6 a 48 horas) podem representar mais de 50% das células, sendo que alguns especialistas recomendam repetir a punção lombar após 5 a 8 horas para garantir uma mudança na citose. A concentração de proteínas está moderadamente elevada (menos de 100 mmol/l). O nível de glicose geralmente está em torno de 40% do nível sanguíneo.

Meningite bacteriana

A pressão do LCR geralmente excede 400-600 mm H2O. A predominância de neutrófilos com citose de 1.000-5.000 células por 1 μl, às vezes acima de 10.000, é típica. Em aproximadamente 10% dos pacientes, a citose pode ser predominantemente linfocítica no início da doença, mais frequentemente em neonatos com meningite causada por L. monocytogenes (até 30% dos casos), com baixa citose e grande número de bactérias no LCR. A citose do LCR pode estar ausente em aproximadamente 4% dos pacientes com meningite bacteriana, geralmente neonatos (até 15% dos casos) ou crianças com menos de 4 semanas de idade (17% dos casos). Portanto, todas as amostras de LCR devem ser coradas por Gram, mesmo na ausência de citose. Aproximadamente 60% dos pacientes apresentam diminuição da concentração de glicose no LCR (<2,2 mmol/l) e relação glicose-sangue-LCR abaixo de 31 (70% dos pacientes). A concentração de proteína no LCR aumenta em quase todos os pacientes (>0,33 mmol/l), o que é considerado um sinal diagnóstico diferencial com meningite não bacteriana em pacientes que não receberam antibióticos anteriormente.

A coloração de Gram de esfregaços de LCR é considerada um método rápido e preciso para detectar patógenos em 60-90% dos casos de meningite bacteriana. A especificidade do método chega a 100% e se correlaciona com a concentração de antígenos bacterianos e bactérias específicos. Em uma concentração bacteriana de 103 UFC/ml, a probabilidade de detectar bactérias usando a coloração de Gram é de 25%, e em concentrações de 105 e acima, de 97%. A concentração de bactérias pode diminuir em pacientes que já receberam antibióticos (até 40-60% quando detectada por coloração e abaixo de 50% por cultura). Foi demonstrado que, em recém-nascidos e crianças com meningite bacteriana e com o isolamento de bactérias de uma amostra de LCR obtida durante uma punção lombar diagnóstica, a restauração da esterilidade do LCR ocorreu em 90-100% dentro de 24-36 horas após o início da terapia antibacteriana adequada.

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Meningite fúngica

Na meningite causada por Candida, a pleocitose atinge em média 600 células por 1 μl, podendo ser linfocítica e neutrofílica. A microscopia revela células fúngicas em aproximadamente 50% dos casos. Na maioria dos casos, é possível obter crescimento fúngico a partir do LCR. Na meningite causada por criptococos, o LCR geralmente apresenta baixa pleocitose (20-500 células), a pleocitose neutrofílica é observada em 50%, a concentração de proteína está aumentada para 1000 mg% ou mais, o que pode indicar um bloqueio do espaço subaracnóideo. Para identificar fungos, utiliza-se coloração especial, que permite obter resultados positivos em 50-75%. Na meningite causada por coccídios, observa-se pleocitose eosinofílica, o patógeno é isolado em 25-50% dos casos.

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Diagnóstico etiológico da meningite

Meningite viral

Com o desenvolvimento dos métodos de diagnóstico molecular (PCR), a eficiência do diagnóstico de infecções virais do sistema nervoso central aumentou significativamente. Este método identifica secções conservadoras (características de um determinado vírus) de DNA ou RNA e apresenta elevada sensibilidade e especificidade no estudo de ambientes normalmente estéreis. Este método praticamente substituiu os métodos de diagnóstico virológico e sorológico devido à sua elevada eficiência e rapidez (o estudo dura menos de 24 horas).

Meningite bacteriana

Existem vários métodos para confirmar a etiologia da meningite:

• A contra-imunoforese (a duração do estudo é de cerca de 24 horas) permite detectar antígenos de N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, estreptococos do grupo B, E. coli. A sensibilidade do método é de 50-95%, a especificidade é superior a 75% - permite detectar antígenos de N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, estreptococos do grupo B, E. coli.
• A aglutinação em látex (duração do teste inferior a 15 minutos) permite a detecção de antígenos de N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, estreptococos do grupo B, E. coli.
• O diagnóstico por PCR (duração do teste inferior a 24 horas) permite a detecção de DNA de N. meningitidis e L. monocytogenes, a sensibilidade do método é de 97% e a especificidade é de cerca de 100%.

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Diagnóstico radiológico de meningite

Exames de TC e RM do crânio não são utilizados para diagnosticar meningite. No entanto, esses métodos são amplamente utilizados para diagnosticar complicações dessa doença. As indicações incluem um período anormalmente longo de febre, sinais clínicos de PIC elevada, o aparecimento de sintomas neurológicos locais persistentes ou convulsões, aumento do tamanho da cabeça (recém-nascidos), a presença de distúrbios neurológicos e uma duração anormal do processo de higienização do LCR. Esses exames são mais eficazes no diagnóstico de liquorreia em pacientes com meningite devido a uma fratura da base do crânio e na detecção de acúmulos de líquido no crânio e nos seios paranasais.

Tratamento da meningite

Se houver sintomas de meningite, o tratamento antibacteriano é iniciado imediatamente após a hemocultura. Se houver dúvida sobre o diagnóstico e a doença não for grave, a prescrição de antibióticos pode ser adiada até que os resultados da cultura do líquido cefalorraquidiano sejam recebidos.

Níveis de proteína no LCR <100 mg/dL na primeira punção lombar são encontrados em aproximadamente 14% dos pacientes.

NOTA: Pressão arterial, citose e níveis de proteína são valores aproximados; exceções são comuns. A leucopenia multifocal progressiva (LMP) também pode predominar em doenças caracterizadas por linfocitose, especialmente nos estágios iniciais de infecções virais ou meningite tuberculosa. As alterações da glicose são menos variáveis.