Tratamento da meningite

Antes de iniciar o tratamento para meningite, os pacientes com suspeita diagnóstica devem ser submetidos a uma punção lombar (principal método de confirmação do diagnóstico).

Tratamento da meningite viral

Como a meningite viral é considerada uma doença sem risco de morte, a terapia antiviral é usada com muita parcimônia. As indicações para o uso de medicamentos antivirais são complicações graves ou recidiva da meningite. Para o tratamento da meningite causada pelo vírus herpes simplex, o aciclovir é usado na dose de 10 mg/kg a cada 8 horas para adultos e 20 mg/kg a cada 8 horas para crianças. Para o tratamento da meningite causada por enterovírus, o pleconaril, um inibidor de baixo peso molecular dos piconavírus, é usado. Vale ressaltar que seus ensaios clínicos estão em andamento, visto que pequenos estudos clínicos observaram seu efeito positivo na duração da cefaleia em comparação com o placebo.

Tratamento da meningoencefalite viral

Atualmente, existem medicamentos antivirais ativos contra os vírus herpes tipos 1 e 2, herpes zoster, citomegalovírus e HIV. O uso de aciclovir (10 mg/kg em adultos e 20 mg/kg em crianças, por via intravenosa, a cada 8 horas) por 21 dias reduziu significativamente a mortalidade de pacientes com infecção generalizada por herpes e encefalite herpética de 70% para 40%. O grau de distúrbios neurológicos nos pacientes sobreviventes diminuiu de 90% para 50%. Não foi possível estimar com precisão a ineficácia do aciclovir, mas acredita-se que seja em torno de 5%.

O uso combinado de aciclovir (10 mg/kg em adultos e 20 mg/kg em crianças, por via intravenosa, a cada 8 horas) por 21 dias e imunoglobulina específica contra o vírus herpes zoster reduziu drasticamente a incidência de complicações em neonatais e pacientes imunossuprimidos. Apesar da falta de evidências confiáveis de alta eficácia do aciclovir em casos de encefalite, ele é geralmente usado na prática diária.

Ganciclovir (5 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas durante 14 dias, seguido de 5 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas) e foscarnet sódico (90 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas durante 14 dias, seguido de 90 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas) são usados para tratar encefalite por citomegalovírus em pacientes infectados pelo HIV, embora não haja evidências confiáveis de eficácia até o momento. Além disso, não está claro se o possível efeito positivo do tratamento está associado à supressão do efeito viral no sistema nervoso central, a um efeito positivo na função do sistema imunológico (redução da carga viral) ou a uma diminuição do impacto negativo de infecções oportunistas.

Não há dados confiáveis sobre a eficácia da terapia imunomoduladora em pacientes com encefalite viral. Na prática, alguns médicos tentam usar imunomoduladores para limitar a destruição do sistema nervoso central por células T com atividade citotóxica. Em geral, os autores apontam para a eficácia do método que desenvolveram e, infelizmente, não indicam o número de casos de uso ineficaz e complicações iatrogênicas que surgem durante o tratamento, o que também pode levar a um desfecho desfavorável da infecção.

Tratamento de meningite bacteriana e meningoencefalite

As recomendações para o tratamento de infecções bacterianas do sistema nervoso central têm sido revisadas repetidamente, o que está associado à evolução da situação epidemiológica, às mudanças na estrutura etiológica dos patógenos e à sua sensibilidade aos antibióticos. As recomendações atuais para o tratamento de infecções bacterianas do sistema nervoso central são apresentadas em tabelas. Os níveis de evidência para os regimes de terapia antimicrobiana são apresentados entre parênteses.

Recomendações para terapia antimicrobiana de meningite purulenta com base na idade do paciente e patologia concomitante

Fator predisponente	O agente causador mais provável	Terapia antimicrobiana
Idade
<1 mês	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampicilina + cefotaxima, Ampicilina + aminoglicosídeos
1-23 meses	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	Cefalosporinas de 3ª geração ab
2-50 anos	N. meningitidis, S. pneumoniae	Cefalosporinas 3ª geração ab
>50 anos	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bastonetes gram-negativos aeróbicos	Cefalosporinas de 3ª geração + ampicilina ab
Tipo de patologia
Fratura da base	S. pneumoniae H. influenzae, estreptococos ß-hemolíticos do grupo A	Cefalosporinas de 3ª geração
Lesão cerebral traumática penetrante	Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativos (especialmente Staphylococcus epidermidis), bactérias aeróbicas gram-negativas (incluindo Pseudomonas aeruginosa)	Cefepima, ceftazidima, meropenem
Após operações neurocirúrgicas	Bactérias aeróbicas gram-negativas (incluindo P. aeruginosa), S. aureus, estafilococos coagulase-negativos (especialmente S. epidermidis)	Cefepima + vancomicina/linezolida, ceftazidima + vancomicina/linezolida meropenem + vancomicina/linezolida
Derivações do SNC	Estafilococos coagulase-negativos (especialmente S. epidermidis), S. aureus, bactérias gram-negativas aeróbicas (incluindo Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepima + vancomicina/linezolida B, ceftazidima + vancomicina/linezolida B meropenem + vancomicina/linezolida B

• a - ceftriaxona ou cefotaxima,
• b - alguns especialistas recomendam o uso adicional de rifampicina,
• c - A monoterapia com vancomicina pode ser prescrita para recém-nascidos e crianças se a coloração de Gram não revelar micróbios gram-negativos

Papel da vancomicina/linezolida

Nos regimes de tratamento da meningite bacteriana primária adquirida na comunidade, são utilizados medicamentos para suprimir o Streptococcus pneumoniae multirresistente, uma vez que, na presença de resistência do S. pneumoniae à benzilpenicilina, as cefalosporinas de 3ª geração são o regime de tratamento mais adequado. Considerando que os dados epidemiológicos sobre a relevância do S. pneumoniae multirresistente na estrutura etiológica da meningite bacteriana não foram suficientemente estudados, a conveniência de incluir a vancomicina nos regimes de terapia inicial para esse grupo de pacientes é justificada pela extraordinária importância da terapia inicial adequada. No entanto, de acordo com alguns autores nacionais, a frequência de ocorrência de S. pneumoniae multirresistente na estrutura etiológica da meningite bacteriana é inferior a 1%, o que levanta dúvidas sobre a conveniência do uso da vancomicina em regiões onde há informações sobre a baixa incidência dessas cepas pneumocócicas.

No tratamento de meningite secundária associada a traumatismo cranioencefálico (TCE) ou cirurgias neurocirúrgicas, a vancomicina/linezolida é utilizada contra estafilococos resistentes à oxacilina. A superação desse tipo de resistência com antibióticos ß-lactâmicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos) é impossível, e o uso de vancomicina deve ser considerado uma medida compulsória. Em relação às cepas de estafilococos sensíveis à meticilina, a eficácia clínica dos antibióticos ß-lactâmicos é significativamente maior, portanto, recomenda-se o uso desse grupo, principalmente da oxacilina, e a vancomicina deve ser descontinuada.

Recomendações para terapia antimicrobiana de meningite bacteriana com base em dados microbiológicos e testes de sensibilidade a antibióticos

Excitador, sensibilidade

Terapia padrão

Terapia alternativa

Streptococcus pneumoniae

CIM da benzilpenicilina <0,1 μg/ml	Benzilpenicilina ou ampicilina	Cefalosporinas de 3ª geração e cloranfenicol
CIM da benzilpenicilina 0,1-1,0 μg/ml	Cefalosporinas de 3ª geração a	Cefepima, meropenem
CIM da benzilpenicilina >2,0 μg/ml	Vancomicina + cefalosporinas de 3ª geração av	Fluoroquinolonas g
CIM de cefotaxima ou ceftriaxona >1 mcg/ml	Vancomicina + cefalosporinas de 3ª geração	Fluoroquinolonas g

Neisseria meningitidis

CIM da benzilpenicilina <0,1 μg/ml	Benzilpenicilina ou ampicilina	Cefalosporinas de 3ª geração e cloranfenicol
CIM da benzilpenicilina 0,1-1,0 mcg/ml	Cefalosporinas de 3ª geração a	Cloranfenicol, fluoroquinolonas meropenem
Listeria monocytogenes	Benzilpenicilina ou ampicilina D	Cotrimoxazol meropenem
Streptococcus agalactiae	Benzilpenicilina ou ampicilina D	Cefalosporinas de 3ª geração
Escherichia coh e outras Enterobacteriaceae ouriço	Cefalosporinas de 3ª geração (AP)	Fluoroquinolonas meropenem, cotrimoxazol, ampicilina
Pseudomonas aeruginosa f	Cefepimd ou ceftazidima (AP)	Ciprofloxacino d meropenem d

Haemophilus influenzae

Sem produção de ß-lactamase	Ampicilina	Cefalosporinas de 3ª geração , cefepima, cloranfenicol, fluoroquinolonas
Com produção de ß-lactamase	Cefalosporinas de 3ª geração (AI)	Cefepima cloranfenicol, fluoroquinolonas

Staphylococcus aureus

Sensível à oxacilina	Oxacilina	Meropenem
Resistente à oxacilina ou meticilina	Vancomicina e	Linezolida, rifampicina, Cotrimoxazol
Staphylococcus epidermidis	Vancomicina e	Linezolida

Enterococcus spp.

Sensível à ampicilina	Ampicilina + gentamicina
Resistente à ampicilina	Vancomicina + gentamicina
Resistente à ampicilina e à vancomicina	Linezolida

• a - ceftriaxona ou cefotaxima,
• b - cepas sensíveis à ceftriaxona e à cefotaxima,
• c - se a CIM da ceftriaxona for >2 mcg/ml, a rifampicina pode ser prescrita adicionalmente,
• g - moxifloxacino,
• d - aminoglicosídeos podem ser adicionalmente prescritos,
• e - rifampicina pode ser adicionalmente prescrita,
• f - seleção do medicamento apenas com base em testes de suscetibilidade à cepa in vitro

Doses de antibióticos para meningite bacteriana

Medicamento antimicrobiano	Dose diária, intervalo de dosagem
	Recém-nascidos, idade, dias		Crianças	Adultos
	0-7	8-28
Amicacina b	15-20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20-30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampicilina	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6-8)	300 mg/kg (6)	12 g (4)
Vancomicina w	20-30 mg/kg (8-12)	30-45 mg/kg (6-8)	60 mg/kg (6)	30-45 mg/kg (8-12)
Gatifloxacino				400 mg (24) g
Gentamicina B	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7 5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Cloranfenicol	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12-24)	75-100 mg/kg (6)	4-6 g (6)“
Linezolida	Nenhum dado	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg/kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacino				400 mg (24) g
Oxacilina	75 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	200 mg/kg (6)	9-12 g (4)
Benzilpenicilina	0,15 milhões de unidades/kg (8-12)	0,2 milhões de unidades/kg (6-8)	0,3 milhões de unidades/kg (4-6)	24 milhões de unidades (4)
Pefloxacino				400-800 mg (12)
Rifampicina		10-20 mg/kg (12)	10-20 mg/kg (12-24) dias	600 mg (24)
Tobramicina b	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7 5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Co trimoxazol e			10-20 mg/kg (6-12)	10-20 mg/kg (6-12)
Cefepima			150 mg/kg (8)	6 g (8)
Cefotaxima	100-150 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	225-300 mg/kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidima	100-150 mg/kg (8-12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxona			80-100 mg/kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacino				800-1200 mg (8-12)

• a - doses mais baixas ou intervalos de administração mais longos podem ser usados em recém-nascidos de baixo peso (<2000 g),
• b - é necessário monitorar as concentrações máximas e residuais no plasma,
• em - a dose máxima é recomendada para pacientes com meningite pneumocócica,
• g - não há dados sobre dosagens ideais em pacientes com meningite bacteriana,
• d - dose diária máxima 600 mg,
• e - a dose é baseada na quantidade de trimetoprima,
• g - manter uma concentração residual de 15-20 mcg/ml 

Duração do tratamento antibacteriano para meningite

A duração ideal é desconhecida e provavelmente está relacionada às características do microrganismo e do macrorganismo. Geralmente, a duração do tratamento para meningite meningocócica é de 5 a 7 dias, para meningite causada por H. influenzae - 7 a 10 dias, para meningite pneumocócica - 10 dias. Em pacientes sem distúrbios imunológicos e etiologia listeriose da meningite - 14 dias, na presença de imunossupressão - 21 dias, a mesma duração é recomendada para meningite causada por flora gram-negativa. A regra geral para a interrupção justificada da terapia antibacteriana é considerada a higienização do LCR, uma diminuição da citose abaixo de 100 células por 1 μl e sua natureza linfocítica. As recomendações acima sobre a duração da terapia antibacteriana são racionais para uso apenas nos casos em que um antibiótico ativo contra o patógeno subsequentemente isolado foi prescrito imediatamente após o diagnóstico da infecção e houve uma dinâmica clínica positiva estável da doença. Em caso de complicações de edema e luxação do cérebro, ventriculite, hemorragias intracerebrais e danos isquêmicos que limitam a eficácia da administração de antibióticos no local da inflamação infecciosa, a duração da terapia antibacteriana é determinada com base em uma combinação de dados clínicos e laboratoriais por um conselho de especialistas com experiência suficiente para tomar uma decisão responsável.

Atraso na prescrição de medicamentos antibacterianos

Estudos especiais não foram realizados por razões éticas. No entanto, ao estudar os desfechos do tratamento de pacientes com manifestações clínicas atípicas de meningite bacteriana, foi demonstrado que o diagnóstico e o tratamento tardios levaram ao agravamento do quadro e ao aumento da mortalidade. A incidência de complicações e a taxa de mortalidade também foram associadas à idade, à presença de distúrbios imunológicos e ao nível de comprometimento da consciência no momento do diagnóstico. Deve-se observar separadamente que a prescrição de medicamentos inativos contra o agente infeccioso no regime terapêutico empírico deve ser considerada como uma das opções para o adiamento da prescrição de medicamentos antibacterianos.

Uso de medicamentos antibacterianos originais e genéricos para o tratamento da meningite bacteriana. A meningite é uma condição com risco de vida, e a terapia antibacteriana é considerada a base de um tratamento eficaz. Todos os regimes de terapia antibacteriana mencionados acima foram estudados com medicamentos originais. O surgimento da possibilidade de uso de medicamentos genéricos pode reduzir significativamente os custos associados ao uso de antibióticos. A determinação da sensibilidade da flora bacteriana à substância ativa de medicamentos antibacterianos in vitro cria a ilusão de eficácia igual de todos os medicamentos que a contêm. No entanto, não foram realizados estudos sobre a eficácia comparativa de medicamentos originais e genéricos. Portanto, medicamentos com nomes comerciais não proprietários só podem ser usados na ausência de medicamentos originais no mercado por vários motivos.

Lista de nomes comerciais (proprietários) e nomes não proprietários internacionais correspondentes

Nome Comum Internacional	Nome comercial original	Alternativa devido à falta do medicamento original no mercado
Amicacina	Amikin
Vancomicina	Vancocina	Edições em
Gentamicina		analógico doméstico
Linezolida	Zyvox
Meropenem	Meronem
Moxifloxacino	Avelox
Cefepima	Máximo
Cefotaxima	Claforan
Ceftazidima	Fortum
Ceftriaxona	Rocephin

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Dexametasona no tratamento da meningite bacteriana

A eficácia dos glicocorticoides foi comprovada na redução de complicações neurológicas (perda auditiva) em crianças com meningite causada por H. influenzae e na redução da mortalidade em adultos com meningite causada por S. pneumoniae. Recomenda-se o uso de dexametasona na dose de 0,15 mg/kg a cada 6 horas, durante 4 dias. Vale lembrar que a dexametasona ajuda a reduzir a penetração de antibióticos no espaço subaracnóideo devido à inflamação.

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