Miastenia gravis

A miastenia é uma doença autoimune caracterizada por episódios de fraqueza e fadiga muscular, causada pela destruição dos receptores de acetilcolina por fatores imunológicos humorais e celulares. Afeta mais frequentemente mulheres jovens e homens idosos, embora possa ocorrer em qualquer idade. Os sintomas da miastenia são agravados pela tensão muscular e aliviados pelo repouso. É diagnosticada pela administração intravenosa de edrofônio, que reduz a fraqueza por um curto período. O tratamento da miastenia inclui medicamentos anticolinesterásicos, imunossupressores, glicocorticoides, timectomia e plasmaférese.

A miastenia gravis é uma doença autoimune adquirida caracterizada por fraqueza e fadiga patológica dos músculos esqueléticos. A incidência de miastenia é inferior a 1 caso por 100.000 habitantes por ano, e a prevalência varia de 10 a 15 casos por 100.000 habitantes. A miastenia é especialmente comum em mulheres jovens e homens com mais de 50 anos.

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Causas da miastenia

A miastenia gravis resulta de um ataque autoimune aos receptores pós-sinápticos de acetilcolina, que interrompe a transmissão neuromuscular. O que desencadeia a formação de autoanticorpos é desconhecido, mas a doença está associada a patologias do timo, tireotoxicose e outras doenças autoimunes. O papel do timo no desenvolvimento da doença não é claro, mas em 65% dos casos de miastenia o timo é hiperplásico e em 10% há um timoma. Os fatores predisponentes incluem infecções, cirurgia e certos medicamentos (p. ex., aminoglicosídeos, quinina, sulfato de magnésio, procainamida, bloqueadores dos canais de cálcio).

Formas raras de miastenia. Na forma ocular, apenas os músculos externos do olho são afetados. A miastenia congênita é uma doença rara com herança autossômica recessiva. É mais provavelmente o resultado de distúrbios estruturais do receptor pós-sináptico do que a consequência de um processo autoimune. A oftalmoplegia é comum.

12% das crianças cujas mães sofrem de miastenia nascem com miastenia neonatal. Isso se deve à penetração passiva de anticorpos IgG através da placenta. A fraqueza muscular generalizada desaparece em poucos dias ou semanas, paralelamente à diminuição do título de anticorpos no sangue da criança.

Miastenia Gravis - O que está acontecendo?

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Sintomas de miastenia

Os sintomas mais comuns da miastenia gravis são ptose palpebral, diplopia e fraqueza muscular após o exercício. A fraqueza desaparece após o repouso, mas reaparece com exercícios repetidos. Em 40% dos casos, os músculos oculares são inicialmente afetados, posteriormente a prevalência dessa lesão chega a 85%. Nos primeiros 3 anos, na maioria dos casos, o processo se generaliza. Fraqueza nas partes proximais dos membros é comum. Às vezes, os pacientes queixam-se de distúrbios da fáscia (por exemplo, alterações na voz, regurgitação nasal, asfixia, disfagia). Nesse caso, a sensibilidade e os reflexos tendinosos profundos não se alteram. A gravidade dos distúrbios varia ao longo de várias horas a dias.

Crise miastênica – tetraparesia generalizada grave ou fraqueza dos músculos respiratórios com risco de vida – ocorre em cerca de 10% dos casos. Frequentemente está associada a uma infecção que ativa o sistema imunológico. Uma vez iniciada a insuficiência respiratória, a parada respiratória pode ocorrer muito rapidamente.

Miastenia Gravis - Sintomas

Diagnóstico de miastenia gravis

O diagnóstico é baseado nas queixas, no quadro clínico e em dados de exames especiais. Para avaliar a lesão, pede-se ao paciente que tensione o músculo até a fadiga (por exemplo, mantenha os olhos abertos até que a ptose se desenvolva ou conte alto até que a fala fique prejudicada); então, 2 mg de edrofônio, um anticolinesterásico de ação curta (<5 min), são administrados por via intravenosa. Se nenhuma reação adversa (por exemplo, bradicardia, bloqueio atrioventricular) se desenvolver em 30 s, outros 8 mg são administrados. O critério para um teste positivo é a recuperação rápida (<2 min) da função muscular. Na maioria dos casos de miastenia, o teste é positivo, como em muitas outras doenças neuromusculares. A realização do teste pode causar aumento da fraqueza devido a uma crise colinérgica (veja abaixo). Um kit de ressuscitação e atropina (como antídoto) devem estar disponíveis durante o teste.

Mesmo com um teste anticolinesterásico claramente positivo, para confirmar o diagnóstico é necessário determinar o nível de anticorpos contra receptores de acetilcolina no soro sanguíneo e realizar um EMG. Os anticorpos são detectados em 90% dos casos de miastenia generalizada e apenas em 50% dos casos da forma ocular. O nível de anticorpos não se correlaciona com a gravidade da doença.

A estimulação com uma rajada de impulsos (2-3 por 1 segundo) na EMG em 60% dos casos de miastenia revela uma diminuição significativa na amplitude da sequência de potenciais de ação.

Após o diagnóstico de miastenia, realiza-se uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética do tórax para detectar timoma. Exames de triagem são realizados para detectar doenças autoimunes que frequentemente acompanham a miastenia (por exemplo, deficiência de vitamina B12 _, tireotoxicose, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico). Testes de função pulmonar (por exemplo, capacidade vital forçada) ajudam a avaliar o risco de parada respiratória. Na crise miastênica, é necessário identificar a fonte de infecção.

Miastenia - Diagnóstico

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Tratamento da miastenia gravis

Pacientes com parada respiratória necessitam de intubação e ventilação mecânica. Medicamentos anticolinesterásicos e plasmaférese aliviam as queixas, enquanto glicocorticoides, imunossupressores e timectomia reduzem a gravidade da reação autoimune. Na miastenia congênita, medicamentos anticolinesterásicos e tratamento imunomodulador são ineficazes e não devem ser utilizados.

Tratamento sintomático da miastenia

A base do tratamento sintomático – medicamentos anticolinesterásicos – não afeta a causa da doença, raramente alivia todas as queixas e a miastenia gravis pode se tornar refratária ao seu uso. A piridostigmina é iniciada com 30-60 mg por via oral a cada 3-4 horas e, se tolerada, é aumentada para uma dose máxima de 180 mg, 6-8 vezes ao dia. Em caso de disfagia grave, especialmente pela manhã, cápsulas de liberação prolongada de 180 mg podem ser tomadas à noite, mas seu efeito é mais fraco. Se a administração parenteral for necessária (por exemplo, devido à disfagia), pode-se usar neostigmina (1 mg corresponde a 60 mg de piridostigmina). Os medicamentos anticolinesterásicos podem causar dor abdominal espástica e diarreia. Nesses casos, prescreve-se atropina na dose de 0,4-0,6 mg por via oral ou propantelina na dose de 15 mg, 3-4 vezes ao dia.

A crise colinérgica é a fraqueza muscular causada por overdose de neostigmina ou piridostigmina. Uma crise leve pode ser difícil de distinguir da piora espontânea da miastenia. No entanto, a crise colinérgica grave é caracterizada por lacrimejamento excessivo, hipersalivação, taquicardia e diarreia, enquanto a miastenia não. Quando pacientes que respondem bem ao tratamento pioram, alguns médicos realizam o teste de edrofônio, pois ele é positivo apenas na crise miastênica e não na colinérgica. Outros recomendam simplesmente fornecer suporte respiratório e interromper os medicamentos anticolinesterásicos por vários dias.

Tratamento imunomodulador da miastenia gravis

Os imunossupressores suprimem a resposta autoimune e retardam o curso da doença, mas não proporcionam uma redução rápida das queixas. Com a administração intravenosa de imunoglobulina 400 mg/kg, 1 vez/dia, durante 5 dias, em 70% dos casos, a melhora ocorre em 1 a 2 semanas.

Glicocorticoides são geralmente necessários na terapia de manutenção, mas na crise miastênica não têm efeito imediato e, após altas doses de glicocorticoides, ocorre uma piora acentuada em mais da metade dos casos. Portanto, inicia-se com 20 mg uma vez ao dia, aumentando a dose em 5 mg a cada 2-3 dias até 60-70 mg e, em seguida, mudando para uma dose em dias alternados. A melhora ocorre após vários meses; em seguida, a dose é reduzida ao mínimo necessário.

Azatioprina 2,5-3,5 mg/kg uma vez ao dia pode ser tão eficaz quanto os glicocorticoides, embora possa não ser eficaz por muitos meses. Ciclosporina 2-2,5 mg/kg por via oral duas vezes ao dia pode reduzir a dose de glicocorticoides. Esses medicamentos requerem cautela especial. Metotrexato, ciclofosfamida e micofenolato de mofetila podem ser eficazes.

A timectomia é indicada para a maioria dos pacientes com menos de 60 anos de idade com miastenia generalizada. A operação deve ser realizada em todos os casos de timoma. Posteriormente, a remissão ou a redução da terapia de manutenção são possíveis em 80% dos casos.

Durante a crise miastênica e antes da timectomia em pacientes refratários à terapia, a plasmaférese pode ser eficaz.

Miastenia - Tratamento