Nefroptose (prolapso do rim)

Nefroptose (prolapso renal) é uma condição de mobilidade patológica do rim, na qual ele se desloca de seu leito e sua mobilidade, ao assumir uma posição vertical, excede os limites fisiológicos. A amplitude da mobilidade normal do rim na posição ortostática varia de 1 a 2 cm, e na altura de uma inspiração profunda, de 3 a 5 cm. Exceder esses parâmetros determinou outro nome para a doença: mobilidade patológica do rim (ren móvel). Em pacientes com nefroptose, o rim assume facilmente tanto uma posição normal quanto uma incomum.

Há mais de quatrocentos anos, Mesus (1561) e Fr. de Pedemontium (1589) lançaram as bases para o estudo da nefroptose, mas o interesse por ela continua até hoje.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

A incidência de nefroptose está amplamente relacionada às características constitucionais do corpo, às condições de vida, à natureza do trabalho realizado, etc. A prevalência dessa doença urológica entre as mulheres (1,54%) é dez vezes maior do que entre os homens (0,12%). Isso pode ser explicado pelas peculiaridades da estrutura e do funcionamento do corpo feminino: pelve mais larga e enfraquecimento do tônus da parede abdominal após a gravidez e o parto. Em média, a nefroptose é detectada em 1,5% das mulheres e 0,1% dos homens com idade entre 25 e 40 anos, e em crianças com idade entre 8 e 15 anos. A mobilidade patológica do rim direito é observada com muito mais frequência, o que está associado à sua localização mais baixa e ao fraco aparelho ligamentar em comparação com o rim esquerdo. Em meados do século, sugeriu-se que o deslocamento patológico do rim pode ser consequência do desenvolvimento inadequado da circulação sanguínea do órgão, resultando na formação de um pedículo vascular mais longo. Além disso, o tecido perirrenal nesses pacientes é menos desenvolvido. o que contribui para o deslocamento adicional do rim.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Causas nefroptose

Diversos fatores patogênicos contribuem para alterações no aparelho ligamentar renal e predispõem ao desenvolvimento de nefroptose. As principais causas da nefroptose (prolapso renal) são doenças infecciosas que reduzem a atividade do mesênquima, bem como perda súbita de peso e diminuição do tônus muscular da parede abdominal. Neste último caso, a nefroptose pode fazer parte da esplancnoptose.

Os ligamentos abdominais, o leito renal formado pela fáscia, diafragma e músculos da parede abdominal, e o aparelho fascial e adiposo propriamente dito desempenham um papel na manutenção do rim em sua posição normal. O rim direito é fixado pelas pregas peritoneais que o recobrem frontalmente e formam uma série de ligamentos - lig. hepatorrenal e lig. duodenorenale. O rim esquerdo é fixado pelos lig. pancreaticorenale e lig. lienorenale. A cápsula fibrosa, firmemente fundida à pelve renal e fundindo-se com sua membrana ao passar para o pedículo renal, desempenha um grande papel na fixação do órgão. Algumas das fibras fibrosas da cápsula renal propriamente dita fazem parte da fáscia que recobre os pilares diafragmáticos. Esta seção da cápsula - lig. suspensórios - desempenha o principal papel de fixação.

A cápsula adiposa do rim - capsula adiposa renis - desempenha um papel significativo na manutenção da posição correta do órgão. A diminuição do seu volume contribui para o desenvolvimento de nefroptose e rotação do rim em torno dos vasos do pedículo renal. Além disso, a posição correta do órgão é mantida pela fáscia renal e pelas faixas fibrosas na região do polo superior do rim, bem como pelo tecido adiposo denso entre este e a glândula adrenal. Nos últimos anos, vários autores têm expressado a opinião de que a causa da nefroptose é uma lesão generalizada do tecido conjuntivo em combinação com distúrbios da hemostasia.

Apesar de séculos de estudo da nefroptose, ainda não há consenso sobre a importância das estruturas anatômicas individuais para a fixação do rim no leito, mantendo sua mobilidade fisiológica, necessária para o funcionamento normal.

Um lugar especial na ocorrência e desenvolvimento da nefroptose é ocupado pelo trauma, no qual, devido à ruptura dos ligamentos ou de um hematoma na área do segmento superior do rim, este último é deslocado de seu leito.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sintomas nefroptose

Para o funcionamento normal do rim, a estabilidade da pressão no espaço retroperitoneal e a mobilidade do órgão dentro da primeira vértebra lombar são necessárias. Quando essas condições são atendidas, a circulação sanguínea adequada no rim é mantida e ocorre o fluxo urinário completo. Um ligeiro aumento na amplitude dos movimentos renais, tanto ortostáticos quanto respiratórios, altera em certa medida a hemodinâmica do órgão e cria condições para o fluxo urinário da pelve sob pressão aumentada. Essas alterações geralmente são pouco expressas e frequentemente não causam sintomas de nefroptose.

É por isso que foi encontrada uma grande discrepância entre o número de pessoas com nefroptose e o número de pessoas que sofrem desta doença.

Esse fato indica a grande capacidade compensatória dos rins, permitindo-nos falar sobre o curso assintomático da nefroptose. Frequentemente, o médico descobre o aumento da mobilidade renal por acaso ao examinar um paciente em busca de outra doença. Às vezes, esse achado acidental torna-se o início cronológico da nefroptose, uma vez que os pacientes, e frequentemente os médicos, começam a explicar todos os sintomas de nefroptose que o paciente apresenta ou desenvolve apenas pela nefroptose descoberta e, nessa ilusão, decidem por uma cirurgia injustificada.

Os sintomas de um rim móvel na ausência de alterações em sua hemodinâmica e urodinâmica são escassos e quase imperceptíveis. Geralmente, os sintomas de nefroptose limitam-se a uma dor moderada e incômoda na região lombar, que se intensifica com o esforço físico e desaparece em repouso ou quando o corpo está em posição horizontal. A dor é de natureza reflexa e é causada pela tensão nos ramos nervosos do hilo renal e seu leito. Ao mesmo tempo, ocorrem fraqueza geral, perda de apetite, distúrbios intestinais, perda de peso, depressão e neurastenia.

A progressão da nefroptose leva ao aparecimento de novos sintomas ou ao aumento significativo dos sintomas previamente existentes. A dor pode assumir o caráter de cólica renal. Nesse momento, as complicações da nefroptose geralmente se desenvolvem: pielonefrite, hipertensão venosa renal, hipertensão arterial e transformação hidronefrótica. Em vários casos, uma crise de pielonefrite, macrohematúria total e hipertensão arterial são os primeiros sintomas da nefroptose.

Estágios

• Estágio I: ao inspirar, o segmento inferior do rim pode ser claramente sentido através da parede abdominal anterior, que, ao expirar, volta a entrar no hipocôndrio;
• Estágio II: todo o rim emerge do hipocôndrio quando a pessoa está na posição vertical, mas na posição horizontal ele retorna ao seu lugar habitual ou a mão palpadora o insere ali com facilidade e sem dor;
• Estágio III: o rim não apenas sai completamente do hipocôndrio, mas também se desloca facilmente para a pelve grande ou pequena.

Devido às peculiaridades do espaço retroperitoneal, à diferente resistência e ao comprimento do aparelho ligamentar, o rim não desce em uma direção estritamente vertical. O órgão, no processo de deslizamento para baixo no espaço retroperitoneal, gira em torno do eixo transversal (vasos-porta-corpo do rim), como resultado do qual seu polo inferior se aproxima do eixo médio do corpo, e o superior se move para o lado lateral, ou seja, o rim é projetado para trás. Se no estágio I da nefroptose essas alterações são insignificantes, no estágio II a rotação do rim em torno do eixo atinge um grau significativo. Nesse caso, os vasos renais são fortemente distendidos e seu diâmetro diminui. O recuo e a rotação do rim levam à torção dos vasos, enquanto o diâmetro da artéria renal diminui de 1,5 a 2 vezes (correspondendo ao aumento de seu comprimento). O fluxo venoso do rim abaixado é ainda mais imputado, o que está associado à torção da veia principal ao redor da artéria. À medida que o deslocamento patológico do órgão aumenta, o grau de curvatura do ureter, que normalmente é longo, aumenta, de modo que no estágio III da nefroptose essa curvatura pode se tornar fixa e levar à formação de uma expansão persistente da pelve renal e cálices devido à obstrução crônica da saída da urina da pelve, ou seja, à formação de pielectasia.

A nefroptose em estágio II-III pode causar distúrbios significativos na hemodinâmica renal, na urodinâmica e no fluxo linfático. O estreitamento da artéria renal, como resultado de sua tensão e rotação, causa isquemia renal, e a perturbação do fluxo pela veia renal, pelas mesmas razões, leva à hipertensão venosa. Isso, em combinação com a perturbação do fluxo linfático, contribui para o desenvolvimento do processo inflamatório - pielonefrite, causando em grande parte seu curso crônico. A pielonefrite pode levar ao desenvolvimento de aderências ao redor do rim (paranefrite), fixando o órgão em uma posição patológica (nefroptose fixa)! Alterações constantes na amplitude patológica dos movimentos renais afetam os plexos nervosos (paraaórticos) da porta de entrada do órgão e sua inervação.

Alterações hemodinâmicas e urodinâmicas são os principais fatores que criam os pré-requisitos para o desenvolvimento de pielonefrite ou hipertensão vasorrenal, que por sua vez compõe todo o quadro clínico da doença. Além disso, distúrbios hemodinâmicos na nefroptose são mais típicos do que distúrbios na urodinâmica do trato urinário superior. Deve-se notar que a hipertensão venosa e a isquemia que ocorrem na nefroptose podem levar à hipertensão nefrogênica verdadeira. Esta última é frequentemente transitória e depende da posição do corpo. Frequentemente não é diagnosticada ou é diagnosticada erroneamente (hipertensão vascular-vegetativa, etc.). Ao mesmo tempo, a hipertensão arterial nesses pacientes é resistente ao tratamento medicamentoso.

Anteriormente, acreditava-se que as alterações morfológicas e funcionais no rim com nefroptose eram fracamente expressas. No entanto, ao examinar o material de biópsia de um rim patologicamente móvel, isso não foi confirmado. As alterações morfológicas mais comuns na nefroptose são consideradas tireoidização dos túbulos e atrofia de seu epitélio, infiltração com células linfoides-histiocíticas e neutrófilos. Menos comuns são esclerose intersticial, periglomerular e perivasal, e glomeruloesclerose. Com uma combinação de nefroptose e pielonefrite crônica, alterações estromal-celulares e túbulo-estromais são mais frequentemente observadas, menos comuns são alterações estromal-vasculares. Elas são detectadas mesmo no estágio I da doença e em um curto período de manifestações clínicas e são consideradas uma indicação para o tratamento cirúrgico da nefroptose.

Fatores que determinam a mobilidade máxima do rim e alterações na sua hemodinâmica intra-orgânica:

• variabilidade anatômica e topográfica da origem do pedículo vascular e sua direção (ascendente, horizontal, descendente);
• distensibilidade estrutural e fisiológica limitada dos vasos sanguíneos (av renalis).

É por isso que o rim raramente se desloca para a pelve, mas quando o faz, gira em torno do pedículo vascular, que é o fator determinante na ocorrência de distúrbios hemodinâmicos. Estes últimos dependem do ângulo de rotação em todos os planos, atingindo 70° ou mais. Os distúrbios hemodinâmicos que ocorrem quando o rim gira são mais pronunciados do que quando ele desce.

Os estágios I e II da nefroptose são mais frequentemente diagnosticados em crianças de 8 a 10 anos, e o estágio III - em idade mais avançada.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Complicações e consequências

Pielonefrite é a complicação mais comum da nefroptose.

A pielonefrite crônica complica o curso desta última em 45% dos casos, a pielonefrite purulenta aguda em 3% e a pielonefrite aguda não obstrutiva em 8,7%. A obstrução do fluxo venoso e a passagem prejudicada da urina pelo trato urinário superior criam condições favoráveis ao desenvolvimento de infecção no tecido intersticial do rim. A pielonefrite agrava acentuadamente o curso da doença. Podem ocorrer cefaleia, aumento da fadiga, dor abdominal, febre e hipertensão transitória.

A transformação hidronefrótica nem sempre acompanha a nefroptose, visto que a obstrução do fluxo urinário nessa doença é temporária. Essa complicação é mais típica da nefroptose fixa com torção fixa do ureter. O desenvolvimento de hidronefrose é possível na presença de um vaso adicional, estenose ureteral, mas a transformação hidronefrótica ou megaureter ocorrem com pouca frequência.

Macro e microhematúria na nefroptose são geralmente consequência da hipertensão venosa renal. São provocadas por esforço físico, ocorrem com mais frequência ao final do dia de trabalho e podem desaparecer completamente após o paciente estar em repouso ou em posição horizontal. A hipertensão venosa renal, característica da nefroptose, cria as condições necessárias para a expansão das veias das zonas fórnicas e a formação de um canal venoso fórnico.

A hipertensão arterial como sintoma de nefroptose é de natureza vasorrenal, ou seja, causada pelo estreitamento da artéria renal em resposta à sua tensão e torção. A hipertensão arterial ortostática ocorre primeiro. Com a existência prolongada de nefroptose, desenvolve-se estenose fibromuscular da artéria renal devido ao microtrauma de sua parede com tensão e torção regulares.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnósticos nefroptose

O diagnóstico de nefroptose (prolapso renal) consiste em questionar o paciente. Ao questioná-lo, pode-se estabelecer que a ocorrência de dor incômoda na metade correspondente do abdômen ou na região lombar está claramente relacionada ao esforço físico, intensifica-se na posição vertical (geralmente na segunda metade do dia) e diminui na posição horizontal e em repouso. Em caso de hematúria associada à nefroptose, um padrão semelhante também pode ser estabelecido. É necessário esclarecer quais doenças o paciente sofreu, se houve lesões recentes e perda de peso.

Durante o exame, é dada atenção ao tipo físico astênico, ao baixo desenvolvimento do tecido adiposo e à redução do tônus muscular da parede abdominal anterior. Durante o exame e a conversa com o paciente, é dada atenção especial ao seu estado neuropsiquiátrico, à natureza da cefaleia e à presença de alterações na função intestinal. Geralmente, no paciente, especialmente na posição ereta, é possível palpar um rim caído! Em cada paciente com suspeita de nefroptose, a pressão arterial é medida em duas posições: sentado e deitado. Por exemplo, pela manhã (em repouso), a pressão arterial é medida na posição horizontal do paciente e, em seguida, na posição ereta após exercícios moderados (caminhada, saltos leves). O método mais preciso para o diagnóstico de hipertensão arterial na nefroptose é considerado o monitoramento diário da pressão arterial.

A cromocistoscopia na nefroptose raramente permite detectar um atraso na excreção de índigo carmim. Somente pacientes com macrohematúria, nos quais é possível determinar com precisão de qual ureter o sangue é excretado para a bexiga, necessitam de cistoscopia de emergência.

Atualmente, o diagnóstico da nefroptose envolve principalmente o uso de técnicas não invasivas e minimamente invasivas: ultrassonografia, ultrassonografia Doppler dos vasos renais (para detectar distúrbios hemodinâmicos), tomografia computadorizada, ressonância magnética e angiografia por subtração digital. Na maioria dos casos, esses métodos permitem um diagnóstico preciso. A urografia excretora realizada com o paciente em posição horizontal e vertical continua sendo importante. O deslocamento do rim é determinado em relação às vértebras, comparando sua localização em radiografias tiradas nas posições especificadas. A mobilidade renal normal é a altura de uma a uma vértebra e meia. Mobilidade renal mais pronunciada sugere nefroptose, que pode ser confirmada por ultrassonografia.

O diagnóstico radioisotópico da nefroptose é essencial para determinar a função renal e suas alterações na posição ortostática, quando é possível registrar e mensurar o grau de diminuição da secreção e a evacuação mais lenta da urina. Nesse caso, a detecção de comprometimento da função secretora renal, com aumento durante a observação dinâmica, é considerada uma indicação adicional para o tratamento cirúrgico da nefroptose.

A pielografia retrógrada para nefroptose é realizada extremamente raramente e com muita cautela.

No diagnóstico de nefroptose (prolapso renal), especialmente complicada por hipertensão arterial ou sangramento fórnico, a arteriografia e a venografia dos rins na posição vertical do paciente não perderam sua importância. Esses exames permitem o diagnóstico diferencial com distopia renal (pelo nível de origem da artéria renal) e determinam a presença de alterações no sistema arterial e venoso do órgão.

Para selecionar um método de tratamento, estabelecer indicações para cirurgia e diagnosticar a esplancnoptose, é realizado um exame de raio X do trato gastrointestinal (TGI).

Exames laboratoriais de sangue e urina são de grande importância na detecção de complicações da nefroptose, permitindo o diagnóstico de pielonefrite latente (bacteriúria, leucocitúria) ou hipertensão venosa renal. Neste último caso, observam-se hematúria ortostática e/ou proteinúria.

[ 21 ]

Diagnóstico diferencial

Primeiramente, realiza-se o diagnóstico diferencial de nefroptose e distopia renal. Para tanto, utilizam-se palpação, urografia excretora e, raramente, ureteropielografia retrógrada, mas um diagnóstico absolutamente preciso só pode ser estabelecido por meio de TC e angiografia. A distopia renal é caracterizada pela ausência de deslocamento de órgãos no hipocôndrio após o paciente passar da posição vertical para a horizontal, mas isso também pode ser observado na nefroptose fixa.

Em urogramas excretores, um rim distópico que ainda não completou sua rotação fisiológica ao longo do eixo vertical apresenta um ureter encurtado e alongado que se estende da pelve renal localizada anteriormente ou lateralmente. Somente a angiografia pode determinar a presença de distopia e seu tipo, evidenciado por artérias que se estendem da aorta abaixo do nível normal. A TC e a angiografia ajudam a detectar a mobilidade patológica de um rim distópico (por exemplo, com distopia lombar) e a determinar o nível necessário de fixação renal ao realizar nefropexia no futuro.

Ao palpar o rim, frequentemente há suspeita de tumor nos órgãos abdominais, hidropisia da vesícula biliar, esplenomegalia, cistos e tumores ovarianos. Se houver hematúria, o médico deve descartar a possibilidade de tumor renal. Os principais métodos diagnósticos utilizados para o diagnóstico diferencial da nefroptose e das doenças listadas são ultrassonografia, tomografia computadorizada e aortografia.

Em caso de cólica renal, é realizado o diagnóstico diferencial de nefroptose com doenças agudas dos órgãos abdominais e dos órgãos genitais femininos.

Tratamento nefroptose

O tratamento conservador e cirúrgico da nefroptose é utilizado. O tratamento conservador da nefroptose (prolapso renal) inclui o uso de uma bandagem elástica selecionada individualmente, que o paciente coloca pela manhã em posição horizontal, expirando antes de sair da cama. O uso da bandagem é combinado com um conjunto especial de exercícios terapêuticos para fortalecer os músculos da parede abdominal anterior e os músculos lombossacrais. A maioria desses exercícios é realizada em decúbito dorsal ou em um aparelho especial com a extremidade do pé elevada. Exercícios com pesos em pé, certos esportes relacionados a corrida, salto, levantamento de peso e quedas são severamente limitados ou temporariamente proibidos.

Uma exceção é a natação, que tem um efeito positivo no tratamento complexo da nefroptose. Alguns pacientes precisam mudar de emprego, o que envolve longas caminhadas, carregar objetos pesados e vibrações. Se o paciente perdeu muito peso antes do aparecimento dos sintomas clínicos da nefroptose, o tratamento da nefroptose (prolapso renal) é combinado com nutrição aprimorada para aumentar a camada de tecido adiposo ao redor do rim. Seguir essas recomendações, por um lado, ajuda a reduzir o grau de nefroptose. Por outro lado, serve como prevenção de complicações causadas pelo deslocamento patológico do rim.

A nefroptose, descoberta por acaso ou sendo consequência ou componente de esplancnoptose geral, não é considerada indicação obrigatória para cirurgia.

A nefroptose é tratada principalmente por métodos conservadores e apenas em casos raros (1-5% dos pacientes) o tratamento cirúrgico é realizado. Consiste na fixação do rim ao seu leito normal. Um requisito necessário para a operação é a combinação de uma fixação forte e confiável com a preservação da mobilidade fisiológica do rim. Simultaneamente à eliminação do deslocamento patológico do rim, sua rotação em torno do eixo vertical também é eliminada. Além disso, a operação não deve alterar a posição do eixo fisiológico do rim e levar ao desenvolvimento de um processo inflamatório ao seu redor (especialmente na área do pedículo e do LMS).

Indicações para cirurgia para nefroptose:

• dor que incapacita o paciente:
• pielonefrite resistente ao tratamento conservador;
• hipertensão vasorrenal, geralmente hipertensão arterial ortostática;
• hipertensão venosa renal com sangramento forepcal;
• hidronefrose;
• nefrolitíase.

Contraindicações: esplenomegalia geral, pacientes idosos, doenças intercorrentes graves que aumentam irracionalmente o risco de intervenção cirúrgica.

A preparação pré-operatória depende das complicações da nefroptose que requerem nefropexia. Em caso de pielonefrite, prescreve-se tratamento antibacteriano e anti-inflamatório; em caso de sangramento fórnico, terapia hemostática; em caso de hipertensão arterial, medicamentos anti-hipertensivos, etc. Três dias antes da operação, a cabeceira da cama do paciente é elevada em 20 a 25 cm para adaptá-lo à posição em que ficará após a operação. O estudo do coagulograma é de particular importância, visto que o paciente permanecerá em repouso no leito por um longo período após a operação. Além disso, essa posição corporal garante o movimento ascendente do rim e ajuda a reduzir ou eliminar a dor. Ao mesmo tempo, os pacientes devem aprender a urinar deitados na cama.

Desde o final do século passado, mais de 150 métodos de nefropexia foram descritos. O entusiasmo pelos diversos métodos de sua realização antes da década de 1930 foi substituído pela decepção com o tratamento cirúrgico da nefroptose, associado a uma alta frequência de resultados insatisfatórios. Novos aspectos patogênicos da nefroptose, esclarecidos na década de 1950, reacenderam o interesse pelo problema do tratamento cirúrgico da doença. Nessa época, muitos dos métodos de fixação renal descritos anteriormente haviam perdido sua importância e não eram mais utilizados. Alguns deles mantiveram, se não práticos, pelo menos valor histórico.

Todos os tratamentos cirúrgicos existentes para nefroptose podem ser divididos nos seguintes grupos:

• fixação do rim com suturas inseridas na cápsula fibrosa ou parênquima do órgão;
• fixação à cápsula fibrosa do rim sem sutura ou utilização de seus retalhos com desencapsulamento parcial do órgão;
• fixação com tecidos extra-renais (tecido perinefrítico, músculos) sem sutura ou com sutura da cápsula fibrosa.

As intervenções mais comuns do primeiro grupo incluem:

• operação segundo SP Fedorov: fixação do rim com categute nº 5 para cápsula fibrosa na 12ª costela;
• uma técnica semelhante segundo Kelly Dodson (1950) com fixação não só na 12ª costela, mas também nos músculos lombares;
• uma modificação do método Domingue (1980), em que a fixação da suspensão é complementada pela sutura da gordura paranéfrica aos músculos lombares, apoiando o rim sob o polo inferior.

O segundo grupo de operações inclui os métodos de Alberran-Marion, Vogel e Narath, cujo princípio geral é a fixação do rim à 12ª costela usando retalhos cortados ou em um túnel da cápsula fibrosa.

Nas operações do terceiro grupo, são utilizados diversos materiais aloplásticos para fixar o rim à XII ou XI costela: capron, nylon, perlon, teflon sem perfuração e com perfuração em forma de tiras, redes, redes, etc.

As cirurgias acima não encontraram ampla aplicação, pois proporcionam fixação confiável e forte do rim, frequentemente levam ao desenvolvimento de recidivas e privam o rim de mobilidade fisiológica, interrompendo assim sua hemodinâmica e urodinâmica. Frequentemente, após sua realização, há necessidade de uma segunda cirurgia. Além disso, os materiais sintéticos causam o desenvolvimento de um processo inflamatório significativo ao redor do rim, com a formação de cicatrizes, que também privam o órgão de mobilidade e alteram a posição de seu eixo longitudinal.

As operações mais fisiológicas atualmente são consideradas o quarto grupo, que permite realizar a nefropexia por meio de retalhos musculares.

O método mais bem-sucedido é considerado o de Rivoir (1954), no qual o rim é fixado com um retalho muscular na 12ª costela, o que praticamente priva o órgão de sua mobilidade. Em 1966, foi proposta uma modificação dessa intervenção: a operação de Pytel-Lopatkin, que obteve a mais ampla distribuição. Geralmente, é realizada sob anestesia endotraqueal com respiração controlada.

Várias modificações dessa intervenção foram propostas. Na presença de um vaso adicional no segmento inferior do rim, E. B. Mazo (1966) propôs a divisão do retalho muscular para evitar sua compressão. Yu. A. Pytel (1978) recomendou sempre realizar a nefropexia com um retalho muscular dividido, não apenas para uma fixação mais segura do órgão, mas também para evitar movimentos oscilatórios do rim para os lados lateral e medial. MD Javad-Zade (1976) propôs a condução do retalho muscular em um túnel subcapsular transverso sob o polo inferior do rim. Yu. S. Tashiev (1976) utilizou um retalho fasciomuscular do músculo abdominal transverso para fixar o rim.

Após a operação, o paciente geralmente permanece acamado até o 14º dia. Durante os primeiros sete dias, o pé da cama é elevado em 10 a 15 cm. A terapia anti-inflamatória é mantida por 10 a 14 dias. Para evitar esforço durante a evacuação, os pacientes recebem prescrição de laxantes e microclisteres. Após a cessação da secreção da ferida, a drenagem é removida.

Atualmente, diversos novos métodos de tratamento cirúrgico da nefroptose são apresentados. A equipe da Academia Médica Estatal de Omsk propôs um método de mininefropexia acessível, que consiste na utilização de um retrator em anel com iluminador para formar um campo cirúrgico do tipo "barril", a fim de reduzir o trauma durante a nefropexia e manter um efeito funcional suficiente.

Os autores de Yekaterinburg usam em seu trabalho um método de nefropexia minimamente invasiva, cuja peculiaridade é o uso de um retroperitoneoscópio e óptica binocular com ampliação de 4 a 6 vezes, o que ajuda a reduzir o número de complicações no período intra e pós-operatório, reduzir o tempo de intervenção cirúrgica e ativação mais precoce dos pacientes no período pós-operatório.

Os defensores da nefropexia por nefrostomia percutânea afirmam que ela é eficaz no tratamento cirúrgico da nefroptose e pode ser comparável em resultados à nefropexia laparoscópica (88,2% de resultados satisfatórios). A essência do método é realizar a nefropexia percutânea para nefroptose. A drenagem da nefrostomia é removida alguns dias após a cirurgia. No entanto, deve-se levar em consideração que essa operação causa lesão ao parênquima renal, o que aumenta a probabilidade de complicações como sangramento renal, hematoma subcapsular do rim, fístulas de longa duração que não cicatrizam, vazamento urinário, processos purulento-inflamatórios no espaço retroperitoneal, etc. Em conexão com a ampla introdução de métodos de tratamento cirúrgico minimamente invasivos na prática urológica, o método de nefropexia laparoscópica é amplamente utilizado atualmente.

A técnica de sua implementação difere da operação tradicional segundo NA Lopatkin.

Na última década, a nefropexia tem sido cada vez mais realizada por via laparoscópica, mas, como o rim não é amplamente isolado, é impossível eliminar a rotação do órgão suspendendo-o pelo segmento superior. Nesse sentido, diversos autores propõem a fixação modificada do rim com materiais artificiais, em particular um retalho bipartido feito de tela de prolene, o que permite nivelar a desvantagem mencionada acima da nefropexia laparoscópica. Ao mesmo tempo, esta última permite obter resultados remotos bons e satisfatórios em 98,3% dos casos.

Técnica de nefropexia laparoscópica

A intervenção cirúrgica é realizada a partir de quatro laparoportos com o paciente deitado sobre o lado saudável e com a cabeceira da mesa cirúrgica abaixada.

Diferentemente da operação tradicional de acordo com N. A. Lopatkin, a ponte fibrosa cortada ao longo da superfície anterior do rim é cruzada ao meio. O retalho muscular do músculo iliopsoas, cuja extremidade distal é amarrada com um fio de polissorbato, é colocado na superfície anterior do rim, entre os retalhos da cápsula fibrosa esfoliada, sendo fixado com um fio à cápsula de gordura. As lâminas esfoliadas da cápsula fibrosa são colocadas sobre o feixe muscular e fixadas com 4 a 6 clipes de titânio.

Após a fixação do rim, a cúspide posterior do peritônio parietal é fechada com vários clipes de titânio ou suturada com fio atraumático utilizando o dispositivo Endostich ou uma sutura manual intra-abdominal. O espaço retroperitoneal é drenado com um tubo fino por 12 a 24 horas.

Pacientes no pós-operatório devem permanecer em repouso absoluto no leito por seis dias (a cabeceira da cama é abaixada). A desvantagem dessa versão da nefropexia laparoscópica (assim como da nefropexia aberta) é a longa permanência do paciente no leito.

A fixação do rim com tela de polipropileno permite que o paciente seja reativado precocemente: ele pode andar no dia seguinte.

A técnica de fixação renal na nefroptose com tela de polipropileno é a seguinte. O acesso é realizado por três laparoportos localizados no lado afetado. Trocateres com diâmetro de 10 e 11 mm são colocados na parede abdominal anterior: um trocarte com diâmetro de 10 mm - ao longo da linha hemiclavicular na altura do umbigo, 11 mm - ao longo da linha axilar anterior (abaixo do arco costal) e um trocarte com diâmetro de 5 mm - ao longo da linha axilar anterior acima da asa do ílio.

É aconselhável inserir um trocarte para laparoscópio com óptica oblíqua ao longo da linha axilar anterior, no nível do umbigo.

Uma tira de tela de polipropileno de 2 cm de largura e 7 a 8 cm de comprimento é fixada aos músculos da região lombar com uma agulha de peleiro, utilizando duas ligaduras em forma de U através de uma incisão cutânea de 1 cm de comprimento sob a 12ª costela, ao longo da linha escapular anterior. Os nós das suturas em forma de U são imersos profundamente no tecido subcutâneo, e uma sutura interrompida é aplicada à ferida cutânea. A outra extremidade da tela de polipropileno é cortada longitudinalmente por 3 a 4 cm e fixada com um grampeador de hérnia em forma de "V" na superfície anterior do rim, deslocada para cima pelo afastador.

Ao realizar a nefropexia laparoscópica no pós-operatório imediato, os parâmetros fisiológicos da mobilidade renal são restaurados muito mais cedo (em comparação com o método aberto). Esse fato pode ser explicado pela técnica laparoscópica mais suave. O paciente é reanimado logo após a cirurgia, o que melhora significativamente seu estado psicoemocional e predetermina um curso tranquilo no pós-operatório.

Previsão

O prognóstico da nefroptose é favorável. Recidivas da doença são raras. A escolha da técnica cirúrgica e o prognóstico da doença como um todo dependem de doenças renais concomitantes (hidronefrose, urolitíase, pielonefrite), cuja intervenção cirúrgica é acompanhada pelo tratamento da nefroptose detectada.