Neutropenia em crianças

A neutropenia ocorre como uma síndrome ou é diagnosticada como doença primária dos leucócitos neutrofílicos e/ou seus precursores. O critério para neutropenia em crianças maiores de um ano e adultos é uma diminuição no número absoluto de neutrófilos (em bastões e segmentados) no sangue periférico para 1,5 mil em 1 μl de sangue ou menos, e em crianças no primeiro ano de vida para 1 mil em 1 μl ou menos.

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Causas da neutropenia em crianças

As causas da neutropenia são divididas em 3 grupos principais.

• Produção prejudicada de neutrófilos na medula óssea devido a defeitos nas células progenitoras e/ou microambiente ou migração prejudicada de neutrófilos para a circulação periférica - principalmente neutropenia hereditária e síndrome de neutropenia na anemia aplástica.
• Violação da proporção de células circulantes e do pool parietal, acúmulo de neutrófilos nos focos de inflamação - mecanismo de redistribuição.
• Destruição na corrente sanguínea periférica e em vários órgãos por fagócitos - neutropenia imune e síndromes hemofagocíticas, sequestro durante infecções, impacto de outros fatores.

Combinações dos fatores etiológicos acima são possíveis. As síndromes de neutropenia são características de muitas doenças do sangue [leucemia aguda, anemia aplástica, síndrome mielodisplásica], doenças do tecido conjuntivo, estados de imunodeficiência primária, infecções virais e algumas infecções bacterianas.

Neutropenia cíclica. Uma doença hereditária autossômica recessiva rara (1-2 casos por 1.000.000 habitantes). As variantes familiares da neutropenia cíclica têm um tipo de herança dominante e surgem, em geral, no primeiro ano de vida. Casos esporádicos ocorrem em qualquer idade.

A neutropenia cíclica baseia-se na violação da regulação da granulopoiese, com níveis normais ou até mesmo aumentados de fator estimulador de colônias durante o período de recuperação da crise. Em pacientes com neutropenia cíclica, foi descrita uma mutação no gene da elastase dos neutrófilos, mas, em geral, o mecanismo de desenvolvimento da neutropenia cíclica é heterogêneo.

Neutropenia crônica geneticamente determinada com liberação prejudicada de neutrófilos da medula óssea (mielocaquexia). Presume-se herança autossômica recessiva. A neutropenia é causada por dois defeitos: vida útil reduzida dos neutrófilos, sua apoptose acelerada na medula óssea e quimiotaxia reduzida. Além disso, a atividade fagocitária dos granulócitos é reduzida. As alterações no mielograma são típicas: a medula óssea é normo ou hipercelular, a série granulocítica está aumentada com uma proporção normal de elementos celulares e predominância de células maduras. Hipersegmentação dos núcleos de neutrófilos segmentados na medula óssea e vacuolização do citoplasma são observadas, o número de grânulos é reduzido. No sangue periférico - leucopenia e neutropenia em combinação com monocitose e eosinofilia. O teste pirogenal é negativo.

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Sintomas de neutropenia em crianças

O quadro clínico da neutropenia é determinado principalmente pela gravidade da neutropenia, e o curso da doença depende de sua causa e forma. A neutropenia leve pode ser assintomática ou os pacientes podem desenvolver infecções virais agudas frequentes e infecções bacterianas localizadas que respondem bem aos métodos de tratamento padrão. As formas moderadas são caracterizadas por recidivas frequentes de infecção purulenta localizada e infecções virais respiratórias agudas, infecções orais recorrentes (estomatite, gengivite, periodontite). Pode haver um curso assintomático, mas com agranulocitose. A neutropenia grave é caracterizada por um quadro geral grave com intoxicação, febre, infecções bacterianas e fúngicas graves frequentes, lesões necróticas das membranas mucosas, menos frequentemente da pele, pneumonia destrutiva, alto risco de sepse e alta mortalidade com tratamento inadequado.

Os sintomas clínicos da neutropenia crônica geneticamente determinada – infecções bacterianas localizadas recorrentes, incluindo pneumonia, estomatite recorrente e gengivite – aparecem no primeiro ano de vida. No contexto de complicações bacterianas, ocorre leucocitose neutrofílica, que após 2 a 3 dias é substituída por leucopenia.

Diagnóstico de neutropenia

O diagnóstico de neutropenia baseia-se no histórico da doença, na avaliação do histórico familiar, no quadro clínico e nos indicadores dinâmicos do hemograma. Outros exames que permitem diagnosticar a etiologia e as formas de neutropenia incluem:

• exame de sangue clínico com contagem de plaquetas 2 a 3 vezes por semana durante 6 meses;
• exame de punção de medula óssea em neutropenia grave e moderada; testes especiais (culturais, citogenéticos, moleculares, etc.) são realizados conforme indicação.
• determinação do conteúdo de imunoglobulina sérica;
• estudo do título de anticorpos antigranulócitos no soro sanguíneo do paciente com a determinação de anticorpos antigranulócitos na membrana e no citoplasma de neutrófilos usando anticorpos monoclonais - conforme indicado (típico para formas associadas a vírus).

Os critérios diagnósticos gerais para neutropenias geneticamente determinadas são hereditariedade agravada, quadro clínico manifesto desde os primeiros meses de vida, neutropenia constante ou cíclica (0,2-1,0x109 ^/ l neutrófilos) em combinação com monocitose e, em metade dos casos, com eosinofilia no sangue periférico. Anticorpos antigranulócitos estão ausentes. Alterações no mielograma são determinadas pela forma da doença. Métodos de biologia molecular podem revelar um defeito genético.

O diagnóstico de neutropenia cíclica é documentado por exames de sangue 2 a 3 vezes por semana durante 6 semanas; um mielograma não é necessário.

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Tratamento da neutropenia em crianças

Um paciente com contagem absoluta de neutrófilos < 500/μl e febre, independentemente da causa suspeita de neutropenia, deve iniciar imediatamente um tratamento antibacteriano empírico eficaz contra os patógenos que mais frequentemente causam infecções nesses pacientes (incluindo aqueles associados à quimioterapia - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.). Outras táticas são determinadas pela natureza e evolução da neutropenia.

O principal método de tratamento da neutropenia cíclica é o fator estimulador de colônias de granulócitos (filgrastim ou lenograstim) na dose diária de 3 a 5 mcg/kg por via subcutânea. O medicamento é administrado 2 a 3 dias antes da crise e continuado até que a contagem sanguínea retorne ao normal. Outra tática é o tratamento contínuo com fator estimulador de colônias de granulócitos, diariamente ou em dias alternados, na dose de 2 a 3 mcg/kg por via subcutânea. Isso é suficiente para manter a contagem de neutrófilos acima de 0,5/mcl, o que garante uma qualidade de vida satisfatória para os pacientes. Em caso de infecções, utiliza-se terapia antibacteriana e local. O risco de leucemia não aumenta.

O tratamento ativo da neutropenia crônica geneticamente determinada é realizado durante o período de exacerbação da infecção bacteriana com antibióticos de amplo espectro. Em casos graves, é prescrito fator estimulador de colônias de granulócitos e granulócitos do doador são transfundidos.