O que causa o refluxo vesicoureteral?

As causas e a patogênese do refluxo vesicoureteral são estudadas há mais de 100 anos, mas até hoje não se tornaram claras para um número significativo de clínicos e morfologistas. Os pontos de vista existentes sobre as causas e o mecanismo de desenvolvimento do refluxo vesicoureteral são, por vezes, tão contraditórios que, mesmo atualmente, essa questão não pode ser considerada totalmente esclarecida.

O refluxo vesicoureteral ocorre igualmente em meninos e meninas. No entanto, antes de um ano de idade, a doença é diagnosticada predominantemente em meninos, numa proporção de 6:1, enquanto após os 3 anos, é diagnosticada com mais frequência em meninas.

As seguintes variantes de desenvolvimento do refluxo vesicoureteral são consideradas:

• o aparecimento de refluxo no contexto de subdesenvolvimento congênito do trato urinário sem infecção do trato urinário;
• o aparecimento de refluxo no contexto do subdesenvolvimento congênito do trato urinário durante o desenvolvimento de uma infecção do trato urinário;
• o aparecimento de refluxo devido a defeitos geneticamente determinados na estrutura do sistema urinário.

O desenvolvimento do refluxo vesicoureteral baseia-se na interrupção dos processos de conexão do tecido metanefrogênico com o blastema metanefrogênico e o divertículo metanefrogênico com a parede da bexiga urinária. Foi encontrada uma correlação direta entre o grau de refluxo vesicoureteral e a ectopia dos orifícios ureterais. Existem muitas teorias que explicam a falha do mecanismo antirrefluxo. No entanto, a principal causa do refluxo vesicoureteral é atualmente considerada a displasia do segmento ureterovesical.

Anormalidades congênitas da estrutura das vesículas ureterais são principalmente hipoplasia muscular com sua substituição por fibras colágenas grosseiras na parede do ureter distal, de gravidade e prevalência variáveis. O subdesenvolvimento do aparelho neuromuscular e da estrutura elástica da parede ureteral, a baixa contratilidade e a interrupção da interação entre o peristaltismo ureteral e as contrações da bexiga podem contribuir para a ocorrência e progressão do refluxo vesicoureteral.

A literatura descreve famílias nas quais refluxo de gravidade variável ocorreu em várias gerações. Há uma hipótese sobre a existência de um tipo de herança autossômica dominante com penetrância incompleta do gene ou um tipo de herança multifatorial.

O refluxo vesicoureteral é considerado primário se ocorrer devido a insuficiência congênita ou imaturidade do segmento vesicoureteral. Isso é confirmado pela alta frequência de refluxo vesicoureteral em crianças em comparação com pacientes adultos. Quanto mais jovem a criança, mais frequentemente ocorre o refluxo vesicoureteral. Com a idade, há uma tendência à diminuição da frequência do refluxo vesicoureteral. Ao mesmo tempo, a frequência de regressão é inversamente proporcional ao grau de refluxo vesicoureteral. Com 1-2 graus de refluxo vesicoureteral, a regressão é observada em 80% dos casos, e com 3-4 graus, apenas em 40%.

Nos casos em que o refluxo é consequência de outras doenças da bexiga (disfunções neurogênicas da bexiga, cistite, etc.), ele é considerado tórico. Até recentemente, muitos urologistas consideravam a obstrução infravesical a principal causa do desenvolvimento do refluxo vesicoureteral, observada em 90-92% dos casos dessa patologia.

Em meninas, uma das causas mais comuns de refluxo vesicoureteral secundário é a cistite crônica. Alterações reversíveis no segmento ureterovesical de origem inflamatória geralmente causam a natureza transitória do refluxo. No entanto, à medida que a duração da doença aumenta, a gravidade do processo inflamatório aumenta. Ele se espalha por uma área maior e afeta estruturas mais profundas da bexiga, o que leva a uma violação do mecanismo antirrefluxo. A progressão subsequente do processo inflamatório crônico leva a alterações escleróticas na porção intramural do ureter e atrofia da membrana muscular, o que causa rigidez e, em alguns casos, retração da placa epitelial obturadora dos orifícios ureterais. Como resultado, os orifícios dos ureteres começam a se abrir e suas bordas param de se fechar.

A constipação contribui para a compressão do terço inferior do ureter e da bexiga, interrupção da vascularização, congestão na região pélvica, infecção linfogênica da bexiga, desenvolvimento de cistite, além disso, impulsos falsos frequentes para defecar levam ao aumento da pressão abdominal, induzindo flutuações descontroladas na pressão na bexiga, provocando e agravando a pielonefrite.

Peculiaridades da patogênese do refluxo vesicoureteral em crianças pequenas. A relevância do problema do refluxo vesicoureteral em crianças pequenas é determinada por sua maior frequência nesse grupo de pacientes, devido à relativa imaturidade morfofuncional ou malformação do segmento vesicoureteral. Surgindo em idade precoce, o refluxo contribui para o desenvolvimento de ureterohidronefrose, alterações cicatriciais e retardo do crescimento renal, além da ocorrência de nefropatia por refluxo, pielonefrite crônica e insuficiência renal crônica, o que leva à incapacidade dos pacientes tanto na infância quanto na idade adulta.

Muitas vezes, é muito difícil determinar a causa do refluxo vesicoureteral em crianças pequenas; mesmo um estudo patomorfológico não consegue responder à questão de se é "patologia congênita ou adquirida". Tudo isso pode estar associado ao efeito da inflamação nas estruturas morfofuncionais relativamente imaturas do segmento vesicoureteral da criança.

Na maioria das vezes, as causas que levam ao desenvolvimento do refluxo vesicoureteral são congênitas. Por isso, o refluxo é mais comum em idades precoces. A causa mais comum de refluxo vesicoureteral em crianças pequenas pode ser a imaturidade morfofuncional do trato urinário superior e inferior do segmento vesicoureteral, órgãos pélvicos, que, com o efeito combinado de muitos fatores patológicos, contribui para a descompensação do segmento vesicoureteral, a ocorrência de refluxo vesicoureteral e suas complicações.

A idade e a função valvar são os fatores mais importantes na patogênese do refluxo. Isso é confirmado pela existência da "surpresa do refluxo" em recém-nascidos e lactentes. Atualmente, o refluxo é considerado uma patologia em qualquer idade. No entanto, às vezes, em idades precoces, com refluxo vesicoureteral de 1º e 2º graus, seu desaparecimento espontâneo pode ocorrer. No entanto, dados de estudos recentes indicam que, mesmo com refluxo de baixo grau, mesmo sem infecção, a nefroesclerose pode se desenvolver. Portanto, o problema do refluxo vesicoureteral deve ser levado muito a sério, e o acompanhamento a longo prazo é indicado para crianças.

Classificação do refluxo vesicoureteral

A classificação do refluxo vesicoureteral tem sido repetidamente alterada e complementada. Atualmente, recomenda-se o uso da classificação proposta pelo Comitê Internacional para o Estudo do Refluxo Vesicoureteral em Crianças.

De acordo com essa classificação, distinguem-se o refluxo vesicoureteral primário e o secundário. O refluxo vesicoureteral primário é entendido como uma anomalia isolada do desenvolvimento, caracterizada pela presença de vários tipos de displasia da junção vesicoureteral. Quando o refluxo vesicoureteral se combina com outras anomalias no desenvolvimento do trato urinário, causando o desenvolvimento de disfunção da junção vesicoureteral, costuma-se falar em refluxo vesicoureteral secundário.

Há também uma gradação do refluxo vesicoureteral dependendo do grau de refluxo do agente de radiocontraste e da dilatação do sistema cavitário durante a cistografia miccional:

• 1º grau - refluxo de urina da bexiga apenas para a parte distal do ureter, sem sua expansão;
• 2º grau - refluxo para o ureter, pelve e cálices, sem dilatação e alterações do fórnice;
• Grau 3 - dilatação menor ou moderada do ureter e da pelve renal na ausência ou tendência a formar um ângulo reto com os fórnices;
• 4º grau - dilatação acentuada do ureter, sua tortuosidade, dilatação da pelve e cálices renais, rugosidade do ângulo agudo dos fórnices, mantendo a estrutura papilar na maioria dos cálices;
• Grau 5 - dilatação e tortuosidade do ureter, dilatação pronunciada da pelve renal e cálices, características papilares não são visíveis na maioria dos cálices.

Neste caso, os graus 4 e 5 do refluxo vesicoureteral são transformação hidronefrótica.

Classificação do refluxo vesicoureteral

Tipo	Causa
Primário	Insuficiência congênita do mecanismo valvar da junção ureterovesical
Primário, associado a outras anomalias da junção ureterovesical	Duplicação do ureter. Ureterocele com duplicação. Ectopia do ureter Divertículos periuretrais
Secundário, associado ao aumento da pressão na bexiga	Bexiga neurogênica Obstrução da saída da bexiga
Secundária devido a alterações inflamatórias	Cistite clinicamente expressa. Cistite bacteriana grave. Corpos estranhos. Pedras na bexiga.
Secundária devido a manipulações cirúrgicas na área da junção ureterovesical

Essa classificação é extremamente importante para determinar táticas adicionais de tratamento do paciente e decidir sobre o tratamento cirúrgico.