Oxibato de sódio

O oxibato de sódio é o sal de sódio do GHB; pertence à classe dos ácidos graxos oxicarboxílicos. Sua estrutura é semelhante à do GABA, que participa dos processos metabólicos naturais do cérebro dos mamíferos, é um dos produtos do ciclo de Krebs, participa do processo de síntese de ácidos graxos e ativa a via das pentoses do metabolismo da glicose-6-fosfato. É encontrado em maiores quantidades no hipotálamo e nos gânglios da base. Além disso, é encontrado nos rins, miocárdio e músculos esqueléticos. O GHB foi descoberto e sintetizado muito antes de seu primeiro uso clínico em 1960 pelo famoso A. Laborit. O GHB não consegue atravessar a barreira hematoencefálica; essa capacidade lhe é conferida pela forma do sal de sódio.

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Oxibato de sódio: lugar na terapia

As vantagens do oxibato de sódio durante a manutenção da anestesia são claramente evidentes em pacientes idosos e debilitados, com histórico de intoxicação e insuficiência hepática e renal. É indicado para pacientes com intoxicação endógena grave e hipóxia de qualquer etiologia. Também pode ser combinado com quaisquer anestésicos inalatórios e/ou intravenosos. Devido ao lento desenvolvimento do efeito hipnótico durante a indução, recomenda-se sua combinação com barbitúricos. No entanto, a redução da dose total de oxibato de sódio o priva de suas vantagens óbvias. É por isso que o oxibato de sódio como hipnótico é atualmente usado de forma limitada (apenas na Rússia, nas antigas repúblicas soviéticas e em alguns países europeus).

Em pediatria, o oxibato de sódio administrado por via oral ou retal é um bom meio de sedação pós-operatória. Na unidade de terapia intensiva, é usado para adaptar o paciente a um respirador. Recentemente, esse uso do oxibato de sódio tem sido criticado, o que, no entanto, não deve ser relacionado à gravidade das propriedades sedativo-hipnóticas do medicamento, mas sim à metodologia da terapia respiratória.

Em obstetrícia, o oxibato de sódio é usado na chamada anestesia obstétrica terapêutica. O medicamento tem efeito tranquilizante, relaxa o colo do útero e, ao mesmo tempo, aumenta a força e a frequência das contrações uterinas e sua sensibilidade à ocitocina. Tem efeito anti-hipóxico no feto. O oxibato de sódio tem aplicação no tratamento do alcoolismo para aliviar agitação, ressacas e sintomas de abstinência.

O oxibato de sódio não proporciona um início rápido do sono. No entanto, assim como o etomidato, nas doses recomendadas, praticamente não tem efeito depressor sobre a hemodinâmica.

Mecanismo de ação e efeitos farmacológicos

O mecanismo exato de ação do oxibato de sódio é controverso. Apesar de sua afinidade com o GABA, ele não atua diretamente em seus receptores. O oxibato de sódio não é um precursor do GABA, como se acreditava anteriormente. Supõe-se que o principal mecanismo de desligamento da consciência consiste no bloqueio da transmissão no nível pós-sináptico nos núcleos da formação reticular e na inibição direta da atividade do córtex. Inibe a transaminase GABA, promove o acúmulo de y-butirolactato, resultando na supressão da atividade neuronal. Ao nível da medula espinhal, a condução da excitação é inibida e o tônus muscular diminui. Além disso, o oxibato de sódio aumenta a concentração de dopamina no cérebro. O componente adrenérgico da ação do oxibato de sódio é confirmado por uma diminuição de sua atividade em altos níveis de adrenalina no sangue, em contraste com a ação do propranolol.

Devido à ocorrência de dissociação entre os sistemas tálamo-cortical e límbico, a anestesia causada pela cetamina é geralmente chamada de dissociativa.

Efeito no sistema nervoso central

O oxibato de sódio tem efeito tranquilizante e hipnótico. As propriedades analgésicas são fracas. Há uma dependência pronunciada do efeito em relação à dose utilizada, mas a sensibilidade ao medicamento é individual. O adormecimento ocorre suavemente, sem a fase de excitação. Com administração intravenosa rápida, podem ocorrer mioclonia e inquietação motora. Em geral, tem efeito anticonvulsivante.

Imagem eletroencefalográfica

O EEG durante a anestesia com oxibato de sódio é amplamente paradoxal e enfatiza a ambiguidade de seu efeito na interação do córtex cerebral e da formação reticular. As alterações no EEG são fásicas. Os estágios iniciais são caracterizados por excitação epileptoide. À medida que a anestesia se aprofunda, o quadro paroxístico é substituído por depressão do SNC com desaceleração do ritmo e diminuição da amplitude. Observa-se dissociação entre o quadro eletrofisiológico e o estado clínico: um nível profundo de depressão do SNC, de acordo com o quadro do EEG (ondas sigma com períodos de supressão), é clinicamente acompanhado por anestesia superficial.

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Efeito no sistema cardiovascular

O oxibato de sódio causa alguma desaceleração da frequência cardíaca, especialmente evidente durante anestesia profunda. O efeito na pressão arterial é menos pronunciado. Essas alterações são niveladas durante a cirurgia devido à depressão insuficiente do SNC.

Em geral, o oxibato de sódio tem um efeito mínimo no sistema cardiovascular e, segundo muitos pesquisadores, tem até um efeito estabilizador. Em particular, aumenta o limiar de fibrilação cardíaca. Isso determina o uso de oxibato de sódio em pacientes com alto risco de desenvolver complicações cardiovasculares e com distúrbios hemodinâmicos iniciais, incluindo hipovolemia e choque hemorrágico.

Efeito no sistema respiratório

O efeito do oxibato de sódio na respiração também não é tão intenso quanto o de outros hipnóticos. Em doses terapêuticas, o centro respiratório não é deprimido, a respiração desacelera, mas se torna mais profunda. Isso permite que intervenções de curto prazo sejam realizadas, preservando a respiração independente do paciente. No entanto, em doses relativamente altas, causa relaxamento significativo dos músculos faríngeos e obstrução do trato respiratório superior.

Efeitos no trato gastrointestinal e nos rins

O oxibato de sódio aumenta o fluxo sanguíneo mesentérico (quase duas vezes) e também estabiliza o fluxo sanguíneo renal, aumentando a filtração glomerular e a diurese. Além disso, o oxibato de sódio otimiza o metabolismo hepático pela via aeróbica. Quando tomado sistematicamente, reduz os níveis de colesterol e aumenta os níveis de açúcar no sangue. Não afeta o metabolismo proteico nem a coagulação sanguínea.

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Efeito na resposta endócrina

O oxibato de sódio causa supressão temporária da entrada de dopamina nas células cerebrais, com aumento significativo dos níveis de hormônio somatotrópico e prolactina. Ao mesmo tempo, a síntese proteica é ativada (efeito anabólico). Os níveis de GCS não se alteram significativamente; ocorre alguma hiperinsulinemia. Tipicamente, os níveis de ACTH aumentam (vantagem sobre o etomidato em pacientes com função reduzida do córtex adrenal). Presume-se que a tendência do oxibato de sódio à hipocalemia e hipernatremia esteja associada ao seu efeito no sistema renina-angiotensina-aldosterona.

O oxibato de sódio estimula significativamente a função da glândula pituitária. Aparentemente, isso determina sua classificação como um agente psicoenergético e estimulante sexual (afrodisíaco).

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Efeito na transmissão neuromuscular

O oxibato de sódio causa relaxamento dos músculos esqueléticos. A ação é central e não periférica.

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Tolerância e dependência

Ao usar oxibato de sódio, não ocorre dependência física, mas é possível o vício psicológico.

Farmacocinética

A principal via de administração do oxibato de sódio é a intravenosa. A administração intramuscular também é permitida. Em crianças, o medicamento é administrado por via oral ou retal.

O sono ocorre de 4 a 7 minutos após o início da administração intravenosa. A concentração máxima no sangue é atingida após 15 minutos. Quando administrado por via oral, o efeito inicia após 10 a 20 minutos, o pico de concentração é atingido após 20 a 60 minutos, a duração da ação é de 1 a 3 horas e os efeitos residuais são possíveis por 2 a 4 horas. A depuração é de 14 ml/kg/min. O oxibato de sódio é metabolizado quase completamente em dióxido de carbono e água (cerca de 90% do fármaco) e eliminado pelos pulmões. A decomposição ocorre no ciclo de Krebs nos tecidos do cérebro, coração e rins. Cerca de 3 a 5% do fármaco inalterado é excretado pelos rins.

Contraindicações

O oxibato de sódio não deve ser usado em pacientes com hipocalemia não corrigida, gestose grave, miastenia, epilepsia, tireotoxicose, feocromocitoma ou hipersensibilidade a ele.

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Tolerabilidade e efeitos colaterais

Devido à sua "naturalidade" para o organismo, o oxibato de sódio possui alto índice terapêutico. Nas doses recomendadas, costuma ser bem tolerado e não apresenta efeitos tóxicos. Os efeitos colaterais são mais prováveis com a administração rápida e o uso de altas doses do medicamento. Doses excessivas (acima de 5 g) causam coma. Os efeitos tóxicos podem aumentar quando combinados com outras drogas psicotrópicas, incluindo álcool. Não possui antídotos específicos. O uso de analépticos é ineficaz e, portanto, indesejável.

Dor ao ser inserido

Quando o oxibato de sódio é administrado, praticamente não há reação da parede venosa.

Tentativas de acelerar a indução aumentando a taxa de administração de oxibato de sódio podem resultar em agitação, mioclonia e convulsões. Isso pode ser evitado prescrevendo um benzodiazepínico e adicionando pequenas doses de barbitúricos ou cetamina.

Alterações hemodinâmicas

O oxibato de sódio somente em altas doses de indução (mais de 300 mg/kg) afeta a hemodinâmica, que se manifesta por uma tendência à hipotensão arterial e bradicardia.

Reações alérgicas

O oxibato de sódio não é um liberador de histamina e geralmente não causa reações alérgicas.

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Síndrome de náuseas e vômitos pós-operatórios

Náuseas e vômitos são mais prováveis após tomar oxibato de sódio por via oral.

Reações de despertar

Além do desenvolvimento lento do sono, da inércia e do controle inadequado, as desvantagens da anestesia com oxibato de sódio incluem também o despertar lento e a probabilidade de agitação e vômitos. Após o despertar, os pacientes experimentam uma sensação de sono profundo, uma onda de força e conforto emocional. No pós-operatório, o medicamento pode causar tontura.

Outros efeitos

O oxibato de sódio promove ativamente o movimento de potássio do plasma para a célula. Isso é acompanhado por hipocalemia e pode exigir correção. Mas a adição do fármaco à mistura polarizadora é extremamente benéfica quando é necessário aumentar a concentração intracelular de potássio. A ação do oxibato de sódio mencionada acima, juntamente com a redução da taxa de aumento da azotemia, tem um efeito positivo no tratamento da insuficiência renal.

Interação

O oxibato de sódio combina-se favoravelmente com anestésicos inalatórios, medicamentos para neuroleptanalgesia (NLA), cetamina e anestésicos locais. GHB e analgésicos narcóticos, anestésicos e neurolépticos têm um efeito potencializador mútuo. A combinação com fentanil aumenta a depressão hemodinâmica em comparação com o uso isolado.