Pericardectomia

As doenças do sistema cardiovascular ocupam um dos primeiros lugares na estrutura geral das patologias. Portanto, a cardiologia é considerada a principal direção da medicina de qualquer país do mundo. Existem muitas doenças cardíacas conhecidas que afetam pessoas de quase todas as idades, e uma dessas patologia é a pericardite, que afeta o saco pericárdico ou o revestimento externo do coração. Na pericardite crônica ou forma purulenta da doença, um dos métodos de tratamento pode ser a pericardectomia - correção cirúrgica, uma operação bastante complicada realizada por um cirurgião cardiovascular.[1]

O pericárdio é um marsupial que contém o coração. O objetivo de tal bolsa é proteger e garantir a função cardíaca normal. As violações nesta área afetam negativamente o suprimento de sangue para o órgão, podem causar o desenvolvimento de complicações purulentas, a formação de aderências de fibrose. Para evitar o desenvolvimento de condições com risco de vida, é prescrita a pericardectomia - uma intervenção cirúrgica na qual o pericárdio é removido - parcial ou completamente.[2]

Indicações para o procedimento

As partes afetadas do pericárdio são removidas apenas em casos extremos, quando há perigo e ameaça à vida do paciente. De acordo com as indicações, toda a bolsa pode ser removida - tal operação é chamada de pericardectomia subtotal. Ao excisar apenas as partes afetadas, a operação Rena-Delorme é realizada. Aliás, o primeiro tipo de cirurgia, que envolve a remoção completa do pericárdio, é praticado com mais frequência, pois ajuda a prevenir novas alterações obstrutivas. Ambas as opções de intervenção são bastante complexas, o paciente é cuidadosamente preparado para elas e, após a operação, é estabelecida uma observação de longo prazo.

As indicações básicas para a pericardectomia são as formas exsudativas e constritivas de pericardite. Estamos falando de condições patológicas acompanhadas de acúmulo de exsudato, sangue ou líquido no espaço pericárdico. Isso leva a uma violação do suprimento sanguíneo cardíaco, a formação de aderências, um risco aumentado de morte do paciente como resultado de infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca. Os sinais de pericardite são os seguintes: uma mudança na pressão arterial em uma direção ou outra, falta de ar grave, arritmia, dor e peso atrás do esterno.

Por sua vez, as causas da pericardite podem ser infecções virais ou outras, lesões torácicas, distúrbios metabólicos, insuficiência renal, doenças do tecido conjuntivo, doença de Crohn, etc.[3]

Preparação

Como a operação da pericardectomia é muito complicada e envolve um grande número de riscos, várias medidas diagnósticas são prescritas preliminarmente ao paciente. Ressalta-se que a pericardiectomia deve sempre ser claramente definida, e o médico deve certificar-se de que o paciente não tenha contraindicações.

Se houver acúmulo de líquido exsudativo na região pericárdica, o cirurgião pode primeiro realizar uma punção. Isso é necessário para esclarecer a origem do líquido e trazê-lo para fora. Algum tempo antes da cirurgia de pericardectomia, o paciente recebe diuréticos e medicamentos para melhorar a função cardiovascular.

Após a admissão no departamento para tratamento cirúrgico, o paciente é oferecido para se submeter a uma série de estudos. Normalmente, esses estudos são radiografias de tórax, eletrocardiografia, ecocardiografia (se necessário, uma sonda esofágica é usada), bem como certos estudos laboratoriais clínicos e bioquímicos.

Todas as mulheres com mais de 45 anos e homens com mais de 40 anos são submetidos a cateterismo cardíaco, cineangiocoronariografia e, em alguns casos, aortografia e ventriculografia. Se durante o diagnóstico for detectada uma lesão das artérias coronárias (estreitamento ou bloqueio), o cirurgião fará ajustes no esquema de tratamento cirúrgico e realizará revascularização do miocárdio adicional com a criação de vias de circulação do bypass.

O paciente é proibido de beber álcool uma semana antes da pericardectomia. É altamente recomendável excluir o tabagismo, ou pelo menos minimizar o número de cigarros fumados.

Um passo importante na preparação para a pericardectomia é a nutrição. Os médicos aconselham não sobrecarregar o trato digestivo antes da operação, para evitar comer demais e comer alimentos pesados (gordurosos, carne).

Na véspera da intervenção, o paciente não deve comer ou beber nada. De manhã ele toma banho e depila o peito (se necessário).[4]

Técnica pericardectomia

A operação de pericardiólise, ou Rena-Delorme, é uma variante da pericardectomia parcial, que consiste na excisão parcial do pericárdio, com separação das aderências cardiopericárdicas. Em tal situação, a remoção do pericárdio é realizada apenas em determinadas áreas.

Com a pericardectomia subtotal, quase todo o pericárdio é extirpado. Essa intervenção é praticada com mais frequência: após a operação, resta apenas uma pequena parte do pericárdio, localizada na superfície cardíaca posterior.

A pericardectomia é realizada com anestesia geral, e o paciente é previamente preparado para isso. No dia da operação, o paciente toma banho, veste roupas íntimas estéreis e segue para a enfermaria de pré-operatório, onde recebe todos os procedimentos necessários.

O paciente é imerso em anestesia endotraqueal, conectado a um ventilador, acoplado ao aparelho para monitorar a frequência cardíaca e a pressão arterial. Em seguida, o cirurgião procede diretamente à operação de pericardectomia por acesso através do esterno ou transversalmente com interseção esternal transversal:

• faça uma pequena incisão (até 2 cm) acima do ventrículo esquerdo, o que permite abrir o epicárdio;
• o cirurgião encontra uma camada separando o pericárdio do epicárdio, então agarra as bordas do pericárdio com um instrumento e as afasta, separando as duas camadas;
• quando áreas calcificadas profundas são encontradas no miocárdio, o médico as contorna ao redor do perímetro e as deixa;
• o descolamento do pericárdio é realizado do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo, os orifícios do tronco pulmonar e aorta, o ventrículo direito e átrio, as aberturas da veia cava;
• após a excisão do pericárdio, as bordas residuais são suturadas aos músculos intercostais à esquerda e à borda esternal à direita;
• a área da ferida é suturada em camadas e drenos são instalados para remover o fluido por 2 dias.

Alguns grandes centros clínicos praticam o método de videotoracoscopia ao invés da tradicional pericardectomia - acesso abdominal com abertura do esterno. Em tal situação, as aderências são separadas usando um laser.

Contra-indicações para o procedimento

A pericardectomia é uma operação complexa e altamente arriscada que requer qualificações especiais do médico operador e um diagnóstico preliminar cuidadoso. O médico precisa ter 100% de certeza de que o paciente não tem contraindicações para a cirurgia.

A operação de pericardectomia não é prescrita em tais situações:

• com fibrose miocárdica, que aumenta significativamente a probabilidade de complicações e até morte;
• com acúmulos calcários no espaço pericárdico, que são mais frequentemente formados no contexto de uma forma adesiva ou de efusão de pericardite;
• com pericardite constritiva leve.

As contra-indicações relativas à pericardectomia são:

• insuficiência renal aguda, bem como uma forma crônica da doença;
• sangramento gastrointestinal existente;
• febre de origem desconhecida (possivelmente infecciosa);
• a fase ativa do processo infeccioso-inflamatório;
• acidente vascular cerebral agudo;
• anemia grave;
• hipertensão arterial maligna não controlada;
• distúrbios graves do metabolismo eletrolítico;
• comorbidades graves que podem causar maior desenvolvimento de complicações;
• intoxicação grave;
• insuficiência cardíaca congestiva na fase de descompensação, edema pulmonar;
• coagulopatia complexa.

Deve-se notar que as contra-indicações relativas são geralmente temporárias ou reversíveis. Portanto, a pericardectomia é adiada até que os principais problemas que podem levar ao desenvolvimento de complicações sejam eliminados.

Antes da cirurgia, o médico avalia a condição do paciente e decide sobre a possibilidade da operação. Se ainda houver contraindicações e a pericardectomia não puder ser realizada, os médicos procurarão outras opções para melhorar a condição do paciente.[5]

Consequências após o procedimento

As consequências pós-operatórias precoces da pericardectomia podem ser sangramento na cavidade pleural, aumento da insuficiência da função cardiovascular. Mais tarde, é possível o aparecimento de processos purulentos na ferida cirúrgica e o desenvolvimento de mediastinite purulenta.[6]

Em geral, a pericardiectomia tem prognóstico favorável. Na maioria dos casos, dentro de um mês após a intervenção, o bem-estar do paciente melhora significativamente e, em 3-4 meses, a atividade cardíaca se estabiliza.

A pericardectomia subtotal tem uma taxa de mortalidade de 6-7%.

O principal fator de letalidade durante a cirurgia é a presença de fibrose miocárdica não diagnosticada previamente.

As principais consequências negativas podem ser:

• sangramento no espaço pleural;
• arritmias;
• supuração na área da ferida cirúrgica;
• ataque cardíaco;
• forma purulenta de mediastinite;
• acidente vascular encefálico;
• síndrome de baixo débito cardíaco;
• pneumonia.

O aparecimento de certas consequências da pericardectomia pode ser observado dependendo da idade do paciente, da saúde geral do corpo e da causa da formação da pericardite. Além disso, o desenvolvimento de complicações é influenciado pela característica anatômica do coração, pela quantidade e estrutura do líquido na cavidade cardíaca.[7]

Complicações após o procedimento

Apesar de uma taxa de complicações relativamente baixa, a pericardiectomia é um procedimento invasivo e traz certos riscos.[8]

As principais complicações que ocorrem durante a pericardectomia estão diretamente relacionadas à atividade do sistema cardiovascular. Fatores que aumentam o risco de complicações são idade, comorbidades (diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca crônica), além de danos multifatoriais à circulação coronariana.

Muitos pacientes se queixam de sono ruim, inquietude e até pesadelos, comprometimento da memória, irritabilidade e choro e concentração enfraquecida por vários dias ou semanas após a pericardectomia. Os médicos dizem que estamos falando das reações pós-operatórias usuais que desaparecem sozinhas nas primeiras semanas.

Mesmo após a pericardectomia, o paciente pode não sentir alívio imediato, mas a dor necessariamente desaparece ao final do período de reabilitação. A dor atrás do esterno pode ser consequência do processo de adaptação do coração às novas condições para ele. O período de adaptação é diferente para cada paciente.

As chances de melhorar a saúde e a qualidade de vida após a cirurgia devem ser garantidas com o auxílio de um complexo de exercícios fisioterapêuticos, terapia medicamentosa, além do cumprimento da dieta prescrita e normalização do trabalho e repouso.[9]

Cuide após o procedimento

Após a pericardectomia, o paciente é deixado no hospital por cerca de 7 dias. O paciente requer observação especial pelo médico por 4-5 dias após a operação. Nos primeiros 1-2 dias, observa-se repouso absoluto no leito, depois a atividade se expande, dependendo do bem-estar do paciente.[10]

O período de reabilitação ou recuperação prevê o cumprimento das seguintes recomendações dos médicos:

• por vários dias o paciente deve observar repouso no leito, a fim de evitar a deterioração da condição;
• por 1,5-2 semanas após a pericardectomia, qualquer atividade física é contraindicada;
• até o momento da cicatrização completa da ferida, você não pode tomar banho (apenas um chuveiro é permitido);
• é impossível conduzir veículos nas primeiras 8 semanas após a intervenção;
• após a alta, o paciente deve visitar regularmente o médico assistente, realizar um diagnóstico de controle do sistema cardiovascular e do estado geral do corpo;
• certifique-se de praticar exercícios de fisioterapia - cerca de 30 minutos diários, para estabilizar a atividade cardíaca;
• é importante tomar sistematicamente os medicamentos prescritos pelo médico, para evitar o estresse e a tensão nervosa.

Além disso, um ponto importante para a recuperação após a pericardectomia é a observância de princípios especiais de nutrição dietética. Tal nutrição envolve a restrição de gorduras animais, sal e açúcar, a exclusão de bebidas alcoólicas, café, chocolate. A base da dieta deve ser alimentos de fácil digestão: legumes e frutas, carnes magras, peixes e cereais. De bebidas, chá verde, infusão de rosa mosqueta são mais úteis e de primeiros pratos - caldos de legumes. É necessário comer cerca de seis vezes ao dia, em pequenas porções.[11]

Comentários e principais perguntas dos pacientes

• Qual é o principal perigo da pericardectomia?

A taxa média de mortalidade operatória para pacientes com pericardectomia varia entre 6-18%. Quanto maior a qualificação da clínica, mais tranquilizadoras são as estatísticas, que podem ser explicadas de forma objetiva. A principal causa de morte durante a pericardectomia é a falha na detecção de fibrose miocárdica antes da cirurgia, patologia na qual o tratamento cirúrgico é contraindicado. É por isso que é muito importante passar por diagnósticos qualificados, o que permite minimizar os riscos, tanto durante a operação quanto após ela.

• Qual é o melhor momento para evitar a pericardectomia?

Existem muitos riscos cirúrgicos associados à pericardiectomia, mas os médicos conseguem minimizar esses riscos na maioria dos casos. No entanto, a cirurgia não é desejável em pacientes com constrição leve, fibrose miocárdica e calcificação pericárdica grave. Fatores como idade do paciente e insuficiência renal aumentam os riscos operacionais.

• Quanto tempo um paciente terá que ficar no hospital após uma pericardectomia?

O período de recuperação para cada paciente pode ser diferente. Na maioria das vezes, nas primeiras horas após a intervenção, o paciente está na unidade de terapia intensiva e depois é transferido para a unidade de terapia intensiva. Se tudo estiver em ordem, o paciente é colocado em uma enfermaria clínica regular, onde permanece por vários dias, até a alta.

O feedback sobre a realização da pericardectomia na maioria dos casos é favorável. Os pacientes notam melhorias claras já por um mês após a operação. A atividade totalmente cardíaca é normalizada dentro de 3-4 meses. É importante notar que o prognóstico favorável depende em grande parte da experiência e qualificação dos médicos e de toda a equipe médica da clínica escolhida.

Após a ressecção do pericárdio, o paciente deve consultar regularmente um médico para exames de rotina por um cardiologista no local de residência, bem como seguir rigorosamente as medidas preventivas recomendadas.

Em geral, a pericardectomia é uma operação cirúrgica eficaz que garante o funcionamento normal do coração em condições de suprimento sanguíneo prejudicado. O principal é identificar a violação a tempo e realizar o tratamento, o que eliminará a condição de risco de vida do paciente.