Peritonite

A peritonite é caracterizada por sintomas gerais graves, incluindo intoxicação endógena e falência múltipla de órgãos. A mortalidade na peritonite sempre foi uma das mais altas, atingindo 55-90% na peritonite cirúrgica pós-operatória. Apesar de uma complicação tão grave como a peritonite após cesariana ser atualmente relativamente rara (0,2-0,8%), a mortalidade nesta forma de doença séptica purulenta permanece alta, atingindo 26-35%.

Peritonite é uma inflamação do peritônio, acompanhada pelo desenvolvimento de intoxicação grave do organismo. A peritonite é entendida como uma disseminação difusa da inflamação.

Inflamações locais são definidas como abscessos abdominais (peritonite limitada). A peritonite é um processo secundário que complica o curso da doença subjacente. A peritonite idiopática (primária), quando a fonte não foi identificada nos últimos 20 anos, não ocorre e é excluída da classificação.

Na peritonite difusa, de acordo com a prevalência no peritônio, distinguem-se entre: peritonite local, quando uma parte ou região anatômica da cavidade é afetada; peritonite disseminada, quando o processo afeta várias áreas; e peritonite difusa (geral), com dano a todo o peritônio. A gravidade da intoxicação é explicada pela enorme extensão do peritônio – quase 10 m², com alta exsudação pela camada visceral e reabsorção pela parietal. Portanto, as toxinas entram rapidamente e em grandes quantidades na corrente sanguínea.

De acordo com a etiologia, a peritonite é dividida em bacteriana (infecciosa), que se desenvolve com doenças inflamatórias de órgãos internos ou perfurações de órgãos ocos, bem como com lesões; e peritonite asséptica, quando o processo inflamatório do peritônio é causado por substâncias químicas irritantes ou fluidos biológicos – bile, urina, sangue. O exsudato pode ser: seroso, hemorrágico, fibrinoso, purulento, putrefativo. O curso clínico é: agudo, subagudo e crônico. Na peritonite aguda, distinguem-se os estágios reativo, tóxico e terminal.

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Causas da peritonite

Peritonite primária é um processo inflamatório que se desenvolve sem perturbação da integridade de órgãos ocos, resultado da disseminação hematogênica espontânea de microrganismos no revestimento peritoneal ou da translocação de uma monoinfecção específica de outros órgãos.

Tipos de peritonite primária:

• Peritonite espontânea em crianças.
• Peritonite espontânea em adultos (peritonite ascítica, peritonite por diálise, etc.).
• Peritonite tuberculosa

O agente causador geralmente é um determinado tipo de microrganismo. A peritonite secundária é o tipo mais comum da doença e reúne todas as formas de inflamação do peritônio que se desenvolvem como resultado da destruição ou lesão dos órgãos abdominais.

Tipos de peritonite secundária:

• Peritonite causada por perfuração e destruição de órgãos abdominais.
• Peritonite pós-operatória.
• Peritonite pós-traumática:
  • em caso de trauma abdominal fechado,
  • para feridas abdominais penetrantes

Peritonite terciária é uma inflamação do peritônio de natureza “recorrente” (peritonite “persistente” ou “recorrente”).

Desenvolve-se na ausência de fontes de infecção e/ou após cirurgia para peritonite secundária, realizada integralmente, mas com grave depleção dos mecanismos de defesa do organismo. O curso desta forma é caracterizado por um quadro clínico apagamento, possível disfunção de múltiplos órgãos e manifestação de endotoxicose refratária ao tratamento. A origem do processo patológico raramente é estabelecida.

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Estrutura microbiológica

Apesar da diversidade de microrganismos que vivem no intestino, apenas alguns deles podem causar peritonite. Isso se explica pelo fato de uma parte significativa das bactérias intestinais serem anaeróbias estritas (morrem na presença de oxigênio), enquanto outras são sensíveis aos fatores bactericidas do peritônio. Devido às diferenças na fonte de contaminação bacteriana da cavidade abdominal e às condições de desenvolvimento do processo patológico, distinguem-se diversas formas de peritonite (adquirida na comunidade ou adquirida em hospital).

Peritonite primária

Peritonite primária é uma infecção causada por um tipo de agente bacteriano, que se desenvolve em pacientes com cirrose hepática (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacter freundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, estreptococos do grupo B, em casos raros e graves - S. aureus) ou em pacientes submetidos à diálise peritoneal (estafilococos coagulase-negativos, nas formas mais graves - S. aureus (MRSA), em caso de infecção nosocomial - Enterococcus spp., P. aeruginosa, raramente - Candida spp.).

Peritonite secundária

O principal patógeno na peritonite secundária é E. coli (56-68%), menos frequentemente Klebsiella spp. (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens e Morganella morganii. Frequentemente, o principal patógeno está associado a estreptococos (26-35%) e enterococos (10-50%). Uma flora mista (aeróbica-anaeróbica) é quase sempre encontrada em pacientes com peritonite secundária, com anaeróbios representados principalmente pelo grupo Bacteroides spp., em menor extensão Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

As causas de infecções intra-abdominais no período pós-operatório são um tanto variadas, sendo Enterococcus spp., estafilococos coagulase-negativos, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. e P. aeruginosa as mais comuns. Com o desenvolvimento de complicações em decorrência da imunossupressão, a probabilidade de infecções fúngicas aumenta, sendo o principal patógeno a C. albicans.

As causas de peritonite associadas a infecções pélvicas em mulheres incluem estreptococos do grupo B, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Os patógenos quando a fonte de infecção está localizada no trato biliar são Enterobactenaceae e Enterococcus spp.

Peritonite terciária

O patógeno na peritonite terciária frequentemente não pode ser identificado, mas um exame microbiológico cuidadoso geralmente revela enterococos multirresistentes, estafilococos coagulase-negativos e C. albicans, menos comumente Pseudomonas aeruginosa e enterobactérias. O papel dos anaeróbios na peritonite terciária não está completamente esclarecido.

Como se desenvolve a peritonite?

A patogênese da peritonite é muito complexa e depende da causa, da virulência, da microflora, do estado dos processos reparadores e da presença de fatores agravantes. Os principais fatores que determinam a gravidade do curso são:

1. grande perda de água, sais e proteínas na cavidade abdominal e intestinos, que estão em paresia; por dia, a perda de líquidos é de até 4-8 litros, o que leva à desidratação, hipovolemia, desenvolvimento de insuficiência cardíaca e respiratória, acidose;
2. a taxa e o volume de absorção de toxinas da superfície do peritônio, que são determinados pela prevalência de peritonite e pelo estado de delimitação;
3. autointoxicação causada pela anafilaxina (é formada quando lipopolissacarídeos microbianos se ligam a anticorpos e complementos sanguíneos), que forma polialergia e é o gatilho para o desenvolvimento da síndrome de intoxicação.

Com processos reparadores enfraquecidos ou invasão maciça, a delimitação não se desenvolve e a peritonite assume a forma difusa, com uma desaceleração cirúrgica, e o processo progride. A delimitação também é dificultada pelo hiperperistaltismo, característico das primeiras horas da peritonite, pelo omento depletado e pela presença de sangue e exsudato na cavidade abdominal.

Sintomas de peritonite

Os sinais clínicos são amplamente determinados pela causa da peritonite, pela localização de sua origem e pela duração da doença. Os resultados do tratamento e do desfecho dependem do momento do diagnóstico e da realização da laparotomia, por isso é importante conhecer os primeiros sinais da doença.

O sintoma mais precoce e constante da peritonite é a dor abdominal, que pode surgir repentinamente, típica de perfuração de órgãos ocos e comprometimento da circulação mesentérica, ou desenvolver-se gradualmente, correspondendo a um processo inflamatório-destrutivo de qualquer órgão da cavidade abdominal. A localização da dor depende da localização e da natureza do processo patológico (a causa da peritonite), mas rapidamente se espalha. A dor abdominal é intensa, intensifica-se com a mudança de posição do corpo, frequentemente acompanhada de vômitos do conteúdo gástrico, o que não traz alívio. A posição do paciente é forçada a ficar "constrangida", o abdômen não participa do ato respiratório e suas paredes ficam tensas.

À palpação, a dor é sentida em todas as partes do abdômen, sendo mais pronunciada na projeção do processo patológico. Um sintoma de Shchetkin-Blumberg positivo e sintomas característicos da doença são as causas da peritonite. À medida que o processo progride, a língua torna-se mais seca, a taquicardia, a tensão e a dor na parede abdominal aumentam, ocorre paresia intestinal, retenção de fezes e descarga de gases são possíveis, e surgem sinais de reação inflamatória sistêmica, desidratação e endotoxicose.

Peritonite difusa

Os sintomas da peritonite difusa são polimórficos. Dependem do foco primário e do estágio do processo; o volume e o tipo de exsudato (exceto hemoperitônio) não têm impacto significativo no quadro clínico.

Nas primeiras 24 horas (fase reativa), os principais sintomas são os seguintes. A dor é aguda, constante, aumentando com as tentativas de movimento, tosse, respiração profunda e palpação. Para poupar o abdômen, o paciente adota uma posição forçada: em caso de dor local, pressiona a área afetada com as mãos; em caso de dor difusa, deita-se de costas com as pernas dobradas, pressionando o abdômen com as mãos durante a tosse. Desidratação: manifesta-se por sede, língua e pele secas, taquicardia. Sintomas de tensão e irritação do peritônio: o abdômen está contraído, plano, não participa do ato de respirar, tenso a um estado de "tábua"; a palpação é intensamente dolorosa sobre o órgão afetado ou em todo o abdômen em caso de peritonite difusa; sintomas positivos de irritação peritoneal - sintoma de Shchetkin-Blumberg e outros, específicos para cada órgão afetado. O hiperperistaltismo é visível a olho nu ou determinado pelo aumento do ruído intestinal. Não obrigatório, mas pode ser: vômitos, diarreia, tenesmo. Em exames de sangue, leucocitose, neutrofilia, VHS, LII e FSM aumentam rapidamente a cada hora. Esses indicadores laboratoriais são usados para diagnóstico diferencial, realizando estudos dinâmicos a cada hora.

Se a intervenção cirúrgica não for realizada, a fase tóxica da peritonite se desenvolve nos 2 a 3 dias seguintes, sendo determinada pela formação da síndrome de intoxicação, que prevalece sobre as manifestações locais. A intoxicação se desenvolve rapidamente e é muito pronunciada: os traços faciais tornam-se mais nítidos, a pele fica pálida, com tom terroso, lábios cianose, olhos fundos (face hipócrática), língua seca como um pincel, podendo estar envernizada, hipotensão, hipovolemia, taquicardia e hipertermia aumentam.

As manifestações locais diminuem em gravidade, mas o processo em si aumenta e se espalha por toda a cavidade abdominal. As dores abdominais diminuem, tornam-se dolorosas, são constantes, mas se espalham por todo o abdômen. A tensão protetora da parede abdominal é suavizada, o sintoma de Shchetkin-Blumberg é menos pronunciado, mas se espalha por todo o abdômen. O peristaltismo desaparece, a paresia intestinal se desenvolve, revelada pelo sintoma de "silêncio mortal" durante a ausculta abdominal, e o abdômen incha.

Na fase adinâmica, o contato com o paciente é difícil devido ao bloqueio ou impossível devido ao coma. A intoxicação é pronunciada, acompanhada pelo desenvolvimento de choque hipovolêmico. O abdômen está inchado, os intestinos apresentam paresia, os sintomas de tensão da parede abdominal e irritação peritoneal não são expressos, com grande efusão, a flutuação do fluido é observada. O vômito é incontrolável, com odor fecal.

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Peritonite limitada

O estado dos processos reparativos é importante na patogênese, da qual depende a delimitação do processo. A inflamação do peritônio causa uma reação vascular com exsudação de plasma e células sanguíneas. A fibrina precipita do plasma, que atua como cola, mantendo as alças intestinais e o omento unidos ao redor do órgão afetado. As aderências, inicialmente frouxas, tornam-se mais densas e um infiltrado inflamatório se forma na cavidade abdominal, com o órgão inflamado no centro. Se esse órgão for destruído, um abscesso se forma na cavidade abdominal, denominado peritonite delimitada. A localização mais comum dos abscessos é o abscesso de Douglas, espaços sub-hepáticos e subdiafragmáticos e abscessos interintestinais. Se a inflamação for interrompida, o infiltrado se resolve lentamente.

Infiltrado apendicular e abscesso - se desenvolve com apendicite aguda não operada, mais frequentemente com apresentação tardia de pacientes, uso de compressas quentes, etc.

Nesse caso, a zona de inflamação é inicialmente delimitada pelo omento, depois as alças intestinais são soldadas, formando um infiltrado elástico, denso e doloroso. O quadro dos pacientes melhora, a dor diminui e os sintomas de irritação peritoneal desaparecem. Esses pacientes são tratados de forma conservadora: terapia anti-inflamatória maciça, aplicação de frio no abdômen; com monitoramento constante do processo, os limites do infiltrado são delineados com um marcador. Se o apêndice não for destruído e a inflamação for interrompida, o infiltrado se resolve em 2 a 3 semanas.

Quando o apêndice é destruído, forma-se um abscesso no centro do infiltrado: a dor abdominal não cede e até começa a progredir, surgem sinais de intoxicação, o abdome fica tenso, doloroso à palpação sobre o infiltrado, pode haver um sintoma de Shchetkin-Blumberg e o tamanho do infiltrado aumenta. Nesse caso, indica-se intervenção cirúrgica, cujo volume depende dos achados.

O abscesso de Douglas é um acúmulo limitado de pus nos recessos retovesical (em homens) e retovaginal (em mulheres) da pequena pelve.

Um abscesso pode se desenvolver em qualquer patologia da cavidade peritoneal, quando o exsudato se desloca para a pequena pelve, é delimitado e supura. A delimitação, em geral, é bastante intensa, mas pode ocorrer um avanço de pus para a cavidade abdominal com o desenvolvimento de peritonite. O quadro clínico apresenta características: temperatura corporal elevada; a diferença entre a temperatura na axila e no reto é superior a 1 grau (sintoma de Lennander); dor na região suprapúbica à palpação profunda, parede retal saliente ou fórnice vaginal posterior protuberante; a palpação revela um infiltrado denso, doloroso e imóvel com amolecimento no centro. Tenesmo e micção frequente são característicos. Nas radiografias em pé na pequena pelve, gás com nível líquido; a ultrassonografia revela líquido na pequena pelve. Em casos duvidosos, punção na vagina ou no reto.

O abscesso interintestinal é bastante difícil de detectar. Os pontos de partida são a presença de intoxicação, que não melhora apesar da terapia ativa, paresia intestinal prolongada, dor à palpação abdominal e a presença de sintomas de irritação peritoneal em graus variados. Dada a delimitação inadequada desses abscessos, a peritonite difusa frequentemente se desenvolve, portanto, a relaparotomia precoce é preferível à tática de esperar para ver.

Abscesso subdiafragmático é um abscesso intraperitoneal localizado no espaço subdiafragmático.

O espaço subdiafragmático é dividido em duas partes: intraperitoneal e retroperitoneal.

Um abscesso se forma mais frequentemente na porção intraperitoneal – lado esquerdo e direito – que se comunica com o espaço sub-hepático, onde também pode se formar. As causas são variadas e podem ser divididas em 4 grupos:

1. causada por patologia dos órgãos abdominais;
2. patologia da cavidade pleural;
3. patologia purulenta dos rins;
4. forma mista, principalmente com feridas toracoabdominais.

O quadro clínico é polimórfico, apresenta-se de forma apagada e atípica, especialmente com antibioticoterapia maciça. Mas algumas manifestações são características: trauma abdominal prévio, cirurgia ou patologia aguda dos órgãos internos da cavidade abdominal; intoxicação persistente, apesar do tratamento anti-inflamatório ativo; dor no hipocôndrio direito, parte inferior do tórax, costas e metade direita do abdômen, agravada pela tosse, movimentos do corpo e inspiração profunda, acompanhada de tosse seca (sintoma de Troyanov). Os pacientes adquirem uma posição semissentada forçada, a pele fica pálida, a esclera subictérica, os espaços intercostais na parte inferior da célula dural são alisados, a pele fica pastosa, a prega cutânea espessada e pode haver hiperemia cutânea. O mesmo é observado com a localização retroperitoneal do abscesso; a "síndrome do psoas" é frequentemente detectada.

A parede abdominal anterior fica flácida durante a respiração, é dolorosa à palpação, o diafragma está alto e sua mobilidade é limitada. A palpação das costelas XI-XII à direita, especialmente no local de sua fusão no arco costal, é dolorosa (sintoma de Kryukov). Nas radiografias, contra o fundo da posição alta da cúpula do diafragma, às vezes é visível gás com uma borda horizontal de líquido. O diagnóstico precoce pode ser feito por ultrassonografia. O tratamento é cirúrgico e o método depende do tipo de abscesso.

O diagnóstico de patologia peritoneal em casa baseia-se na presença de: dor abdominal constante, com intensidade máxima na área do órgão afetado ou uniformemente em todo o abdômen, língua seca e taquicardia. Em todos os casos, o paciente deve ser levado a um hospital cirúrgico como medida de emergência.

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Classificação da peritonite

É feita uma distinção entre peritonite primária e secundária.

Peritonite primária (idiopática) é uma infecção do peritônio por via hematogênica ou linfogênica (sem a presença de foco purulento na cavidade abdominal).

Peritonite secundária é a disseminação de infecção para o peritônio a partir de focos purulentos-destrutivos da cavidade abdominal.

Dependendo da extensão do dano ao peritônio durante a peritonite e do grau de envolvimento das áreas anatômicas, os seguintes tipos de peritonite são distinguidos:

• local (dano a uma área anatômica);
• disseminado (danos em diversas áreas anatômicas);
• geral (difuso) - dano a todas as partes da cavidade abdominal.

De acordo com outra classificação, dependendo das características da disseminação do processo inflamatório (virulência do patógeno, capacidade do organismo de delimitar o foco purulento devido ao sistema imunológico, órgãos vizinhos, peritônio, omento, depósitos de fibrina), distingue-se entre peritonite difusa (também conhecida como generalizada ou difusa), que não apresenta tendência a delimitar, e peritonite delimitada (abscessos essencialmente encapsulados da cavidade abdominal). Exemplos de peritonite cirúrgica delimitada são os abscessos apendiculares, subdiafragmáticos, sub-hepáticos e interintestinais.

Em ginecologia, exemplos de peritonite limitada podem incluir as seguintes doenças: piossalpinge, piovar, formação tubo-ovariana purulenta (abscesso tubo-ovariano), abscesso do espaço de Douglas e o útero no desenvolvimento de panmetrite abscessiva. Sintomas, diagnóstico e tratamento dessas doenças, bem como focos purulentos extragenitais.

Na prática clínica, o termo peritonite geralmente se refere a danos difusos no peritônio e, doravante, ao usarmos esse termo, nos referiremos a peritonite difusa.

De acordo com o tipo de curso clínico, distinguem-se peritonite aguda, subaguda (lenta) e crônica; alguns autores distinguem uma forma fulminante da doença.

A peritonite aguda é uma doença grave de rápida progressão, geralmente com quadro clínico típico, fases alternadas da doença e, na ausência de tratamento cirúrgico, levando rapidamente à morte.

A peritonite subaguda (lenta) é caracterizada por um curso mais longo, delimitação mais frequente do processo purulento e formação de abscessos encapsulados, muitas vezes com perfuração subsequente em órgãos ocos adjacentes.

A peritonite crônica é extremamente rara, principalmente com danos específicos ao peritônio (por exemplo, carcinomatose ou tuberculose).

Peritonite fulminante é essencialmente peritonite complicada por choque séptico.

Durante o curso da peritonite, distinguem-se três estágios (fases): reativo, tóxico e terminal. O estágio reativo na peritonite aguda dura em média cerca de um dia, enquanto a duração dos estágios tóxico e terminal é variável e depende de muitos fatores (volume e natureza da invasão bacteriana, "volume" do foco purulento primário, imunocompetência do paciente e natureza do tratamento). De acordo com a natureza do exsudato, a peritonite é dividida em:

• seroso;
• fibrinoso;
• purulento;
• hemorrágico;
• úrico;
• fecal.

É impossível não destacar separadamente a peritonite pós-operatória.

NA Efimenko (1999) acredita que a peritonite pós-operatória primária ocorre após intervenções cirúrgicas planejadas devido a três razões principais:

• insuficiência de suturas anastomóticas,
• infecção intraoperatória da cavidade abdominal,
• erros técnicos ou enganos na execução da operação.

Peritonite pós-operatória secundária é a progressão da peritonite que estava presente durante a primeira intervenção cirúrgica de emergência.

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Diagnóstico de peritonite

A anamnese de pacientes com peritonite frequentemente inclui doenças inflamatórias da cavidade abdominal e órgãos pélvicos, trauma abdominal, úlceras gastrointestinais de várias localizações, colelitíase, laparotomias prévias e processos neoplásicos.

Ao entrevistar um paciente, é necessário descobrir a duração da doença, mudanças na natureza e localização da dor, a dinâmica das manifestações e sinais de complicações.

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Exame físico

É necessário estar atento à gravidade dos sinais de reação inflamatória sistêmica e disfunção orgânica: temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial, frequência e profundidade da respiração, nível de consciência e estado das membranas mucosas. Em pacientes com peritonite, a taquicardia é superior a 100-120 batimentos por minuto, a pressão arterial pode estar aumentada ou diminuída e a frequência respiratória é superior a 20 batimentos por minuto. Manifestações de encefalopatia tóxica: inibição, agitação do paciente ou delírio.

O abdômen é simétrico, não participa do ato respiratório e é extremamente doloroso à palpação.

O exame retal e vaginal revela abóbadas salientes e dor devido ao acúmulo de exsudato inflamatório.

Pesquisa de laboratório

Em estudos laboratoriais, a peritonite é caracterizada por sinais de aumento da insuficiência hepática e renal, diminuição descontrolada dos níveis de proteína, sinais de azotemia, alterações inflamatórias nos glóbulos brancos e anemia.

O método mais simples e confiável de diagnóstico laboratorial de doenças purulento-inflamatórias dos órgãos abdominais é a determinação do índice de intoxicação leucocitária (LII) (a fórmula foi inicialmente proposta para o diagnóstico de apendicite aguda), em cujo cálculo é utilizada a fórmula modificada de Ya. Ya. Kalf-Kalif.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08±0,45),

Onde Pl são células plasmáticas, Mi são mielócitos, Yu são neutrófilos juvenis, P são neutrófilos em faixa, S são neutrófilos segmentados, E são eosinófilos, B são basófilos, Mo são monócitos, L são linfócitos.

Um indicador laboratorial adicional promissor para o diagnóstico de sepse abdominal e peritonite é a concentração de procalcitonina no plasma sanguíneo. Este indicador é um marcador no diagnóstico diferencial de SIRS de origem séptica e abacteriana, em particular, formas estéreis e infectadas de necrose pancreática, síndrome do desconforto respiratório agudo e coleções de fluidos intra-abdominais infectadas e não infectadas. Um excesso de concentração de procalcitonina no plasma acima de 2 ng/ml é um critério para o desenvolvimento de um processo séptico. O indicador serve como um valioso auxílio na decisão sobre as táticas de tratamento cirúrgico ou conservador intensivo de complicações sépticas purulentas em cirurgia abdominal.

Pesquisa instrumental

Métodos instrumentais de exame permitem identificar as causas da peritonite. Assim, em caso de perfuração de órgãos ocos, uma faixa de gás livre sob o diafragma é visível em uma radiografia simples; em caso de colecistite aguda, um exame ultrassonográfico mostra uma vesícula biliar aumentada com conteúdo heterogêneo, cálculos e duplicação do contorno de sua parede. O mesmo exame permite identificar líquido livre na cavidade abdominal ou um infiltrado na região ileocecal em caso de apendicite aguda.

Endotoxicose aumentada, tensão e dor na parede abdominal anterior à palpação, sintomas pronunciados de Shchetkin-Blumberg não requerem métodos adicionais de investigação. Em caso de quadro clínico apagando-se, especialmente em idosos, deve-se realizar laparoscopia diagnóstica para esclarecer o diagnóstico e a extensão do processo patológico. Exsudato turvo na cavidade abdominal, filamentos de fibrina no peritônio visceral, vazamento de bile, perfuração ou conteúdo estomacal ou intestinal na cavidade abdominal livre e outras alterações patológicas são visíveis.

Os primeiros sinais de peritonite secundária (sinais de doenças subjacentes) são diagnosticados por meio de ultrassom da cavidade abdominal e do espaço retroperitoneal, exame de raio X da cavidade abdominal e do tórax, tomografia computadorizada e, como estágio final do diagnóstico, é realizada laparoscopia diagnóstica.

Avaliação objetiva da gravidade do quadro e prognóstico em pacientes com peritonite

Uma avaliação objetiva da gravidade da condição de um paciente leva em consideração um grande número de fatores.

Escalas integrais para avaliação da gravidade do quadro (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS) e escalas que levam em consideração as características da peritonite (Índice de Peritonite de Mannheim - IPM, Índice Prognóstico de Relaparotomias - IPR) são amplamente utilizadas.

Parâmetros individuais de homeostase são usados como preditores independentes de resultados adversos.

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica e avaliação objetiva da gravidade da condição na peritonite

A base da compreensão moderna da resposta do corpo à infecção é o conceito de sepse abdominal (um processo patológico baseado na reação do corpo na forma de inflamação generalizada em resposta a uma infecção cirúrgica na cavidade abdominal). A interpretação clínica dessa visão sobre a patogênese da sepse (incluindo a abdominal) constitui os critérios para o diagnóstico de SIRS e a classificação de sepse proposta pela conferência de consenso do Colégio Americano de Médicos Torácicos e da Sociedade de Especialistas em Medicina Intensiva - ACCP/SCCM.

Na sepse abdominal causada por peritonite disseminada, há uma correlação entre a gravidade da SIRS (três sinais de SIRS - SIRS-3, quatro sinais de SIRS - SIRS-4, sepse grave, choque séptico) e a gravidade da condição do paciente de acordo com as escalas de avaliação de gravidade - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Índice de peritonite de Mannheim (IPM)

M. Linder e um grupo de cirurgiões alemães de Mannheim desenvolveram um índice para o prognóstico e resultado da peritonite purulenta, que incluía 8 fatores de risco:

1. idade do paciente,
2. chão,
3. falência de órgãos,
4. a presença de uma neoplasia maligna,
5. duração da peritonite antes da cirurgia superior a 24 horas,
6. peritonite generalizada,
7. local da lesão primária,
8. tipo de exsudato peritoneal.

Os valores do IPM podem variar de 0 a 47 pontos. O IPM prevê três graus de gravidade da peritonite. Com um índice inferior a 21 pontos (grau de gravidade I), a taxa de mortalidade é de 2,3%; de 21 a 29 pontos (grau de gravidade II) - 22,3%; e acima de 29 pontos (grau de gravidade III) - 59,1%. Também é proposta uma fórmula para calcular a taxa de mortalidade prevista com base no IPM.

Mortalidade (%) = 0,065 x (IPM - 2) - (0,38 x IPM) - 2,97. No entanto, mesmo com a ajuda desta escala especialmente desenvolvida, foi impossível prever o resultado em um paciente específico e determinar as táticas de tratamento.

Índice de Peritonite de Mannheim

Idade acima de 50 anos	1
Gênero feminino	5
Presença de falência de órgãos	7
Presença de um tumor maligno	4
Duração da peritonite superior a 24 horas	4
O cólon como fonte de peritonite	4
Peritonite difusa	6
Exsudato (apenas uma resposta)
Transparente	0
Turvo e pútrido	6
Fecal-putrefativo	12

Para objetivar a avaliação da condição dos órgãos abdominais, são utilizados o índice peritoneal de Altona (PIA) e o PIA II, mas estes apresentam menor significância prognóstica em comparação com o IPM. No Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Médica Estatal Russa, sob a liderança do Acadêmico da Academia Russa de Ciências Médicas V.S. Savelyev, foram desenvolvidos sistemas semelhantes que permitem otimizar a escolha de táticas de tratamento para peritonite disseminada e necrose pancreática (índice da cavidade abdominal - ICA).

Índice de cavidade abdominal na peritonite

Prevalência de peritonite	Local (ou abscesso)	1
	Derramado	3
Natureza do exsudato	Seroso	1
	Purulento	3
	Hemorrágico	4
	Fecal	4
Sobreposições de fibrina	Em forma de concha	1
	Na forma de massas soltas	4
Condição intestinal	Infiltração de parede	3
	Ausência de peristaltismo espontâneo e estimulado	3
	Fístula intestinal ou vazamento anastomótico	4
Condição da parede abdominal	Supuração ou necrose da ferida	4
	Eventração	3
	Tecido desvitalizado não removido	3
Pontuação total - índice de cavidade abdominal (ACI)

Tratamento da peritonite

O tratamento de pacientes com peritonite é realizado exclusivamente em um hospital cirúrgico. Objetivos do tratamento:

• Saneamento/eliminação de foco purulento-inflamatório.
• Terapia antibacteriana adequada.
• Otimização da perfusão tecidual e do transporte de oxigênio.
• Suporte nutricional.
• Imunocorreção.
• Prevenção de complicações.
• A terapia intensiva eficaz da sepse só é possível se a fonte de infecção for higienizada e se for fornecida terapia antimicrobiana adequada.

Tratamento cirúrgico

Etapas do tratamento cirúrgico:

• Acesso racional.
• Remoção de conteúdos patológicos.
• Revisão dos órgãos abdominais, eliminação ou localização da fonte da peritonite (inclui a escolha de outras táticas de tratamento do paciente - estabelecendo indicações para tratamento em estágios da peritonite).
• Saneamento da cavidade abdominal.
• Drenagem do intestino delgado.
• Drenagem da cavidade abdominal

As opções para o estágio final da cirurgia para peritonite disseminada dependem das táticas adicionais de tratamento cirúrgico no modo “sob demanda” ou “de acordo com o programa”.

Em alguns casos, a operação é concluída com sutura em camadas da ferida da parede abdominal anterior. A indicação para laparotomia repetida surge com a progressão do processo inflamatório intra-abdominal ou suas complicações. Em casos de paresia intestinal grave ou sinais de inflamação do peritônio visceral e parietal, é possível suturar apenas o tecido subcutâneo e a pele. Com essa técnica cirúrgica, forma-se uma hérnia ventral, mas previne-se a morte do paciente por peritonite progressiva ou síndrome de hipertensão intra-abdominal.

Indicações para escolher um método de tratamento em etapas:

• peritonite fibrinosa-purulenta ou fecal difusa,
• sinais de infecção anaeróbica da cavidade abdominal,
• a impossibilidade de eliminação imediata ou localização confiável da fonte de peritonite,
• a condição da ferida da laparotomia que não permite o fechamento do defeito da parede abdominal anterior,
• síndrome de hipertensão intra-abdominal,
• estágio de peritonite correspondente à sepse grave ou choque séptico.

Complicações intra-abdominais pós-operatórias de peritonite e condições que exigem tratamento cirúrgico repetido.

Essas condições incluem:

• abscessos abdominais,
• SKN,
• eventração,
• falha das suturas de órgãos ocos, anastomoses e estomas, formação de fístulas intestinais,
• sangramento pós-operatório,
• síndrome de hipertensão intra-abdominal.

Preparação preliminar

Pacientes de alto risco:

• idade acima de 60 anos,
• Pontuação AAA - 3-4,

Isquemia miocárdica aguda sofrida no último ano. O preparo pré-operatório padrão em pacientes com peritonite não deve exceder 2 a 3 horas. Em casos especiais (hipovolemia grave, insuficiência cardiovascular grave), o preparo pré-operatório pode ser estendido para 4 a 5 horas.

A falha em atingir o nível de correção necessário dentro do prazo especificado não é motivo para maior atraso na intervenção cirúrgica.

Os principais objetivos da preparação pré-operatória são prever e prevenir possível deterioração do estado do paciente durante a anestesia.

A anestesia pode causar uma ruptura dos mecanismos de compensação hemodinâmica devido aos efeitos vasodilatadores e inotrópicos negativos dos fármacos utilizados. Nesse sentido, um fator muito importante para o prognóstico do tratamento cirúrgico como um todo é a correção pré-operatória cuidadosa do estado volêmico do paciente.

A avaliação clínica da deficiência de fluido extracelular apresenta certas dificuldades. Na paresia intestinal, há 1500-3000 ml ou mais de fluido em seu lúmen. Em pacientes com boas capacidades compensatórias do sistema cardiovascular, a pressão arterial e a frequência cardíaca são critérios inadequados para o estado do fluxo sanguíneo pulmonar. Em pacientes idosos e senis com capacidades compensatórias limitadas do miocárdio e resistência vascular periférica total aumentada, sinais clínicos de hipovolemia podem aparecer com um déficit de volume de fluido circulante de pelo menos 15-20%. Devido à diminuição da sensibilidade dos barorreceptores relacionada à idade, a taquicardia compensatória pode não corresponder à gravidade da hipovolemia. Ao mesmo tempo, a hipotensão ortostática é um sinal preciso de deficiência hídrica significativa, que pode (com correção inadequada) levar a uma diminuição significativa da pressão arterial no estágio de indução da anestesia.

Estimativa do volume de perda de fluido extracelular

Grau	Volume de perda de fluidos em ml em um paciente de 70 kg	Sinais clínicos
Mínimo	Mais de 2500	Sede, diminuição da elasticidade da pele, diminuição da pressão intraocular, língua seca, diminuição da sudorese
Moderado	Mais de 4500	Todos os itens acima, além de hipotensão ortostática, diminuição do enchimento venoso periférico, oligúria, náuseas, diminuição da PVC, apatia, hemoconcentração
Média	Mais de 5500	Todos os itens acima, mais hipotensão, pulso fino, pele fria
Pesado	7000-10 500	Choque, coma, morte

Preparação e monitoramento pré-operatório

• Cateterismo venoso central
• Cateterismo da bexiga urinária
• Colocação de sonda nasogástrica
• Oxigenoterapia via máscara facial
• Infusão de soluções cristaloides e coloidais em volume mínimo de 1500 ml

Administração de medicamentos que aumentam o pH do conteúdo gástrico: inibidores da bomba de prótons (omeprazol 40 mg por via intravenosa) ou bloqueadores dos receptores H2 ₍ ranitidina 50 mg por via intravenosa).

O problema da regurgitação do conteúdo gástrico com sua subsequente aspiração para a árvore traqueobrônquica é um dos problemas mais sérios da anestesia durante operações para peritonite. O risco de regurgitação e aspiração existe nos casos em que o volume residual do conteúdo gástrico excede 25 ml. A aspiração de fluido com pH < 2,5 causa queimadura da membrana mucosa dos brônquios, bronquíolos e alvéolos, resultando em atelectasia, obstrução brônquica e diminuição da complacência pulmonar. Além disso, pode ocorrer broncoespasmo. Em alguns casos, a regurgitação é latente e se manifesta apenas posteriormente como pneumonia ou pneumonite por aspiração. A probabilidade de refluxo gástrico é determinada pela diferença de pressão no estômago e no terço inferior do esôfago.

Medicamentos que reduzem o tônus do esfíncter esofágico, em particular anticolinérgicos e bloqueadores ganglionares, não devem ser usados; isso explica a recusa do uso de atropina na pré-medicação em pacientes com peritonite.

Terapia antibacteriana pré-operatória Antes da operação, é necessário iniciar a terapia antibacteriana empírica, cujo regime é determinado pela etiologia da peritonite.

Regimes aproximados de terapia antibacteriana:

• Peritonite adquirida na comunidade - cefotaxima (2 g) + metronidazol (500 mg) por via intravenosa.
• Peritonite nosocomial - cefepima (2 g) + metronidazol (500 mg) por via intravenosa.
• No hospital, no contexto de terapia antibacteriana anterior - meropenem (1 g) por via intravenosa.

Pré-medicação

É realizado na mesa cirúrgica. Recomenda-se a administração intravenosa de midazolam (5 mg) e metoclopramida (10-20 mg). O uso de atropina ou iodeto de metocínio limita-se a indicações estritas (bradicardia acentuada) pelos motivos acima.

Os principais problemas do pós-operatório imediato e formas de solucioná-los

Recomendações:

• Hipotermia. É necessário aquecer os pacientes com meios de infusão mornos e dispositivos de aquecimento modernos.
• Hipóxia. Oxigenoterapia (ou ventilação mecânica prolongada) é necessária por 72 horas.
• Hipovolemia. Corrigida por terapia de infusão adequada, o estado volêmico é monitorado por avaliação constante da frequência cardíaca, pressão arterial, diurese, pressão venosa central, perda de fluidos por drenos, estomas, etc.
• Paresia gastrointestinal. Idealmente, a restauração precoce da motilidade gastrointestinal é realizada por meio de bloqueio epidural prolongado com anestésicos locais (pelo menos 72 horas).
• Síndrome dolorosa. O método ideal para o alívio da síndrome dolorosa pós-operatória é a combinação de analgesia peridural prolongada com solução de ropivacaína a 0,2% (taxa de 5-7 ml/h + fentanil 0,1-0,2 mg/dia) e administração intravenosa de AINEs - lornoxicam (até 24 mg/dia) ou cetorolaco (até 90 mg/dia). A combinação de anestesia peridural prolongada e AINEs ajuda a reduzir a perda de massa muscular do paciente, reduzindo a degradação proteica causada pela hiperprodução de cortisol e prostaglandina E2.

Terapia antimicrobiana para peritonite

O diagnóstico de peritonite é uma indicação absoluta para a prescrição de antibioticoterapia. O tratamento deve ser iniciado com antecedência, visto que a contaminação maciça da ferida operatória é inevitável durante a operação, e a prescrição precoce de antibióticos reduzirá a frequência de infecções após a cirurgia.

A escolha dos medicamentos baseia-se na causa mais provável do processo infeccioso. É inadequado prescrever medicamentos antibacterianos ou suas combinações, cujo espectro de ação seja mais amplo do que a lista de patógenos prováveis. Também é inadequado prescrever medicamentos ativos contra bactérias multirresistentes para infecções causadas por cepas sensíveis.

Ao escolher medicamentos antibacterianos, é necessário considerar:

• localização da lesão,
• provável estrutura microbiológica,
• farmacodinâmica e farmacocinética de antibióticos,
• gravidade da condição (APACHE II),
• realidades econômicas.

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Terapia antimicrobiana para peritonite secundária

Medicamentos e suas combinações para peritonite adquirida na comunidade de gravidade leve e moderada:

• aminopenicilinas protegidas (amoxicilina e ampicilina/sulbactama),
• combinações de cefalosporinas de segunda e terceira geração (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona) com medicamentos antianaeróbicos,
• combinações de fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino, ofloxacino, pefloxacino, ciprofloxacino) com medicamentos antianaeróbicos.

Dos medicamentos anaeróbicos, o metronidazol é atualmente o mais indicado, visto que a resistência a ele é praticamente inexistente. Observa-se resistência crescente à clindamicina (lincomicina) e às cefalosporinas antianaeróbicas (cefoxitina).

O uso de combinações mais baratas de medicamentos antibacterianos (ampicilina/gentamicina, cefazolina/gentamicina, gentamicina/metronidazol ou gentamicina/clindamicina) para o tratamento de peritonite adquirida na comunidade é ineficaz devido à alta frequência de desenvolvimento de resistência a eles por microrganismos, principalmente E. coli.

Se a fonte de infecção for o trato biliar ou o trato gastrointestinal superior, na ausência de obstrução ou doenças oncológicas, é possível usar medicamentos sem atividade antianaeróbica.

Em caso de peritonite grave adquirida na comunidade com manifestações de sepse grave e/ou choque séptico, na primeira fase da terapia justifica-se prescrever regimes de terapia antibacteriana que cubram ao máximo o espectro de possíveis patógenos com resistência mínima a eles de cepas de patógenos adquiridos na comunidade: cefepima + metronidazol, ertapenem, levofloxacino + metronidazol, moxifloxacino.

Um grupo separado deve incluir a peritonite que se desenvolve em pacientes com doenças concomitantes ou fatores de risco que agravam seriamente o curso do processo infeccioso e aumentam o papel etiológico da microflora hospitalar multirresistente:

• longa permanência hospitalar antes da cirurgia (não é possível estabelecer uma duração crítica),
• terapia antibacteriana anterior (mais de 2 dias),
• estados de imunodeficiência (doenças oncológicas, transplante, tratamento com glicocorticoides ou citostáticos, infecção pelo HIV),
• necrose pancreática,
• cirurgias anteriores em órgãos abdominais,
• impossibilidade de saneamento adequado da fonte de infecção,
• diabetes mellitus.

Os seguintes medicamentos ou suas combinações cobrem o espectro máximo de patógenos potenciais para peritonite pós-operatória e peritonite em pacientes com os fatores de risco indicados:

• carbapenêmicos (meropenem),
• cefalosporinas protegidas (cefoperazona/sulbactama),
• cefalosporinas de quarta geração (cefepima) em combinação com metronidazol.

Ensaios clínicos controlados confirmaram a alta eficácia clínica de outros regimes de tratamento para peritonite grave. No entanto, seu uso nessa categoria de pacientes pode estar associado a um risco aumentado de tratamento ineficaz devido à alta frequência de resistência de patógenos de infecções nosocomiais:

• combinações de fluoroquinolonas com metronidazol,
• combinações de cefalosporinas de segunda geração (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefoperazona) com metronidazol.

A possibilidade de utilização de uma fluoroquinolona com atividade antianaeróbica, a moxifloxacina, para o tratamento da peritonite nosocomial não foi definitivamente confirmada.

A conveniência de combinar cefalosporinas ou carbapenêmicos com aminoglicosídeos (amicacina, netilmicina) não foi confirmada em estudos controlados.

Embora os estafilococos sejam patógenos raros para peritonite, exceto em casos de peritonite associada à DP, é necessária cautela em hospitais com alta incidência de cepas resistentes à meticilina. Em alguns casos, a vancomicina pode ser incluída em regimes terapêuticos empíricos.

Em pacientes imunocomprometidos, a probabilidade de etiologia fúngica da peritonite aumenta, principalmente por Candida spp. Quando a Candida albicans é isolada, o medicamento de escolha é o fluconazol. Outros tipos de Candida (C. crusei, C. glabrata) são menos sensíveis ou resistentes aos azólicos (fluconazol), sendo, nesse caso, aconselhável o uso de voriconazol ou caspofungina.

Após a determinação laboratorial da sensibilidade do patógeno aos antibióticos, são feitos os ajustes necessários na terapia.

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Via de administração de agentes antimicrobianos

Na peritonite, os agentes antibacterianos são administrados por via intravenosa; não há evidências convincentes em favor da administração intra-arterial ou endolinfática.

Administração intracavitária de medicamentos antibacterianos

O principal fármaco para administração intracavitária é a dioxidina. Com a administração intracavitária, é impossível prever qual será a concentração do fármaco no soro sanguíneo e se são possíveis reações tóxicas – distrofia e destruição do córtex adrenal (reação dose-dependente), efeitos embriotóxicos, teratogênicos e mutagênicos. Nesse sentido, as principais razões para a recusa da administração intracavitária de dioxidina e outros fármacos antibacterianos são a imprevisibilidade de sua farmacocinética e a capacidade dos fármacos antibacterianos modernos de penetrarem bem em órgãos, tecidos e cavidades quando administrados por via intravenosa, criando concentrações terapêuticas nos mesmos.

A duração da antibioticoterapia é determinada pela sua eficácia, avaliada 48 a 72 horas após o seu início. A terapia é ajustada com a prescrição de medicamentos mais eficazes quando a flora resistente é isolada e com o uso de medicamentos com espectro de ação mais estreito quando patógenos altamente sensíveis são isolados (terapia de desescalonamento).

Critérios para eficácia (48-72 horas após o início) da terapia antibacteriana para peritonite:

• dinâmica positiva dos sintomas de infecção abdominal,
• redução da febre (temperatura máxima não superior a 38,9 °C),
• redução da intoxicação,
• redução na gravidade da resposta inflamatória sistêmica.

Se não houver resposta clínica e laboratorial persistente à terapia antibacteriana dentro de 5 a 7 dias, exames adicionais (ultrassom, tomografia computadorizada, etc.) serão necessários para identificar complicações ou outra fonte de infecção.

Critérios para adequação (descontinuação) da terapia antibacteriana:

• Ausência de sintomas de resposta inflamatória sistêmica.
• Temperatura <38 °C e >36 °C.
• Frequência cardíaca <90 batimentos por minuto.
• Frequência respiratória <20 por minuto.
• Leucócitos <12x10 ⁹ /l ou >4x10 ⁹ /l com número de neutrófilos em bandas <10%.
• Ausência de PON se a causa estiver relacionada à infecção.
• Restauração da função gastrointestinal.
• Sem comprometimento da consciência.

A persistência de apenas um sinal de infecção bacteriana (febre ou leucocitose) não é indicação absoluta para a continuação da antibioticoterapia. Um aumento isolado da temperatura para valores subfebris (temperatura máxima diurna dentro de 37,9 °C), sem calafrios e alterações no sangue periférico, pode ser uma manifestação de astenia pós-infecciosa ou inflamação não bacteriana após a cirurgia e não requer a continuação da antibioticoterapia. A persistência de leucocitose moderada (9-12 x 10 ⁹ /l) na ausência de desvio à esquerda e outros sinais de infecção bacteriana também não requer a continuação da antibioticoterapia.

A duração da terapia antibacteriana eficaz na grande maioria dos casos é de 7 a 10 dias; mais tempo é indesejável devido ao risco de desenvolvimento de possíveis complicações do tratamento, seleção de cepas resistentes de microrganismos e desenvolvimento de superinfecção.

Eficácia baseada em evidências de métodos de tratamento intensivo para sepse abdominal

Métodos cuja eficácia foi testada em estudos multicêntricos de alto nível de evidências:

• Uso de antibióticos.
• Fornecendo suporte nutricional.
• Uso de proteína C* ativada no tratamento de sepse grave.
• Uso de imunoglobulinas polivalentes para imunoterapia de reposição.
• Utilização de ventilação respiratória de baixo volume.

Métodos que foram testados em vários estudos, mas não em ensaios multicêntricos:

• Uso de anticoagulantes no tratamento da sepse.
• Uso de baixas doses de hidrocortisona (300 mg/dia) no choque séptico refratário.
• Controle e correção dos níveis glicêmicos.
• Métodos que não podem ser recomendados para uso na prática clínica generalizada, pois não têm base de evidências suficiente.
• Irradiação ultravioleta e laser do sangue.
• Hemossorção.
• Linfossorção.
• Plasmaférese discreta.
• Oxidação eletroquímica do sangue, plasma e linfa.
• Infusão de xenoperfusato.
• Infusão de soluções cristaloides ozonizadas.
• Terapia antibiótica endolinfática.
• Imunoglobulinas para administração intramuscular.

As principais orientações e objetivos do tratamento de pacientes com sepse abdominal, comprovados por evidências de níveis I e II:

• Suporte hemodinâmico: PVC 8-12 mm Hg, _{PA média} maior que 65 mm Hg, diurese 0,5 ml/kg por hora, hematócrito maior que 30%, saturação venosa mista não menor que 70%.
• Suporte respiratório: pico de pressão nas vias aéreas abaixo de 35 cm H2O, fração inspiratória de oxigênio abaixo de 60%, volume corrente menor que 6 ml/kg, relação inspiratória/expiratória não invertida.
• Glicocorticoides "baixas doses" - 240-300 mg por dia.
• Proteína C ativada 24 mcg/kg por hora durante 4 dias em sepse grave (APACHE II maior que 25).
• Terapia de reposição imunocorretiva com o medicamento "Pentaglobina".
• Prevenção de trombose venosa profunda.
• Prevenção da formação de úlceras de estresse do trato gastrointestinal: uso de bloqueadores dos receptores H2 e inibidores da bomba de prótons.
• Terapia de substituição renal para insuficiência renal aguda devido à sepse grave.