Investigação do sistema nervoso autónomo

Em muitos casos, uma análise completa das queixas do paciente e informações anamnésicas sobre a função da esfera geniturinária e do reto, a presença de sudorese excessiva, vontade imperiosa de urinar, incontinência urinária e disfunção erétil (em homens) são suficientes para avaliar as funções vegetativas. Um estudo mais detalhado do sistema nervoso vegetativo é aconselhável em pacientes que apresentam as queixas correspondentes, bem como em diversas polineuropatias.

Pressão arterial, frequência cardíaca

• O teste ortostático é projetado para avaliar a participação do sistema nervoso simpático no suporte vegetativo da atividade. A pressão arterial e a frequência cardíaca (FC) são medidas com o paciente deitado e, em seguida, em pé. A pressão arterial e a FC são medidas novamente 3 minutos após assumir uma posição vertical. Com suporte vegetativo normal da atividade, a FC (em 30 por minuto) e a pressão arterial sistólica (em 20 mm Hg) aumentam imediatamente após a transição para uma posição vertical, enquanto a pressão arterial diastólica muda pouco. Enquanto em pé, a FC pode aumentar em 40 por minuto, e a pressão arterial sistólica pode diminuir em 15 mm Hg abaixo do nível inicial ou permanecer inalterada; a pressão arterial diastólica não muda ou aumenta ligeiramente em comparação ao nível inicial. O suporte autonômico insuficiente é diagnosticado se um teste ortostático mostrar uma queda na pressão arterial sistólica de 10 mm Hg ou mais imediatamente após a mudança para uma posição vertical ou de 15 mm Hg ou mais enquanto em pé. Nesse caso, deve-se presumir insuficiência do sistema nervoso simpático e a probabilidade de hipotensão arterial ortostática. O suporte autonômico excessivo é diagnosticado se a pressão arterial sistólica aumentar imediatamente após a mudança para a posição vertical em mais de 20 mmHg; ou se a frequência cardíaca aumentar mais de 30 por minuto; ou se for observado apenas um aumento isolado da pressão arterial diastólica.

• O teste do punho fechado também é usado para avaliar o suporte vegetativo da atividade. O paciente aperta o punho fechado por 3 minutos com uma força igual a 30% da máxima possível (determinada por um dinamômetro). Normalmente, a pressão arterial diastólica aumenta em 15 mmHg ou mais. Em caso de insuficiência vegetativa, esse aumento não ocorre.
• O teste de respiração profunda avalia o sistema nervoso parassimpático. O paciente é solicitado a respirar profunda e infrequentemente (6 respirações por minuto). A respiração profunda e infrequente em uma pessoa saudável desacelera o pulso em pelo menos 15 por minuto. Uma desaceleração inferior a 10 por minuto indica uma diminuição na atividade do sistema nervoso vago.
• O teste de pressão do globo ocular (Dagnini-Ashner) permite avaliar a reatividade do sistema nervoso parassimpático. Usando as pontas dos dedos, pressione os globos oculares do paciente deitado de costas até que ele sinta uma leve dor. Continue o efeito por 6 a 10 segundos. Normalmente, ao final do teste, o pulso do paciente diminui de 6 a 12 por minuto. Uma desaceleração mais pronunciada (reação vagal) indica aumento da reatividade vegetativa, uma menos pronunciada - diminuição da reatividade vegetativa. A ausência de reação ou um aumento paradoxal da frequência cardíaca (reatividade vegetativa pervertida) indica a predominância do tônus do sistema nervoso simpático.

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Suando

Para avaliar a sudorese, a pele é palpada. Em casos duvidosos, pode-se recorrer ao teste do iodo-amido. A pele do paciente é lubrificada com uma solução de iodo em uma mistura de álcool etílico e óleo de rícino (iodo - 1,5; óleo de rícino - 10; álcool etílico - 90). Poucos minutos após a secagem, a pele é polvilhada uniformemente com pó de amido. Em seguida, a sudorese é induzida artificialmente no paciente (1 colher de chá de ácido acetilsalicílico por via oral e um copo de chá quente). Nos locais onde o suor é secretado, ocorre uma reação do amido com o iodo e uma intensa coloração púrpura escura. As áreas onde a sudorese está ausente permanecem sem cor.

Micção

Se o paciente se queixar de dificuldade para urinar, o abdômen é primeiramente palpado. Em alguns casos, isso permite detectar uma bexiga distendida e com excesso de líquido. A natureza dos distúrbios urinários geralmente é esclarecida com base nos resultados do exame urodinâmico instrumental (cistomanometria, urofluxometria ).

Lesões no lobo frontal, especialmente bilaterais, levam à diminuição das influências inibitórias descendentes sobre o centro de micção espinhal, que se manifesta por impulsos imperativos para urinar e incontinência urinária (bexiga central desinibida). A sensibilidade da bexiga e a sensação de seu enchimento são preservadas, a função dos esfíncteres da bexiga não é prejudicada, uma vez que sua inervação espinhal está intacta. A bexiga central desinibida é típica de idosos e também ocorre em lesões cerebrais difusas. Distúrbios cognitivos contribuem para os distúrbios da micção.

A lesão medular aguda acima dos segmentos sacrais (lesão medular) causa choque medular, no qual a função do detrusor é inibida e a bexiga fica cheia demais. Pode ocorrer "incontinência por transbordamento". Com o desenvolvimento da espasticidade nas pernas, o detrusor também se torna "espástico" (hiperativo) devido à perda do controle inibitório suprassegmentar e à liberação dos segmentos sacrais intactos e seus arcos reflexos locais. Forma-se uma bexiga suprassacral, ou bexiga reflexa automática, que não está sujeita a controle voluntário, funciona automaticamente (o detrusor se contrai reflexivamente em resposta ao enchimento) e se manifesta por incontinência urinária imperativa. A sensação de bexiga cheia e sua sensibilidade durante a micção são reduzidas ou perdidas, uma vez que as vias sensoriais ascendentes na medula espinhal são interrompidas.

Danos aos neurônios parassimpáticos dos segmentos sacrais (S2 S3 ₎ ou seus axônios (trauma, radiculomieloisquemia, meningomielocele) levam ao desenvolvimento de atonia da bexiga, enquanto a sensibilidade da bexiga pode ser preservada (bexiga infrassacral, bexiga paralítica motora). Ocorre retenção urinária, com a bexiga transbordando de urina. Nesse caso, pode ocorrer "incontinência por transbordamento" ou incontinência urinária paradoxal (ischuria paradoxa): há sinais tanto de retenção urinária (a bexiga está constantemente transbordando e não se esvazia sozinha) quanto de incontinência (a urina flui constantemente gota a gota devido à distensão mecânica excessiva do esfíncter externo). A presença constante de uma quantidade significativa de urina residual na bexiga é acompanhada por um alto risco de desenvolver infecção do trato urinário.

Danos aos nervos periféricos que inervam a bexiga ou às raízes espinhais posteriores levam à sua desaferentação. Ela perde a sensibilidade e torna-se atônica (bexiga extramedular periférica, bexiga paralítica sensorial). Este formato da bexiga é típico da polineuropatia autonômica diabética, tabes dorsalis. A sensação de enchimento da bexiga é perdida e o reflexo de esvaziamento desaparece, resultando em transbordamento. Ocorre incontinência por transbordamento. A presença constante de urina residual na bexiga está associada a um alto risco de infecção do trato urinário.

A bexiga "autônoma" é completamente desprovida de qualquer inervação (dano secundário aos gânglios intramurais da bexiga durante o estiramento prolongado das paredes da bexiga). Nesse caso, o reflexo intramural é desativado, fechando-se ao nível da parede da bexiga e sendo a base para a excitação de reflexos mais complexos. Nesses casos, a informação sensorial sobre a bexiga está ausente e os impulsos eferentes não são percebidos pela parede da bexiga, o que se manifesta por atonia vesical e retenção urinária.

Síndrome meníngea

Os sintomas meníngeos aparecem com inflamação das meninges ( meningite ), com irritação por sangue derramado ( hemorragia subaracnóidea ), menos frequentemente com intoxicação exógena ou endógena e aumento da pressão intracraniana (com tumores cerebrais). Os sinais meníngeos mais informativos incluem rigidez dos músculos occipitais, sintoma de Kernig e sintomas de Brudzinsky. Todos os sintomas meníngeos são examinados com o paciente deitado de costas.

• Para detectar a rigidez dos músculos occipitais, o médico coloca a parte de trás da cabeça do paciente sobre a mão e espera até que os músculos do pescoço relaxem. Em seguida, ele flexiona cuidadosamente o pescoço do paciente, aproximando o queixo do peito. Normalmente, com a flexão passiva do pescoço, o queixo toca o peito; com a irritação das meninges, há tensão nos músculos do pescoço e o queixo não alcança o peito. Deve-se lembrar que a limitação da amplitude de movimento da coluna cervical pode ser causada por artrose das articulações facetárias das vértebras cervicais (espondiloartrose). No entanto, com a espondiloartrose, a flexão do pescoço não é tão significativamente prejudicada e, ao mesmo tempo, a rotação lateral do pescoço é significativamente limitada, o que não é típico da síndrome de irritação meníngea. A rigidez grave dos músculos do pescoço também é possível na doença de Parkinson, mas se você continuar a aplicar pressão suave na parte de trás da cabeça, o pescoço pode ser flexionado em toda a sua extensão, embora o paciente possa sentir um leve desconforto.
• Sintoma de Kernig: a perna do paciente é flexionada em ângulo reto nas articulações do quadril e do joelho e, em seguida, esticada na articulação do joelho. Quando as meninges estão irritadas, sente-se tensão nos músculos flexores da perna, o que impossibilita o estiramento da perna.
• Sintomas de Brudzinski: ao tentar inclinar passivamente a cabeça do paciente em direção ao peito, ocorre flexão nas articulações do quadril e do joelho (sintoma de Brudzinski superior); um movimento semelhante dos membros inferiores também é causado pela pressão na sínfise púbica (sintoma de Brudzinski médio); um movimento de flexão semelhante no membro inferior contralateral ocorre ao realizar o teste de Kernig (sintoma de Brudzinski inferior).