Polineuropatia - Revisão da informação

A polineuropatia é uma lesão difusa dos nervos periféricos que não se limita a um único nervo ou membro. Exames eletrodiagnósticos são necessários para identificar os nervos afetados, a distribuição e a gravidade da lesão. O tratamento da polineuropatia visa reduzir ou eliminar a causa da neuropatia.

Polineuropatias são um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por danos sistêmicos nos nervos periféricos (do grego poli - muitos, neiro - nervo, pathos - doença).

As polineuropatias são um fenômeno de lesões múltiplas dos nervos periféricos, em que distúrbios autonômicos nos membros são um dos sintomas constantes da doença. Atualmente, são conhecidas cerca de 100 causas para essa forma de patologia. No entanto, não há uma compreensão suficientemente clara dos mecanismos pelos quais qualquer uma das condições patológicas exógenas ou endógenas afeta o sistema nervoso, causando os sintomas da neuropatia.

CID-10:

• G60. Neuropatia hereditária e idiopática;
• G61. Polineuropatia inflamatória;
• G62. Outras polineuropatias;
• G63. Polineuropatia em doenças classificadas em outra parte,

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Epidemiologia da polineuropatia

As polineuropatias são um grupo muito comum de doenças. São detectadas em aproximadamente 2,4% da população e, em faixas etárias mais avançadas, em quase 8%. As polineuropatias mais comuns incluem diabéticas e outras polineuropatias metabólicas, tóxicas e algumas hereditárias. Na prática clínica, a formulação "polineuropatia de origem desconhecida" é muito comum, sendo que, na realidade, na maioria dos casos, a origem é autoimune ou hereditária. 10% de todas as polineuropatias de origem desconhecida são paraproteinêmicas e cerca de 25% são polineuropatias tóxicas.

A incidência de polineuropatias hereditárias é de 10 a 30 por 100.000 habitantes. As mais comuns são a HMSN tipo IA (60 a 80% das neuropatias hereditárias) e a HMSN tipo II (tipo axonal) (22%). A HMSN ligada ao cromossomo X e a HMSN tipo IB são detectadas com relativa raridade. A HMSN tipo IA é detectada com igual frequência em homens e mulheres; em 75% dos casos, a doença começa antes dos 10 anos de idade e em 10%, antes dos 20 anos. A HMSN tipo II inicia-se mais frequentemente na segunda década de vida, mas também pode ocorrer um início mais tardio (até 70 anos).

A prevalência da polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica é de 1,0 a 7,7 por 100.000 habitantes. A doença inicia-se mais frequentemente na 5ª ou 6ª década de vida, embora possa surgir em qualquer idade, incluindo a infância. Os homens adoecem duas vezes mais que as mulheres. A incidência da síndrome de Guillain-Barré é de 1 a 3 casos por 100.000 habitantes por ano, sendo os homens mais acometidos do que as mulheres. A doença pode ocorrer em qualquer idade (dos 2 aos 95 anos), com pico entre 15 e 35 anos e entre 50 e 75 anos.

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Causas da polineuropatia

Algumas polineuropatias (p. ex., intoxicação por chumbo, uso de dapsona, picada de carrapato, porfiria ou síndrome de Guillain-Barré) afetam predominantemente as fibras motoras; outras (p. ex., ganglionite da raiz dorsal, câncer, hanseníase, AIDS, diabetes ou intoxicação crônica por piridoxina) afetam as fibras sensoriais. Diversas doenças (p. ex., síndrome de Guillain-Barré, doença de Lyme, diabetes, difteria) também podem envolver os nervos cranianos. Alguns medicamentos e toxinas podem afetar as fibras sensoriais e/ou motoras.

Causas tóxicas da neuropatia

Tipo	Razões
Motor axonal	Gangliosídeos; exposição prolongada a chumbo, mercúrio, misoprostol, tétano, paralisia por carrapatos
Sensório-motor axonal	Acrilamida, etanol, cloreto de alila, arsênio, cádmio, dissulfeto de carbono, compostos clorofenoxila, ciguatoxina, dapsona, colchicina, cianeto, DMAPN, dissulfiram, óxido de etileno, lítio, bromo de metila, nitrofurantoína, compostos organofosforados, podofilina, bifenilas policloradas, saxitoxina, óleo tóxico espanhol, taxol, tetrodotoxina, tálio, tricloroetileno, fosfato de tri-O-tolil, veneno de rato Vacor (PNU), alcaloides de vinca
Sensorial axonal	Almitrina, bortezomibe, cloranfenicol, dioxina, doxorrubicina, etambutol, etionamida, etopósido, gemcitabina, glutetimida, hidralazina, ifosfamida, interferon alfa, isoniazida, chumbo, metronidazol, misonidazol, óxido nítrico, nucleosídeos (didanosina, estavudina, zalcitabina), fenitoína, derivados de platina, propafenona, piridoxina, estatinas, talidomida
Desmielinizante	Espinheiro-alvar, cloroquina, difteria, hexaclorofeno, muzolimina, perhexilina, procanamida, tacrolimus, telúrio, zimeldina
Misturado	Amiodarona, etilenoglicol, ouro, hexacarbonatos, n-hexano, cianato de sódio, suramina

DMAPN - dimetilaminopropionitrila; TOCP - fosfato de triortocresil; PNU=N-3 - piridil-metil-N-nitrofenil ureia.

Polineuropatia - Causas e patogênese

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Sintomas de polineuropatia

As queixas são determinadas pela fisiopatologia, portanto as polineuropatias são classificadas de acordo com o substrato do dano: desmielinizante (dano à mielina), vascular (dano aos vasa nervorum) e axonal (dano aos axônios).

Disfunção da mielina. As polineuropatias desmielinizantes se desenvolvem mais frequentemente como resultado de uma resposta imune parainfecciosa desencadeada por bactérias encapsuladas (p. ex., Campylobacter spp. ), vírus (p. ex., enterovírus ou vírus da gripe, HIV) ou vacinação (p. ex., contra a gripe). Presume-se que os antígenos desses agentes reajam de forma cruzada com antígenos do sistema nervoso periférico, causando uma resposta imune que destrói a mielina em graus variados. Em casos agudos (p. ex., síndrome de Guillain-Barré), pode ocorrer fraqueza rapidamente progressiva até parada respiratória.

A disfunção da mielina prejudica a função das fibras sensoriais espessas (parestesia), o grau de fraqueza muscular supera a gravidade da atrofia, os reflexos são bastante reduzidos e os músculos do tronco e os nervos cranianos podem ser afetados. Os nervos são afetados em toda a sua extensão, o que se manifesta por sintomas nas partes proximal e distal dos membros. Assimetria das lesões é possível, e as partes superiores do corpo podem ser afetadas mais precocemente do que as partes distais dos membros. A massa muscular e o tônus muscular geralmente são bastante preservados.

Lesões dos vasos nervosos. O suprimento sanguíneo para os nervos pode ser prejudicado por isquemia arteriosclerótica crônica, vasculite e estados de hipercoagulabilidade.

Primeiramente, desenvolve-se disfunção dos nervos sensoriais e motores finos, manifestada por dor e sensação de queimação. Inicialmente, os distúrbios são assimétricos e raramente afetam os músculos do terço proximal do membro ou do tronco. Os nervos cranianos raramente são envolvidos, exceto em casos de diabetes, quando o terceiro par de nervos cranianos é afetado. Posteriormente, os distúrbios podem se tornar simétricos. Às vezes, desenvolvem-se disfunção autonômica e alterações cutâneas (por exemplo, pele atrófica e brilhante). A fraqueza muscular corresponde à atrofia, e a perda completa dos reflexos é rara.

Axonopatias. As axonopatias são geralmente distais, tanto simétricas quanto assimétricas.

Causas comuns incluem diabetes mellitus, insuficiência renal crônica e efeitos colaterais da quimioterapia (p. ex., alcaloides da vinca). A axonopatia pode resultar de deficiências nutricionais (mais frequentemente de vitaminas do complexo B), bem como excesso de vitamina B6 ou ingestão de álcool _. Causas metabólicas menos comuns incluem hipotireoidismo, porfiria, sarcoidose e amiloidose, bem como certas infecções (p. ex., doença de Lyme), medicamentos (óxido nítrico) e exposição a certos produtos químicos (p. ex., n-hexano) e metais pesados (chumbo, arsênio, mercúrio). Na síndrome paraneoplásica devido ao câncer de pulmão de pequenas células, a perda dos gânglios da raiz dorsal e de seus axônios sensoriais leva à neuropatia sensorial subaguda.

A disfunção axonal primária pode começar com sintomas de envolvimento de fibras grossas ou finas, ou uma combinação de ambas. Tipicamente, a neuropatia tem uma distribuição distal, simétrica, em "luva de meia"; afeta primeiro as extremidades inferiores, depois as superiores, e se espalha simetricamente para as regiões proximais.

A axonopatia assimétrica pode resultar de distúrbios parainfecciosos ou vasculares.

Polineuropatia - Sintomas

Classificação da polineuropatia

Atualmente, não existe uma classificação universalmente aceita para as polineuropatias. De acordo com a característica patogênica, as polineuropatias são divididas em axonais, nas quais o dano primário é no cilindro axial, e desmielinizantes, que se baseiam na patologia da mielina.

De acordo com a natureza do quadro clínico, distinguem-se as polineuropatias motora, sensorial e vegetativa. Em sua forma pura, essas formas raramente são observadas; mais frequentemente, detecta-se uma lesão combinada de dois ou todos os três tipos de fibras nervosas, por exemplo, as formas motora-sensorial e sensorial-vegetativa.

De acordo com o fator etiológico, as polineuropatias podem ser divididas em hereditárias, autoimunes, metabólicas, alimentares, tóxicas e infecto-tóxicas.

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Diagnóstico de polineuropatia

Os achados clínicos, particularmente a taxa de progressão, auxiliam no diagnóstico e na identificação da causa. Neuropatias assimétricas sugerem envolvimento da bainha de mielina ou dos vasos nervosos, enquanto neuropatias simétricas distais sugerem distúrbios tóxicos ou metabólicos. Neuropatias crônicas de progressão lenta podem ser hereditárias, relacionadas à exposição tóxica prolongada ou a distúrbios metabólicos. Neuropatias agudas sugerem uma doença autoimune, vasculite ou causa pós-infecciosa. Erupções cutâneas, úlceras cutâneas e fenômeno de Raynaud com neuropatia axonal assimétrica sugerem um estado de hipercoagulabilidade, vasculite parainfecciosa ou vasculite autoimune. Perda de peso, febre, linfadenopatia e lesões de massa sugerem uma neoplasia ou síndrome paraneoplásica.

Estudos eletrodiagnósticos. Para determinar o tipo de neuropatia, é necessário realizar uma EMG e determinar a velocidade da condução nervosa. Para avaliar a assimetria e o grau de dano axonal, a EMG é realizada em pelo menos ambas as pernas. Como a EMG e a determinação da condução nervosa estão amplamente associadas a fibras mielinizadas espessas nos segmentos distais do membro, em caso de disfunção da mielina proximal (por exemplo, no início da síndrome de Guillain-Barré) e no contexto de dano primário às fibras finas, a EMG pode ser normal. Nesses casos, a sensibilidade e as funções do sistema nervoso autônomo devem ser avaliadas quantitativamente.

Exames laboratoriais. Os exames laboratoriais básicos incluem hemograma completo, dosagem de eletrólitos, testes de função renal, teste rápido de reagina, glicemia de jejum, hemoglobina A1c _{, vitamina B12,} folato _e hormônio estimulante da tireoide. A necessidade de outros exames é determinada pelo tipo específico de polineuropatia.

A abordagem para pacientes com neuropatia devido à desmielinização aguda é a mesma que para a síndrome de Guillain-Barré; a capacidade vital forçada é medida para detectar insuficiência respiratória incipiente. Na desmielinização aguda ou crônica, testes para doenças infecciosas e disfunção imunológica são realizados, incluindo testes de hepatite e HIV e eletroforese de proteínas séricas. Além disso, anticorpos para glicoproteína associada à mielina são medidos. Se a disfunção motora predominar, anticorpos antisulfatida são medidos; se a disfunção for principalmente sensorial, punção lombar deve ser realizada. A desmielinização devido a uma resposta autoimune frequentemente causa albuminocitose: proteína elevada no LCR (> 45 mg/dL) com contagem normal de leucócitos (< 5/μL).

Em neuropatias axonais assimétricas, devem ser realizados exames para detectar estados de hipercoagulabilidade e vasculite parainfecciosa ou autoimune (especialmente se houver suspeita clínica). No mínimo, devem ser medidos VHS, fator reumatoide, anticorpos antinucleares e creatina fosfoquinase sérica (CPK). A CPK pode estar elevada quando a progressão rápida da doença leva a infarto muscular. Se a história sugerir anormalidades apropriadas, os fatores de coagulação (p. ex., proteínas C e S, antitrombina III, anticorpos anticardiolipina, níveis de homocisteína) devem ser medidos, e devem ser realizados exames para sarcoidose, hepatite C ou granulomatose de Wegener. Se a causa não for identificada, deve-se realizar biópsia muscular e nervosa. O nervo sural afetado geralmente é coletado. Um fragmento de tecido muscular adjacente ao nervo também pode ser retirado, do gastrocnêmio ou quadríceps femoral, bíceps ou tríceps braquial, ou músculo deltoide. O músculo deve apresentar fraqueza moderada e o local da biópsia não deve conter vestígios de inserções de agulha anteriores (inclusive para EMG). A biópsia de nervo em axonopatias assimétricas é mais informativa do que em outros tipos de polineuropatias.

Se o exame não revelar a causa das axonopatias simétricas distais, metais pesados são determinados na urina de 24 horas e a eletroforese de proteínas urinárias é realizada. Se houver suspeita de intoxicação crônica por metais pesados, os pelos pubianos ou axilares são analisados. A anamnese e o exame físico determinam a necessidade de outros exames complementares para identificar outras causas.

Polineuropatia - Diagnóstico

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Tratamento da polineuropatia

O tratamento da polineuropatia visa, se possível, eliminar a causa da doença. É necessário interromper o uso do medicamento e eliminar os efeitos tóxicos que levaram ao desenvolvimento da doença, além de corrigir as deficiências nutricionais. Essas ações eliminam ou reduzem as queixas, mas a recuperação é lenta e pode ser incompleta. Se a causa não puder ser eliminada, o tratamento se resume a minimizar a incapacidade e a dor, o que pode ser feito com dispositivos ortopédicos. Aplicações de amitriptilina, gabapentina, mexiletina e lidocaína podem aliviar a dor neuropática (por exemplo, sensação de queimação nos pés em diabéticos).

Nas polineuropatias desmielinizantes, o tratamento imunomodulador é geralmente utilizado: plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa para desmielinização aguda e glicocorticoides ou medicamentos antimetabólicos para desmielinização crônica.

Polineuropatia - Tratamento e prognóstico