Causas e patogénese da polineuropatia

A patogênese das síndromes polineuropáticas é um problema muito complexo. Os mecanismos específicos de desenvolvimento dos distúrbios polineuropáticos em diversas formas de patologia ainda não foram totalmente estudados. Essas dificuldades estão principalmente associadas à diversidade de formas nosológicas capazes de causar danos ao sistema nervoso periférico; dentre essas formas, é necessário destacar uma única, excluindo todas as outras. A dificuldade também reside na necessidade de determinar em que medida essa patologia contribui para o desenvolvimento da neuropatia. Com base nisso, para cada doença, deve-se presumir seus próprios mecanismos pelos quais as síndromes polineuropáticas são formadas.

Existem vários tipos de mecanismos de reação do sistema nervoso periférico:

1. Degeneração Walleriana (reação à transecção nervosa);
2. atrofia e degeneração do axônio;
3. desmielinização segmentar;
4. dano primário aos corpos das células nervosas. Os três últimos processos são chamados de axonopatia, mielinopatia e neuronopatia.

A degeneração walleriana é causada por dano mecânico. Paralisia e perda de sensibilidade ocorrem imediatamente na zona de inervação do tronco. Distalmente ao local do dano, ocorre degeneração dos axônios e das bainhas de mielina. A qualidade da recuperação depende do grau de destruição dos lemócitos (células de Schwann), da bainha nervosa e dos tecidos moles circundantes. Outros fatores também podem desempenhar um papel significativo: a isquemia focal e multifocal do tronco pode causar degeneração distal em uma grande área se o fluxo sanguíneo for drasticamente reduzido, o que é observado na vasculite sistêmica.

Mielinopatia significa dano às bainhas de mielina, preservando os axônios. A manifestação funcional mais significativa da desmielinização é o bloqueio da condução. A desmielinização e a remielinização podem ocorrer rapidamente e frequentemente culminam em recuperação completa em poucos dias e semanas. O prognóstico para esse tipo é mais favorável e a recuperação é mais rápida.

A axonopatia se baseia em distúrbios metabólicos nos neurônios, levando à deterioração axonal distal. Clinicamente, isso se manifesta por polineuropatia simétrica distal. Geralmente, o desenvolvimento de degeneração axonal do nervo periférico é observado em doenças metabólicas sistêmicas e na ação de toxinas exógenas, mas a sequência exata de alterações no tecido nervoso que resultam na axonopatia permanece obscura.

Neuronopatia significa destruição primária do corpo da célula nervosa. Se as células do corno anterior forem o alvo, ocorre neuronopatia motora. A neuronopatia sensorial afeta as células ganglionares da raiz dorsal, frequentemente causando distúrbios sensoriais graves. Exemplos incluem neuronopatia sensorial aguda, doenças inflamatórias dos gânglios da raiz dorsal e dos gânglios cranianos na carcinomatose, herpes zoster e condições tóxicas. Clinicamente, as neuronopatias são caracterizadas por recuperação lenta.

Em diversas formas de neuropatias periféricas, alterações nas formações vegetativas periféricas são detectadas simultaneamente. O processo patológico envolve principalmente os principais gânglios vegetativos, fibras viscerais amielínicas, o nervo vago e a musculatura lisa. Neurônios patologicamente alterados são encontrados nos gânglios simpáticos, que são significativamente maiores que os normais. Infiltrados linfocitários, macrófagos e plasmócitos são encontrados ao longo dos acúmulos de nervos e gânglios vegetativos. Às vezes, plexos de axônios amielínicos são encontrados em lemócitos em áreas perivasculares ou em órgãos abdominais. Esses plexos fazem fronteira com os nódulos nervosos, assemelhando-se histologicamente a neuromas, e podem reproduzir o quadro de degeneração axonal atípica. Desmielinização pronunciada do nervo vago pode ser observada em pacientes com neuropatia diabética e alcoólica.

Patogênese da polineuropatia

Independentemente do fator etiológico, dois tipos de processos patológicos são identificados nas polineuropatias: lesão axonal e desmielinização da fibra nervosa. Ambos os processos estão intimamente interligados: com uma lesão do tipo axonal, ocorre desmielinização secundária, e com uma lesão desmielinizante, um componente axonal se junta secundariamente. A maioria das polineuropatias tóxicas, o tipo axonal da síndrome de Guillain-Barré e a NMSN tipo II são primariamente axonais. As polineuropatias desmielinizantes primárias incluem a versão clássica da síndrome de Guillain-Barré, a polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica, as polineuropatias paraproteinêmicas e a NMSN tipo I.

Nas polineuropatias axonais, a função de transporte do cilindro axial é afetada principalmente pela corrente axoplasmática, que transporta diversas substâncias biológicas necessárias ao funcionamento normal das células nervosas e musculares na direção do neurônio motor para o músculo e vice-versa. O processo envolve principalmente os nervos que contêm os axônios mais longos. Alterações na função trófica do axônio e no transporte axonal levam ao aparecimento de alterações de desnervação no músculo. A desnervação das fibras musculares estimula o desenvolvimento de brotos terminais e colaterais, o crescimento de novos terminais e a reinervação das fibras musculares, o que leva a alterações na estrutura dos músculos.

Na EMG de estimulação, as alterações do tipo axonal são caracterizadas por uma diminuição na amplitude da resposta M com uma velocidade de condução de excitação relativamente preservada. O processo de reinervação leva ao aumento do músculo, o que afeta indiretamente a amplitude das ondas F; um aumento no número de ondas F com amplitude superior a 5% da amplitude da resposta M neste músculo é detectado. Ao estudar o MUAP com um eletrodo de agulha, são detectados sinais de desnervação da fibra muscular (potenciais de fibrilação), necrose da fibra muscular (ondas agudas positivas) e reinervação (aumento da duração e amplitude do MUAP).

Clinicamente, danos ao axônio da fibra motora causam fraqueza muscular nas extremidades distais e atrofia muscular.

A desmielinização é uma interrupção da condução saltatória dos impulsos nervosos, resultando em uma diminuição na velocidade de condução nervosa. Normalmente, a velocidade de condução dos impulsos nervosos ao longo dos nervos motores e sensoriais periféricos é de 40 a 70 m/s nas extremidades inferiores e de 50 a 80 m/s nas extremidades superiores. A desmielinização mais pronunciada é observada nas polineuropatias hereditárias, nas quais a velocidade de condução pode ser de 5 a 20 m/s (síndrome de Roussy-Levy, tipos HMSCHIII e IV); no tipo HMSCHIA, a velocidade de condução nas extremidades inferiores é de 25 a 35 m/s e nos braços, de 30 a 38 m/s. As polineuropatias desmielinizantes adquiridas, via de regra, são caracterizadas por uma leve diminuição na velocidade de condução (30 a 40 m/s nas extremidades inferiores e 40 a 50 m/s nas extremidades superiores).

A lesão nervosa desmielinizante manifesta-se clinicamente pelo desenvolvimento de fraqueza muscular (frequentemente com distribuição proximal atípica para polineuropatia "clássica") e perda precoce dos reflexos tendinosos, sem o desenvolvimento de atrofia muscular. A presença de atrofia indica um componente axonal adicional.

A desmielinização dos nervos pode ser causada por agressão autoimune com a formação de anticorpos contra vários componentes da proteína da mielina periférica (polineuropatias desmielinizantes adquiridas, polineuropatias paraproteinêmicas e paraneoplásicas), distúrbios genéticos (SNNM tipo I), exposição a exotoxinas (polineuropatia diftérica). Danos ao axônio nervoso podem ser causados pela exposição a toxinas exógenas ou endógenas (polineuropatia urêmica, alcoólica, induzida por drogas, polineuropatia por intoxicação por metais pesados e compostos orgânicos) e fatores genéticos (SNNM tipo II).

Alguns marcadores clínicos importantes de tipos etiológicos individuais de polineuropatia

Polineuropatia craniana:

OVDP (variante de Miller Fisher), difteria, tricloroetileno, amiloidose hereditária, polineuropatia craniana idiopática.

Tetraplegia grave com distúrbios sensoriais, distúrbios bulbares e outros distúrbios do tronco cerebral, paralisia dos músculos respiratórios (tipo Landry):

Polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda (PDIA) de Guillain-Barré, polineuropatia pós e parainfecciosa, polineuropatia pós-vacinação, difteria, hipertireoidismo, porfiria, polineuropatia paraneoplásica.

Formas predominantemente motoras assimétricas:

Polineuropatias pós e parainfecciosas, chumbo, ouro, penicilina, diabetes, formas vasculares.

Polineuropatia com acentuação predominantemente proximal da paralisia:

OVDP, ouro, vincrestina, hipertireoidismo, arterite de células gigantes, porfiria.

Polineuropatia com envolvimento preferencial dos membros superiores:

Contato com a pele com chumbo e mercúrio, acrilamida, hipoglicemia.

Polineuropatia com paresia dos músculos do globo ocular:

Síndrome de Miller Fisher, álcool, beribéri, encefalopatia de Wernicke, hipertireoidismo, doença de Friedreich, doença de Nonne-Mariesche, forma hipertrófica de atrofia muscular neural do tipo Dejerine-Sottas.

Polineuropatia com anormalidades pupilares:

Pandisautonomia, síndrome de Miller Fisher, álcool, diabetes, forma hipertrófica de atrofia muscular neural do tipo Dejerine-Sottas.

Polineuropatia envolvendo o nervo trigêmeo: tricloroetileno, diamidina.

Polineuropatia envolvendo o nervo facial:

AIDP, polineuropatia pós e parainfecciosa, difteria, amiloidose, sarcoidose, doença de Melkersson-Rossenthal, síndrome de Sjögren, síndrome de Guillain-Barré, doença de Lyme, infecção por HIV, doença de Tangier.

Polineuropatia envolvendo o nervo estatoacústico:

Dinitrobenzeno; estreptomicina; gentamicina; síndrome de Strachan-Scott descrita entre liberianos, "neuropatia atáxica" nigeriana, neuropatia jamaicana, doença de Refsum, doença de Waldenstrom, sarcoidose.

Polineuropatia com perda de sensibilidade à dor e à temperatura:

Hanseníase, doença de Tangera, polineuropatia sensorial hereditária tipos I-III, amiloidose, esclerodermia.

Polineuropatia com dor espontânea:

Tálio, arsênio, ouro, dissulfeto de carbono, dinitrofenol, DDT, talidomida, vincristina, beribéri, diabetes mellitus, doença de Fabry, polineuropatia sensorial hereditária tipo I-II, porfiria, neuropatia sensorial paraneoplásica, periarterite nodosa, polineuropatia de Guillain-Barré, amiloidose, polineuropatia associada ao HIV, polineuropatia alcoólica

Polineuropatia com síndrome dos pés quentes:

Isoniazida, talidomida, álcool, beribéri, pelagra, síndrome de Strahn-Scott, "neuropatia atáxica" nigeriana, polineuropatia urêmica, diabetes.

Polineuropatia com distúrbios vegetativos-tróficos pronunciados:

Pandisautonomia, arsênio, dissulfeto de carbono, hexacarbono, acrilamida, fosfato de arila, isoniazida, talidomida, diabetes, doença de Fabry, atrofia muscular de Dejerine-Sottas, polineuropatia sensorial hereditária tipo I-II, amiloidose

Polineuropatia com distúrbios ulcerativo-mutilatórios:

Hanseníase, arsênico, polineuropatia sensorial hereditária tipos I e II.

Polineuropatia com espessamento palpável dos nervos:

Hanseníase, acromegalia, doença de Refsum, forma hipertrófica de atrofia muscular neural.

Polineuropatia com diminuição perceptível da velocidade de condução nervosa:

AIDP, polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC), polineuropatia pós e parainfecciosa, polineuropatia pós-vacinação, difteria, leucodistrofia de células globoides de Krabbe, leucodistrofia metacromática, doença de Refsum, formas hipertróficas de atrofia muscular neural, síndrome de Russy-Levi, doença de Pellizaeus-Merzbacher, chumbo, hexoclorofeno, telúrio, acetiletiltetrametiltetralina (AETT), diabetes, disproteinemia.

Polineuropatia com pleocitose:

Polineuropatia pós ou parainfecciosa, meningopolirradiculopatia de Garin-Bujadoux-Bannwarth, polineuropatia paraneoplásica, sarcoidose.

Polineuropatia com mononeuropatia adicional:

Hanseníase, hipotireoidismo, acromegalia, amiloidose, esclerodermia, complexo Sicca ("síndrome seca").

Polineuropatia com disfunção da bexiga:

AIDP, polineuropatia pós ou parainfecciosa, polineuropatia pós-vacinação, pandisautonomia, acrilamida, fosfato de arila, diabetes, hidroxiquinolina.

Polineuropatia com síndrome meníngea concomitante:

Polineuropatia parainfecciosa, meningopolirradiculopatia de Garin-Bujadoux-strongannwarth, polineuropatia paraneoplásica, polineuropatia leucêmica, sarcoidose.

Polineuropatia com espasticidade associada:

Mercúrio, fosfato de arila, pelagra, polineuropatia jamaicana, síndrome de deficiência de folato, deficiência de vitamina B12, distúrbios de absorção e nutrição, hipoglicemia, leucodistrofia de células globoides de Krabbe, leucodistrofia metacromática, síndrome de Bassen-Kornzweig, doença de Friedreich, doença de Nonne-Miriez, OPCA, síndrome de Roussy-Levy, porfiria, polineuropatia paraneoplásica, formas vasculares, doença de Behçet.

Polineuropatia com atrofia do nervo óptico associada:

Polineuropatia parainfecciosa, tálio, mercúrio, dissulfeto de carbono, acrilamida, isoniazida, estreptomicina, síndrome de Strahn-Scott, "neuropatia atáxica" nigeriana, neuropatia jamaicana, diabetes, doença de Friedreich, doença de Nonne-Maries, OPCA, forma hipertrófica de amiotrofia neural de Dejerine-Sottas.

Polineuropatia com papiledema:

AIDP, polineuropatia pós e parainfecciosa, polineuropatia pós-vacinação.

Polineuropatia com retinopatia concomitante:

Cloroquina, diabetes, doença de Refsum, síndrome de Bassen-Kornzweig.

Polineuropatia com ataxia associada:

Síndrome de Miller Fisher, mercúrio, dissulfeto de carbono, fenitoína, álcool, pelagra, ataxia-neuropatia nigeriana, neuropatia jamaicana, deficiência de vitamina Strongi2, distúrbios de má absorção e nutrição, diabetes, leucodistrofia metacromática, doença de Refsum, síndrome de Bassen-Kornzweig, doença de Friedreich, doença de Nonne-Mariesch, OPCA, ataxia-telangiectasia de Louis-Bar, síndrome de Marinesco-Sjögren, síndrome de Roussy-Levy, polineuropatia paraneoplásica, doença de Machado-Joseph.

Polineuropatia com sintomas extrapiramidais associados:

Chumbo, dissulfeto de carbono, dissulfuram, pelagra, leucodistrofia de células globoides, doença de Nonne-Mariesch, OPCA, síndrome de Louis-Bar.

Polineuropatia com mioclonia associada:

Chumbo, dissulfeto de carbono, ouro, brometo de metila, DDT, leucodistrofia de células globoides.

Polineuropatia com tremor associado:

Chumbo, acrilamida, DDT, drogas psicotrópicas, álcool, síndrome de Roussy-Levy.

Polineuropatia com crises epilépticas associadas:

Chumbo, tálio, isoniazida, álcool, pelagra, doença de Friedreich, porfiria, periarterite nodosa, lúpus eritematoso.

Polineuropatia com psicose somaticamente condicionada concomitante:

Intoxicação crônica com venenos inorgânicos e orgânicos, isoniazida, drogas psicotrópicas, dissulfuram, distúrbios nutricionais e de absorção, distúrbios endócrinos, leucodistrofia de células globoides, leucodistrofia metacromática de Krabbe, doença de Fabry, doença de Friedreich, doença de Nonne-Mariesch, OPCA, síndrome de Marinesko-Sjögren, neuropatia sensorial hereditária tipos III e IV.

Polineuropatia com miopatia associada:

Cloroquina, emitina, álcool, hipotireoidismo, hipertireoidismo, sarcoidose, periarterite nodosa, lúpus eritematoso, esclerodermia, arterite de células gigantes, complexo Sicca.

Polineuropatia com envolvimento articular associado:

Periarterite nodosa, angeíte de hipersensibilidade, artrite reumatoide, lúpus eritematoso, doença de Wegener, complexo Sicca ("síndrome seca"), doença de Whipple, doença de Behçet.

Polineuropatia com alterações associadas na pele e nas mucosas:

Polineuropatias pós-infecciosas ou parainfecciosas, meningopolirradiculopatia de Garin-Bujadoux-Bannwarth, hanseníase, tálio, mercúrio, arsênio, ouro, penicilina, difenina, dissulfuram, síndrome de Strahn-Scott, má absorção e nutrição, doença de Fabry, doença de Refsum, ataxia-telangiectasia, disautonomia familiar de Riley-Day, porfiria, crioglobulinemia, síndrome de Merkelson-Rosenthal, lúpus eritematoso, esclerodermia, granulomatose de Wegener, acrodermatite atrófica, doença de Behçet.

Polineuropatias com sintomas de neuropatia autonômica (insuficiência autonômica periférica):

Neuropatia autonômica aguda (paraneoplásica, síndrome de Guillain-Barré, polineuropatia porfírica, tóxica (vincristina), neuropatia autonômica no diabetes mellitus, polineuropatia amiloide, neuropatia autonômica na infecção pelo HIV, neuropatia hereditária sensorial e autonômica (síndrome de Riley-Day).

Existem várias classificações de polineuropatia (e neuropatia em geral), mas não há uma classificação universalmente aceita. Gostaríamos de complementar os dados apresentados acima com uma das classificações gerais, baseada principalmente em princípios clínicos.

Classificação da polineuropatia

Atualmente, não existe uma classificação universalmente aceita para as polineuropatias. De acordo com a característica patogênica, as polineuropatias são divididas em axonais, nas quais o dano primário é no cilindro axial, e desmielinizantes, que se baseiam na patologia da mielina.

De acordo com a natureza do quadro clínico, distinguem-se as polineuropatias motora, sensorial e vegetativa. Em sua forma pura, essas formas raramente são observadas; mais frequentemente, detecta-se uma lesão combinada de dois ou todos os três tipos de fibras nervosas, por exemplo, as formas motora-sensorial e sensorial-vegetativa.

De acordo com o fator etiológico, as polineuropatias podem ser divididas em hereditárias, autoimunes, metabólicas, alimentares, tóxicas e infecto-tóxicas.

Polineuropatias hereditárias:

• neuropatia motora-sensorial hereditária (HMSN) tipo I (sinônimos - amiotrofia neural de Charcot-Marie-Tooth, tipo desmielinizante de HMSN);
• síndrome de Russi-Levy (variante fenotípica HMSN IA);
• NMSN tipo II (NMSN tipo axonal);
• NMSN tipo III (síndrome de Dejerine-Sottas, tipo hipertrófico de NMSN);
• NMSN tipo IV (doença de Refsum);
• neuropatia com tendência à paralisia por pressão;
• polineuropatia porfirítica;
• polineuropatias hereditárias sensoriais-vegetativas.

Polineuropatias adquiridas:

• Polineuropatias autoimunes:
  • polineuropatias desmielinizantes inflamatórias agudas (síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Miller-Fisher);
  • polineuropatia axonal inflamatória aguda (tipo axonal da síndrome de Guillain-Barré);
  • polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica;
  • polineuropatias paraproteinêmicas;
  • polineuropatias paraneoplásicas;
  • mononeuropatias múltiplas: neuropatia multifocal motora com bloqueios de condução, neuropatia multifocal sensório-motora com bloqueios de condução (síndrome de Sumner-Lewis);
• Polineuropatias metabólicas:
  • polineuropatia diabética;
  • polineuropatia em outras doenças endócrinas;
  • polineuropatia urêmica;
  • polineuropatia hepática;
  • polineuropatia na amiloidose sistêmica primária;
• Polineuropatias associadas à deficiência de vitaminas:
  • vitamina B ₁ - polineuropatia por deficiência;
  • vitamina _B6 - polineuropatia por deficiência;
  • vitamina B ₁₂ - polineuropatia por deficiência;
  • polineuropatia por deficiência de vitamina E;
• Polineuropatias tóxicas:
  • polineuropatia alcoólica;
  • polineuropatias induzidas por drogas;
  • polineuropatia por envenenamento por metais pesados, solventes orgânicos e outras substâncias tóxicas;
  • polineuropatia em doenças sistêmicas (lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, artrite reumatoide, síndrome de Sjögren, sarcoidose, vasculite);
• Polineuropatias tóxicas infecciosas:
  • polineuropatia tóxica infecciosa diftérica;
  • polineuropatia após gripe, sarampo, caxumba, mononucleose infecciosa;
  • polineuropatia pós-vacinação;
  • polineuropatia na borreliose transmitida por carrapatos;
  • polineuropatia devido à infecção pelo HIV;
  • polineuropatia na hanseníase.

Mononeuropatias motoras e sensório-motoras multifocais, estritamente falando, não são polineuropatias, mas também são doenças autoimunes sistêmicas dos nervos periféricos e, portanto, são discutidas nesta seção.

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Epidemiologia da polineuropatia

As polineuropatias são um grupo muito comum de doenças. São detectadas em aproximadamente 2,4% da população e, em faixas etárias mais avançadas, em quase 8%. As polineuropatias mais comuns incluem diabéticas e outras polineuropatias metabólicas, tóxicas e algumas hereditárias. Na prática clínica, a formulação "polineuropatia de origem desconhecida" é muito comum, sendo que, na realidade, na maioria dos casos, a origem é autoimune ou hereditária. 10% de todas as polineuropatias de origem desconhecida são paraproteinêmicas e cerca de 25% são polineuropatias tóxicas.

A incidência de polineuropatias hereditárias é de 10 a 30 por 100.000 habitantes. As mais comuns são a HMSN tipo IA (60 a 80% das neuropatias hereditárias) e a HMSN tipo II (tipo axonal) (22%). A HMSN ligada ao cromossomo X e a HMSN tipo IB são detectadas com relativa raridade. A HMSN tipo IA é detectada com igual frequência em homens e mulheres; em 75% dos casos, a doença começa antes dos 10 anos de idade e em 10%, antes dos 20 anos. A HMSN tipo II inicia-se mais frequentemente na segunda década de vida, mas também pode ocorrer um início mais tardio (até 70 anos).

A prevalência da polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica é de 1,0 a 7,7 por 100.000 habitantes. A doença inicia-se mais frequentemente na 5ª ou 6ª década de vida, embora possa surgir em qualquer idade, incluindo a infância. Os homens adoecem duas vezes mais que as mulheres. A incidência da síndrome de Guillain-Barré é de 1 a 3 casos por 100.000 habitantes por ano, sendo os homens mais acometidos do que as mulheres. A doença pode ocorrer em qualquer idade (dos 2 aos 95 anos), com pico entre 15 e 35 anos e entre 50 e 75 anos.

A prevalência da neuropatia motora multifocal é de aproximadamente 1 em cada 100.000 habitantes, sendo os homens afetados três vezes mais frequentemente do que as mulheres. A idade média de início é de 40 anos.

Sinais de polineuropatia diabética são detectados em 10 a 60% dos pacientes com diabetes mellitus (até 66% com diabetes mellitus tipo 1 e até 59% com diabetes mellitus tipo 2). Ao diagnosticar diabetes mellitus, sinais de polineuropatia são detectados em 7,5% e 25 anos após o início da doença - em 50%.

A polineuropatia urêmica é encontrada em 10-83% dos pacientes com insuficiência renal crônica. A probabilidade de seu desenvolvimento está associada não tanto à idade do paciente, mas sim à duração e à gravidade da insuficiência renal.

A polineuropatia diftérica se desenvolve em 20% dos pacientes que tiveram difteria.

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