Quando é que se faz uma cesariana?

O médico pode recomendar uma cesárea bem antes do parto (cesárea planejada) ou, durante o trabalho de parto, ele pode ter que tomar a decisão de realizar essa intervenção cirúrgica para a segurança da mãe e do bebê.

Uma cesárea não planejada é realizada em caso de:

• parto difícil e lento;
• cessação repentina do trabalho de parto;
• diminuir ou acelerar a frequência cardíaca do bebê;
• placenta prévia;
• discrepância clínica entre a pélvis da mãe e a cabeça do feto.

Quando todos esses fatores estiverem claros com antecedência, o médico planeja uma cesárea. Você pode ser aconselhada a fazer uma cesárea planejada se:

• apresentação pélvica do feto no final da gravidez;
• doença cardíaca (a condição da mãe pode piorar significativamente durante o parto natural);
• infecção materna e aumento do risco de transmissão para o bebê durante o parto vaginal;
• gravidez múltipla;
• aumento do risco de ruptura da incisão após uma cesárea anterior.

Em alguns casos, uma mulher com experiência anterior em cesárea pode ser capaz de dar à luz sozinha. Isso é chamado de parto vaginal após cesárea. No entanto, somente um médico pode determinar se tal parto é possível.

Nos últimos 40 anos, a taxa de cesáreas aumentou de 1 em cada 20 nascimentos para 1 em cada 4. Especialistas estão preocupados com o fato de que essa cirurgia esteja sendo realizada com mais frequência do que o necessário. Há riscos associados a esse procedimento, portanto, os especialistas recomendam que as cesáreas sejam realizadas apenas em situações de emergência e quando clinicamente indicado.

A cesárea ocupa um lugar importante na obstetrícia moderna:

• seu uso correto pode ter um impacto significativo na redução da morbidade e mortalidade materna e perinatal;
• Para um resultado favorável da operação, a natureza planejada e oportuna da intervenção cirúrgica é de grande importância (ausência de um longo período anidro, sinais de infecção do canal de parto, trabalho de parto prolongado);
• O resultado da operação é amplamente determinado pelas qualificações e treinamento cirúrgico dos médicos. Cada médico de plantão no hospital obstétrico deve ser proficiente na técnica de intervenções cirúrgicas, em particular, na técnica de cesariana no segmento inferior do útero e na amputação supravaginal do útero;
• o método de escolha é a cesárea no segmento uterino inferior com incisão transversal;
• a cesárea corporal é permitida na ausência de acesso ao segmento inferior do útero, com varizes pronunciadas nessa área, mioma uterino cervical, cesárea repetida e localização de cicatriz incompleta no corpo do útero, com placenta prévia completa;
• Na presença de infecção ou alto risco de seu desenvolvimento, recomenda-se a utilização de cesárea transperitoneal com delimitação da cavidade abdominal ou sua drenagem. Em hospitais com pessoal altamente qualificado e com treinamento cirúrgico adequado, é possível utilizar cesárea extraperitoneal;
• Em caso de manifestações graves de infecção após a extração da criança, está indicada a extirpação do útero com trompas, seguida de drenagem da cavidade abdominal pelos canais laterais e vagina.

Indicações estendidas para cesárea:

• descolamento prematuro de uma placenta de localização normal na ausência de condições para um parto rápido e tranquilo;
• placenta prévia incompleta (sangramento, falta de condições para parto rápido);
• posição fetal transversal;
• fraqueza persistente da força de trabalho e tratamento medicamentoso malsucedido;
• formas graves de toxicose tardia da gravidez que não respondem à terapia medicamentosa;
• idade avançada da primípara e presença de fatores desfavoráveis adicionais (apresentação pélvica, inserção incorreta da cabeça, estreitamento da pelve, força de trabalho fraca, gravidez pós-termo, miopia grave);
• apresentação pélvica do feto e trabalho de parto complicado, independentemente da idade da mãe (força de trabalho de parto fraca, estreitamento da pelve, feto grande, gravidez pós-termo);
• a presença de uma cicatriz no útero após uma operação anterior;
• a presença de hipóxia fetal intrauterina que não pode ser corrigida (insuficiência fetoplacentária);
• diabetes mellitus na mãe (feto grande);
• histórico de infertilidade de longo prazo em combinação com outros fatores agravantes;
• doenças cardiovasculares que não são passíveis de correção medicamentosa ou cirúrgica, especialmente em combinação com patologia obstétrica;
• miomas uterinos, se os nódulos forem um obstáculo ao nascimento de uma criança, em caso de hipóxia fetal crônica durante a gravidez, bem como na presença de complicações adicionais que pioram o prognóstico do parto.

As indicações para cesárea mudaram significativamente na última década. Assim, de acordo com autores estrangeiros modernos, utilizando amplo material clínico, constatou-se que em 9,5% dos casos foi realizada a primeira cesárea e em 4%, uma segunda cesárea. As indicações mais frequentes para cesárea (fraqueza do trabalho de parto, pelve clinicamente estreita, apresentação pélvica do feto, nova cirurgia e sofrimento fetal) permaneceram inalteradas durante o período analisado.

Apesar de a frequência de apresentação pélvica permanecer dentro de 4%, a frequência de cesáreas neste caso aumentou nos últimos 10 anos e atingiu 64%. A frequência de cesáreas repetidas para os períodos acima foi de 2,6, 4 e 5,6%, respectivamente. Nos últimos 4 anos, foi observada estabilização deste indicador. Ao mesmo tempo, o papel do monitoramento fetal no aumento da frequência de cesáreas tanto nos EUA quanto em outros países permanece controverso: com o início do uso de monitores, um aumento na frequência de operações para sofrimento fetal foi observado para 26%, e nos anos subsequentes houve uma diminuição para o nível que existia antes do monitoramento durante o trabalho de parto. Uma diminuição na mortalidade perinatal foi observada de 16,2% para 14,6%, apesar de uma diminuição paralela na frequência da primeira cesárea. Alguns autores acreditam que expandir as indicações para cesárea nem sempre leva a uma melhora nos resultados peri e pós-natais. A expansão das indicações para cesárea é necessária apenas para certos tipos de patologias - apresentação pélvica do feto, cicatriz no útero, etc.

Resumindo os dados da literatura sobre vários métodos de parto, alguns pontos importantes podem ser destacados. Assim, a mortalidade perinatal de crianças nascidas por cesariana varia de 3,06 a 6,39%. A morbidade entre recém-nascidos nascidos por cesariana, segundo Beiroteran et al., é de 28,7%. A patologia respiratória ocupa o primeiro lugar, seguida por icterícia, infecção e trauma obstétrico. Essas crianças apresentam risco aumentado de desenvolver síndrome do desconforto, que, segundo Goldbeig et al., está associada à própria operação; outros fatores são de importância secundária.

Recém-nascidos nascidos por cesariana apresentam hipercalemia associada à permeabilidade prejudicada das membranas celulares sob a influência de fármacos utilizados durante a anestesia. Os processos metabólicos e endócrinos são prejudicados. A ligação adrenal do sistema simpático-adrenal predomina, o que não exclui a presença de uma situação estressante para o feto associada a uma rápida mudança nas condições de vida sem adaptação prévia, o que indubitavelmente ocorre durante o parto fisiológico. Recém-nascidos nascidos por cesariana também apresentam baixos níveis de hormônios esteroides, necessários para a ressíntese do surfactante, cujo tempo de decaimento é de 30 minutos, o que leva ao desenvolvimento da síndrome do desconforto e da doença da membrana hialina.

Segundo Krause et al., a acidose metabólica foi detectada em 8,3% das crianças nascidas por cesárea, 4,8 vezes maior do que em crianças nascidas por parto normal.

O impacto da cesárea na mãe também é desfavorável. É por isso que, nos últimos anos, vários médicos têm insistido cada vez mais na conveniência de restringir as indicações para cesárea e encontrar métodos racionais de condução do trabalho de parto pelo canal natural. Acredita-se que a cesárea aumenta a morbidade e a mortalidade maternas, o tempo de internação das mães no hospital, é um método de parto caro e representa um risco para gestações subsequentes. Segundo cientistas suecos, a taxa de mortalidade materna devido à operação foi de 12,7 por 100.000 cesáreas, e para o parto vaginal a taxa de mortalidade foi de 1,1 por 100.000 nascimentos.

Assim, o risco de mortalidade materna após cesárea na Suécia é 12 vezes maior do que após parto vaginal. Todas as mortes, exceto uma, foram associadas à cirurgia de emergência. As causas mais comuns de morte após cesárea foram tromboembolia pulmonar, embolia do líquido amniótico, coagulopatia e peritonite. Ao mesmo tempo, deve-se mencionar que, de acordo com dados de pesquisa, o grau de risco à vida e à saúde de uma mulher durante a cesárea é muito alto, o que requer que esse tipo de parto seja realizado apenas por indicações justificadas, se possível, recusando-se a operação em caso de longo intervalo anidro, presença de um grande número (10-15) de exames vaginais no período pré-operatório. Segundo o autor, nos últimos anos foi possível reduzir a frequência de cesáreas na clínica de 12,2% para 7,4%. São consideradas as questões relacionadas aos altos custos econômicos da intervenção cirúrgica, cujo custo na Suíça é quase 3 vezes maior do que o do parto espontâneo sem complicações.

Outra dificuldade é que mesmo a cesárea extraperitoneal nem sempre é um método cirúrgico de prevenção de infecções. Assim, os médicos, a fim de testar a hipótese de que a cesárea extraperitoneal pode ser uma medida para prevenir infecções, com base em seus próprios dados, concluem que a cesárea extraperitoneal em si, mesmo realizada por cirurgiões experientes, não previne infecções em comparação com a cesárea transperitoneal. No entanto, com ela, a paresia intestinal é observada com menos frequência, as mulheres em trabalho de parto mudam para uma dieta normal mais rapidamente, o tempo de internação hospitalar é reduzido e menos analgésicos são necessários no período pós-operatório. Portanto, com a cesárea extraperitoneal, o risco de endometrite é reduzido de forma confiável apenas no caso de terapia antibacteriana. Como a taxa de cesáreas aumentou significativamente nos últimos 5 anos e, em muitos hospitais, uma em cada 4 a 5 gestantes tem parto abdominal, alguns obstetras veem esse fenômeno como positivo e uma consequência natural da abordagem obstétrica moderna, enquanto obstetras mais conservadores, segundo Pitkin, consideram esse fato alarmante. Tais tendências, ressalta Pitkin, baseiam-se mais frequentemente em fatores emocionais do que em critérios subjetivos.

Segundo pesquisas, a cesárea está associada a uma diminuição significativa da imunidade celular e a uma recuperação mais lenta do que após um parto fisiológico. A imunodeficiência parcial observada em mulheres em trabalho de parto e no parto após uma cesárea é uma das razões para a maior suscetibilidade das mulheres em trabalho de parto à infecção.

Apesar do uso generalizado de antibióticos para profilaxia, um número significativo de mulheres desenvolve infecção pós-parto. Das complicações tardias da cesárea, a infertilidade é a mais frequentemente observada. Complicações sépticas graves após a cesárea são observadas em 8,7% das mulheres. Complicações pós-operatórias ocorrem na cesárea em 14% das mulheres. Um terço das complicações são processos inflamatórios e infecção do trato urinário.

Assim, o impacto da cesárea tanto na mãe quanto no feto não é indiferente; portanto, nos últimos anos, tem havido uma tendência a limitar as indicações para essa operação. A frequência geral de cesáreas sem danos ao feto pode ser reduzida em 30%. Os obstetras devem avaliar cuidadosamente as indicações para cada cesárea com base no uso de métodos de avaliação fetal, buscando partos pelo canal natural com a maior frequência possível.

Na última década, novos dados foram obtidos em muitas áreas da perinatologia clínica, que ainda não foram adequadamente abordadas no desenvolvimento das indicações para cesariana em benefício do feto. A expansão das indicações para parto abdominal em benefício do feto exigiu uma avaliação abrangente e aprofundada de sua condição intrauterina usando métodos modernos de pesquisa (cardiotocografia, amnioscopia, amniocentese, equilíbrio ácido-base e gases sanguíneos da mãe e do feto, etc.). Anteriormente, o problema da cesariana em benefício do feto não podia ser resolvido no nível adequado, uma vez que a perinatologia clínica começou a se desenvolver apenas nas últimas duas décadas.

Quais são os riscos de fazer uma cesárea?

A maioria das mães e bebês passa bem por uma cesárea. Mas a cesárea é um procedimento cirúrgico de grande porte, então os riscos são muito maiores do que em um parto vaginal.

Complicações:

• infecção da área de incisão da parede uterina;
• grande perda de sangue;
• formação de coágulos sanguíneos;
• trauma para a mãe ou para o filho;
• efeitos negativos da anestesia: náuseas, vômitos e dor de cabeça intensa;
• Dificuldade para respirar o bebê se a cesárea for realizada antes do previsto.

Se uma mulher engravidar novamente após uma cesárea, há um pequeno risco de ruptura da placenta ou placenta prévia durante um parto vaginal.