Técnica de extração fetal por vácuo e hipotermia

O dispositivo Extrator de Vácuo-Hipotermo. O dispositivo desenvolvido e o método de sua aplicação permitem a hipotermia craniocerebral do feto durante o trabalho de parto e, ao mesmo tempo, devido às inovações técnicas do dispositivo, o parto mais cuidadoso por meio de extração a vácuo em caso de hipotermia fetal. O dispositivo consiste em uma capa elástica conectada a um dispositivo de vácuo e a uma unidade de refrigeração; os sensores do extrator de vácuo-hipotermo são conectados a um encefalógrafo e a um potenciômetro. Na espessura das paredes da capa, paralelamente à base, existem canais em forma de anel e em toda a superfície, conectados a uma fonte de refrigerante sob pressão. Este design permite que o extrator de vácuo assuma a função de um hipotermo (hipotermo são trajes especiais, capacetes, unidades de refrigeração e outros equipamentos projetados para hipotermia), e também fixe a capa de forma rápida e confiável à cabeça do feto, devido à sua abertura automática no canal de parto. Durante a operação, é possível obter informações sobre o estado funcional do feto (registro de ECG direto, EEG, REG) e a taxa de diminuição da temperatura do cérebro, graças aos sensores incorporados. O design do dispositivo (devido ao contato entre a cápsula resfriada e os tubos resfriados por onde o líquido refrigerante entra, ao longo das paredes da vagina) permite a hipotermia simultânea da vagina e, assim, afeta o aumento da atividade contrátil do útero (esta questão não é abordada neste artigo).

A unidade de refrigeração ALG-2 m, à qual está conectado um extrator de vácuo-hipotermia, permite o resfriamento rápido da solução circulante e mantém automaticamente a temperatura da solução dentro da faixa de -5 a -7 C.

Juntamente com o uso de uma capa elástica, ventosas metálicas com sistema de resfriamento são utilizadas para extração a vácuo com hipotermia craniocerebral simultânea, com circulação de líquido resfriado entre as paredes duplas da ventosa, com eletrodos embutidos para registro de ECG, EEG, REG e um termopar. A preparação da parturiente para a operação não difere de outras cirurgias obstétricas: é necessário esvaziar a bexiga e os intestinos, tratar a genitália externa e as coxas com álcool e solução de iodo a 2% e cobrir o campo cirúrgico com linho estéril.

Frequentemente, durante a extração a vácuo do feto com um extrator a vácuo serial convencional AVE-1, o copo é arrancado da cabeça fetal - isso geralmente é devido à força de adesão insuficiente entre o copo e a cabeça. A força de tração que um obstetra pode desenvolver é igual e oposta em direção à força de adesão entre o copo e a cabeça. Essa força de tração é calculada usando a fórmula proposta por Malmstrom. De acordo com essa fórmula, para um copo Malmstrom tipo nº 7, 60 mm de diâmetro, a uma pressão negativa de 0,8 kg/cm² ^, a força de tração máxima será igual a 22,6 kg. Foi feita uma tentativa de determinar a força de tração desenvolvida por um obstetra usando um dinamômetro e expressou-a como aproximadamente 25 kg. Com tal força de tração, não há garantia de que o copo não escorregará da cabeça fetal.

A força de tração pode ser aumentada de duas maneiras: aumentando a pressão negativa sob a tampa do copo ou aumentando a área da superfície do copo em contato com a cabeça (a superfície de trabalho). É impossível aumentar a pressão negativa acima de 0,7-0,8 atm, pois isso levará a traumas profundos no crânio e no cérebro do feto. Aumentar a superfície de trabalho de copos metálicos acima do nº 7 (diâmetro de 60 mm) também é impossível. No projeto de um extrator a vácuo-hipotermia com uma tampa elástica, que pode ser inserida no canal de parto de forma dobrada, há uma oportunidade de aumentar a superfície de trabalho - consequentemente, a força de adesão aumenta. O risco de a tampa se soltar durante a tração é significativamente reduzido. De acordo com a fórmula de Malm-Strohm, a força máxima de tração e, portanto, a força de adesão, levando em consideração o diâmetro da tampa elástica, igual a 10 cm, em um vácuo de ar de 0,8 atm, será igual a 62,8 kg.

Consequentemente, a força máxima de tração ao usar o extrator hipotérmico a vácuo proposto por nós pode ser aumentada quase 3 vezes, embora não haja necessidade disso, mas ainda deve ser observado que o risco de a tampa se rasgar durante as trações também é reduzido quase 3 vezes. Snoeck, Dragotesku, Roman conduziram um estudo completo dos fundamentos mecânicos do método de extração a vácuo e da aplicação de fórceps obstétricos ao conteúdo do crânio fetal. Os autores mostraram que, durante a tração, a pressão intracraniana do feto durante a extração a vácuo atinge 75 g / cm ², e no caso mesmo da aplicação mais bem-sucedida de fórceps obstétricos - 1480-1500 g / cm ², ou seja, a pressão no cérebro durante a extração a vácuo, mesmo em condições menos favoráveis, é apenas 1/2 da pressão ao aplicar fórceps obstétricos.

Ao utilizar o extrator elástico de vácuo-hipotermia que propomos, cuja área de contato com a cabeça fetal aumenta quase 2 vezes, a distribuição da pressão negativa durante a tração ocorre em uma área duas vezes maior, portanto a pressão intracraniana no feto durante a tração é de apenas 35-40 g/ ^cm2.

Utilizamos um extrator a vácuo-hipotermia com tampa elástica principalmente quando a cabeça fetal estava localizada na cavidade ou na saída da pequena pelve.

Indicações para o uso do extrator a vácuo-hipotermia:

• fraqueza do trabalho de parto, ameaça de asfixia fetal;
• o início da asfixia fetal intranatal;
• toxicose da segunda metade da gravidez, ameaça de asfixia fetal intraparto;
• pelve estreita, apresentação cefálica incorreta, permanência prolongada da cabeça em um plano da pelve pequena;
• patologia extragenital;
• descolamento prematuro da placenta prévia;
• prolapso do cordão umbilical (após seu reposicionamento).

Contra-indicações para o uso do extrator a vácuo-hipotermia:

• pelve clinicamente estreita, excluindo a possibilidade de parto pelo canal natural do parto;
• placenta prévia central:
• apresentação facial e frontal;
• hidrocefalia;
• prematuridade profunda do feto.

Condições de utilização do extrator de vácuo-hipotermia.

Uma condição necessária para a utilização do extrator a vácuo-hipotermia é a ausência do saco amniótico e a abertura do colo do útero de pelo menos 6 cm, o que é suficiente para a introdução do copo-tampão com a cabeça fixa.

Técnica de cirurgia de extração a vácuo com hipotermia craniocerebral simultânea do feto

A parturiente é colocada na mesa cirúrgica ou no leito de Rakhmanov, em uma posição geralmente aceita para manipulações vaginais. Após o preparo adequado da genitália externa, a vagina é aberta com espéculos (a aplicação da tampa extratora de vácuo-hipotermia também é permitida sob controle digital), e a tampa esterilizada é aplicada à cabeça fetal, mais próxima do ponto de condução. Utilizando uma bomba manual ou elétrica, o ar sob a tampa aplicada à cabeça fetal é liberado a 0,1-0,2 atm para fixá-la à cabeça fetal. Em seguida, os espéculos são removidos. Em seguida, a circulação do líquido resfriado é ativada – a temperatura da superfície de hipotermia cai para -5 °C e é mantida automaticamente nesse nível.

A hipotermia craniocerebral moderada do feto, na qual a temperatura da pele da cabeça fetal sob a cápsula extratora de hipotermia a vácuo cai para +27-+28°C (enquanto a temperatura ao nível do córtex cerebral fetal é de +29-+30°C), é alcançada neste modo em 20 a 30 minutos. Após atingir a hipotermia moderada, se houver indicação para extração a vácuo do feto, o ar sob a cápsula é bombeado para 0,5-0,7 atm (o ar deve ser bombeado lentamente (!) por 3 a 5 minutos) e são realizadas trações juntamente com contrações ou empurrões. Durante toda a operação, recomenda-se o monitoramento dinâmico do estado funcional do feto (monitoramento cardíaco, registro de ECG, EEG, REG fetal, etc.).

Devido ao efeito terapêutico da hipotermia no feto em condições hipóxicas, ao aumento da resistência do cérebro a condições extremas e à estabilização ou melhora do estado funcional, o intervalo de tempo para a extração a vácuo no contexto da hipotermia craniocerebral do feto é estendido, ou seja, o obstetra ganha tempo, portanto a operação não deve ser forçada, mas, monitorando o estado funcional do feto, cuidadosamente, com trações de baixa força, extração a vácuo no contexto da hipotermia fetal. Quando a cabeça é cortada, o vácuo no sistema extrator a vácuo-hipotermia é eliminado e a tampa é removida da cabeça. O tempo médio de extração a vácuo com hipotermia craniocerebral simultânea do feto é de 30 a 40 minutos, enquanto o tempo de extração a vácuo convencional é em média de 15 a 20 minutos. Portanto, a técnica de extração a vácuo no contexto da hipotermia craniocerebral do feto consiste em dois pontos.

O primeiro momento chamamos de: “hipotermia a vácuo do feto”, quando é realizada apenas a hipotermia craniocerebral do feto (a ventosa do extrator de hipotermia a vácuo é fixada com um vácuo inofensivo de 0,1-0,2 atm na cabeça do feto), enquanto a tração não é realizada.

O segundo ponto é a própria tração no contexto da hipotermia fetal (o vácuo sob o copo do extrator de vácuo-hipotermia é levado a 0,5-0,7 atm).

Demos o nome de "extração fetal por vácuo-hipotermia" a toda a operação, que consiste no primeiro e no segundo momento. O primeiro momento leva, em média, de 20 a 30 minutos, enquanto o segundo, de 10 a 20 minutos. A operação completa leva, em média, de 30 a 40 minutos.

Em conclusão, deve-se observar o seguinte:

1. A temperatura da pele da cabeça fetal sob a touca durante uma sessão de hipotermia é medida usando um termopar embutido na touca. A temperatura definida da pele da cabeça (+ 27°C - + 28°C) é mantida neste nível por meio de um relé que liga e desliga a circulação do líquido de arrefecimento. Como a temperatura do cérebro se recupera lentamente após o término da hipotermia (até 48 horas), praticamente não há necessidade de repetir a sessão de hipotermia a vácuo até o término do trabalho de parto.
2. Em caso de parto complicado e desenvolvimento de asfixia intranatal do feto, após o primeiro momento da operação (o tempo máximo de hipotermia a vácuo é de 1,5 hora), é necessário prosseguir para a conclusão do trabalho de parto. Se houver condições, a extração a vácuo é realizada em caso de hipotermia fetal ou concluída com a aplicação de fórceps obstétrico, dependendo das indicações. Se o colo do útero não estiver completamente dilatado, o trabalho de parto é acelerado tanto com medicamentos quanto com a estimulação a vácuo do feto.
3. A duração máxima da hipotermia craniocerebral do feto com subsequente extração a vácuo em seu contexto (ou seja, o 1º e o 2º momentos da operação) é de 2 horas. A presença da cápsula extratora de hipotermia a vácuo na cabeça do feto intrauterino, a uma temperatura do líquido de resfriamento e, consequentemente, da superfície de -5°C, por mais de 2 horas pode ter consequências negativas. Um vácuo de 0,1-0,2 atm, fixando a cápsula-cápsula por um determinado tempo, é inofensivo, mas o resfriamento por mais de 2 horas pode levar à necrose de áreas da pele e à transição da hipotermia do estágio moderado para o profundo, o que é indesejável.
4. Em caso de deterioração do estado funcional do feto (geralmente associado à patologia de base) durante a operação, a conclusão do trabalho de parto é iniciada imediatamente.
5. O vácuo sob a tampa do copo não deve exceder 0,1-0,2 atm durante uma sessão de hipotermia a vácuo, ou seja, durante o 1º momento da operação, e mais de 0,5-0,7 atm durante as trações no contexto da hipotermia fetal, ou seja, durante o 2º, uma vez que as trações forçadas não são realizadas, o obstetra, tendo uma reserva de tempo, remove a cabeça fetal com trações suaves, causando menos trauma tanto ao corpo do feto quanto ao canal de parto da mãe.