Transplante de córnea (ceratoplastia)

A ceratoplastia (transplante de córnea) é o principal procedimento cirúrgico da córnea. O transplante de córnea tem objetivos diferentes. O principal objetivo da operação é a recuperação óptica, ou seja, a restauração da visão perdida. No entanto, existem situações em que o objetivo óptico não pode ser alcançado imediatamente, por exemplo, em queimaduras graves, úlceras profundas e ceratite crônica que não cicatriza. O prognóstico do transplante com enxerto transparente nesses pacientes é questionável. Nesses casos, a ceratoplastia pode ser realizada com fins terapêuticos, ou seja, para a excisão de tecido necrótico e a preservação do olho como órgão. Na segunda etapa, a ceratoplastia óptica é realizada em uma córnea tranquila, quando não há infecção, vascularização abundante e o transplante não está cercado por tecido corneano em decomposição. Esses dois tipos de transplante de córnea, com objetivos diferentes, diferem pouco entre si em termos da técnica cirúrgica em si. Por isso, na prática clínica, são frequentes os casos em que, após a ceratoplastia terapêutica, o transplante enraíza-se de forma transparente e o paciente experimenta simultaneamente um resultado terapêutico e óptico.

O transplante de córnea para melhoria (ceratoplastia) é um transplante realizado para melhorar o solo como etapa preparatória para a ceratoplastia óptica subsequente. Para fins tectônicos, a operação é realizada para tratar fístulas e outros defeitos da córnea. Pode-se considerar que as cirurgias para melhoria e tectônica são tipos de transplante de córnea terapêutico.

O transplante cosmético de córnea (ceratoplastia) é realizado em olhos cegos quando é impossível restaurar a visão, mas o paciente se sente confuso com uma mancha branca brilhante na córnea. Nesse caso, a catarata é excisada com uma trépano de diâmetro apropriado e o defeito resultante é substituído por uma córnea transparente. Se houver áreas brancas na periferia que não sejam capturadas na zona da trépano, elas são mascaradas com tinta ou fuligem usando o método da tatuagem.

O transplante refrativo de córnea (ceratoplastia) é realizado em olhos saudáveis para alterar a óptica do olho caso o paciente não queira usar óculos ou lentes de contato. As operações visam alterar o formato de toda a córnea transparente ou apenas o seu perfil superficial.

Com base nas diferenças fundamentais na técnica cirúrgica, é feita uma distinção entre transplante de córnea camada por camada e penetrante.

O transplante de córnea em camadas (ceratoplastia) é realizado em casos em que as opacidades não afetam as camadas profundas da córnea. A operação é realizada sob anestesia local. A parte superficial da córnea turva é cortada, levando-se em consideração a profundidade das opacidades e suas bordas superficiais. O defeito resultante é substituído por uma córnea transparente de mesma espessura e formato. O transplante é reforçado com suturas interrompidas ou uma sutura contínua. Na ceratoplastia óptica em camadas, são utilizados transplantes redondos localizados centralmente. Transplantes terapêuticos em camadas de vários tipos podem ser realizados tanto no centro quanto na periferia da córnea, dentro da área afetada. O transplante pode ser redondo ou de outro formato.

A córnea de um olho de cadáver humano é usada principalmente como material doador. Para o transplante terapêutico de córnea camada por camada, o material preservado de diversas maneiras (congelamento, secagem, armazenamento em formalina, mel, bálsamos diversos, soro sanguíneo, gamaglobulina, etc.) é adequado. Se o transplante não se consolidar bem, uma nova cirurgia pode ser realizada.

O transplante penetrante de córnea (ceratoplastia) é mais frequentemente realizado para fins ópticos, embora possa ser terapêutico e estético. A essência da operação é a excisão penetrante da parte central da córnea turva do paciente e a substituição do defeito por um transplante transparente do olho do doador. A córnea do receptor e do doador é cortada com um bisturi tubular redondo. O kit cirúrgico inclui bisturis com coroa de corte de diferentes diâmetros, de 2 a 11 mm.

No aspecto histórico, bons resultados da ceratoplastia penetrante foram obtidos inicialmente com transplantes de pequeno diâmetro (2-4 mm). Essa operação foi chamada de ceratoplastia penetrante parcial e foi associada aos nomes de Zirm (1905), Elschnig (1908) e V.P. Filatov (1912).

O transplante de uma córnea de grande diâmetro (mais de 5 mm) é chamado de ceratoplastia penetrante subtotal. O enxerto transparente de um grande transplante foi alcançado pela primeira vez por N. A. Puchkovskaya (1950-1954), aluna de V. P. Filatov. A substituição em massa bem-sucedida de grandes discos corneanos tornou-se possível somente após o advento das técnicas de cirurgia microcirúrgica e do melhor material de sutura atraumático. Uma nova direção emergiu na cirurgia ocular - a reconstrução dos segmentos anterior e posterior do olho com base no acesso cirúrgico livre aberto por ampla trepanação da córnea. Nesses casos, a ceratoplastia é realizada em combinação com outras intervenções, como dissecção de aderências e restauração da câmara anterior do olho, cirurgia plástica da íris e reposicionamento da pupila, remoção de catarata, inserção de lente artificial, vitrectomia, remoção de lente luxada e corpos estranhos, etc.

Ao realizar uma ceratoplastia subtotal penetrante, é necessário um bom preparo anestésico do paciente e uma manipulação extremamente cuidadosa por parte do cirurgião. Uma leve tensão muscular e até mesmo a respiração irregular do paciente podem levar à queda da lente na ferida e a outras complicações. Portanto, em crianças e adultos inquietos, a operação é realizada sob anestesia geral.

O transplante penetrante de córnea (ceratoplastia), no qual o diâmetro da córnea transplantada é igual ao diâmetro da córnea do receptor, é chamado de transplante total. Essa operação praticamente não é utilizada para fins ópticos.

O resultado biológico da ceratoplastia é avaliado pela condição do enxerto transplantado: transparente, translúcido e turvo. O resultado funcional da cirurgia depende não apenas do grau de transparência do enxerto, mas também da preservação do nervo óptico. Frequentemente, com um enxerto transparente, a acuidade visual é baixa devido à ocorrência de astigmatismo pós-operatório. Nesse sentido, a adesão às medidas de prevenção do astigmatismo intraoperatório é de grande importância.

Os melhores resultados podem ser alcançados ao realizar cirurgias em olhos calmos, com poucos vasos sanguíneos. Os menores indicadores funcionais após a cirurgia são observados em todos os tipos de queimaduras, úlceras de longa duração que não cicatrizam e leucomas abundantemente vascularizados.

O transplante de córnea (ceratoplastia) faz parte de um amplo problema biológico geral de transplante de órgãos e tecidos. Deve-se notar que a córnea é uma exceção entre outros tecidos passíveis de transplante. Ela não possui vasos e é separada do trato vascular do olho pelo fluido intraocular, o que explica o relativo isolamento imunológico da córnea, permitindo que a ceratoplastia seja realizada com sucesso sem uma seleção rigorosa de doador e receptor.

Os requisitos para material doador na ceratoplastia penetrante são significativamente maiores do que na ceratoplastia camada por camada. Isso se explica pelo fato de o transplante penetrante conter todas as camadas da córnea. Entre elas, há uma camada muito sensível às mudanças nas condições de vida. Trata-se da camada interna de células do epitélio posterior da córnea, de fileira única, que tem uma origem glial especial. Essas células sempre morrem primeiro, não sendo capazes de regeneração completa. Após a operação, todas as estruturas da córnea do doador são gradualmente substituídas pelos tecidos da córnea do receptor, exceto as células do epitélio posterior, que continuam vivas, garantindo a vida útil de todo o transplante. É por isso que a ceratoplastia penetrante às vezes é chamada de arte de transplantar uma camada de células do epitélio posterior de fileira única. Isso explica os altos requisitos de qualidade do material doador para ceratoplastia penetrante e o máximo cuidado em relação à superfície posterior da córnea durante todas as manipulações durante a operação. Para a ceratoplastia penetrante, utiliza-se uma córnea de cadáver, preservada por no máximo 1 dia após a morte do doador, sem necessidade de preservação. Córneas preservadas em ambientes especiais, incluindo temperaturas baixas e ultrabaixas, também são transplantadas.

Em grandes cidades, foram organizados serviços especiais de banco de olhos para coletar, preservar e controlar o armazenamento de material doado, de acordo com os requisitos da legislação vigente. Os métodos de preservação da córnea estão em constante aprimoramento. O material doado é necessariamente examinado para detectar a presença de AIDS, hepatite e outras infecções; a biomicroscopia do olho doado é realizada para excluir alterações patológicas na córnea e identificar as consequências de intervenções cirúrgicas na parte anterior do olho.

Transplante de córnea (ceratoplastia) e reação de rejeição

Sabe-se que o papel decisivo para o sucesso do transplante de órgãos e tecidos apológicos (incluindo a córnea) é desempenhado pela compatibilidade com os órgãos e tecidos do receptor em termos de genes HLA classe II (especialmente DR) e antígenos HLA-B classe I, bem como pela imunossupressão obrigatória. Com compatibilidade completa em termos de genes DR e B e terapia imunossupressora adequada após a cirurgia (a ciclosporina A é reconhecida como o fármaco ideal), a probabilidade de enxerto transparente da córnea do doador é alta. No entanto, mesmo com essa abordagem ideal, não há garantia de sucesso completo; além disso, isso nem sempre é possível (inclusive por razões econômicas). Ao mesmo tempo, são conhecidos inúmeros casos clínicos em que, sem uma seleção especial de doador e receptor e sem terapia imunossupressora adequada, um transplante penetrante enxertou perfeitamente transparente. Isso ocorre principalmente em casos em que a ceratoplastia é realizada em leucomas avasculares, recuando do limbo (uma das zonas "imunocompetentes" do olho), desde que todas as condições técnicas da operação sejam atendidas. Há também outras situações em que a probabilidade de um conflito imunológico após a operação é muito alta. Em primeiro lugar, isso se aplica a leucomas pós-queimadura, úlceras de córnea profundas e de longa duração que não cicatrizam, leucomas abundantemente vascularizados formados no contexto de diabetes e infecções concomitantes. Nesse sentido, métodos de predição imunológica pré-operatória do risco de rejeição do transplante e monitoramento pós-operatório (monitoramento constante) são de particular relevância.

Entre os pacientes encaminhados para ceratoplastia, indivíduos com imunidade prejudicada são especialmente comuns. Por exemplo, apenas 15-20% dos pacientes com leucomas pós-queimadura apresentam índices imunológicos normais. Sinais de imunodeficiência secundária são encontrados em mais de 80% dos pacientes: metade deles tem desvios predominantemente sistêmicos, 10-15% têm desvios locais seletivos e aproximadamente 20% têm distúrbios combinados de imunidade local e sistêmica. Foi estabelecido que não apenas a gravidade e a natureza da queimadura, mas também cirurgias anteriores têm um certo efeito no desenvolvimento de deficiência imunológica secundária. Entre os pacientes que já foram submetidos a ceratoplastia ou qualquer outra cirurgia em olhos queimados, indivíduos normorreativos são encontrados aproximadamente 2 vezes menos frequentemente, e distúrbios imunológicos combinados em tais pacientes são detectados 2 vezes mais frequentemente do que em pacientes não operados anteriormente.

O transplante de córnea pode levar ao agravamento de distúrbios imunológicos observados antes da operação. As manifestações imunopatológicas são mais pronunciadas após ceratoplastia penetrante (em comparação com a cirurgia por camada), intervenções cirúrgicas repetidas (no mesmo olho ou no olho oposto) e na ausência de terapia imunossupressora e imunocorretiva adequada.

Para prever os resultados da ceratoplastia óptica e reconstrutiva, é muito importante monitorar as alterações na proporção das subpopulações de células T imunorreguladoras. Um aumento progressivo no conteúdo sanguíneo de linfócitos CD4 ⁺ (auxiliares) e uma diminuição no nível de células CD8 ⁺ (supressoras), com aumento do índice CD4/CD8, contribuem para o desenvolvimento de autoimunização sistêmica específica do tecido. Um aumento na gravidade (antes ou depois da cirurgia) das reações autoimunes direcionadas à córnea geralmente está associado a um desfecho desfavorável. Um teste prognóstico reconhecido é a "inibição" da migração de leucócitos após o contato com antígenos da córnea in vitro (em RTML), indicando um aumento na resposta imune celular específica (um fator imunológico fundamental em transplantologia). Ela é detectada com frequência variável (de 4 a 50% dos casos), dependendo de distúrbios imunológicos prévios, do tipo de ceratoplastia e da natureza do tratamento conservador pré e pós-operatório. O pico geralmente é observado na 1ª à 3ª semana após a cirurgia. O risco de uma reação biológica do transplante nesses casos aumenta significativamente.

O teste de anticorpos anti-corneanos (em RIGA) não é informativo, o que aparentemente se deve à formação de complexos imunes específicos.

A predição imunológica dos resultados da ceratoplastia é possível com base em estudos de citocinas. A detecção (antes ou após a cirurgia) de IL-1b (responsável pelo desenvolvimento de uma resposta celular antígeno-específica) no fluido lacrimal e/ou soro sanguíneo está associada ao risco de doença de transplante. Essa citocina é detectada no fluido lacrimal apenas durante os primeiros 7 a 14 dias após a cirurgia e não em todos os pacientes (aproximadamente 1/3). No soro, pode ser detectada por muito mais tempo (dentro de 1 a 2 meses) e com mais frequência (até 50% dos casos após ceratoplastia lamelar, até 100% após ceratoplastia penetrante), especialmente com terapia imunossupressora insuficiente. A detecção de outra citocina, o TNF-α (um sinergista da IL-1 capaz de causar reações inflamatórias e citotóxicas), no fluido lacrimal ou no soro também é um sinal de prognóstico desfavorável. Esses fatos devem ser levados em consideração ao monitorar a eficácia do tratamento e determinar a duração do uso de imunossupressores que suprimem a produção de citocinas pró-inflamatórias.

Apesar de o estado de imunodeficiência em pacientes com feridas penetrantes e queimaduras oculares poder ser causado pela hiperprodução de prostaglandinas que suprimem a secreção de IL-2 (um dos principais indutores da resposta imune) e do IFN-γ dependente dela, a administração de IL-2 (o medicamento Roncoleucina) ou estimulantes de sua produção durante o transplante de córnea é contraindicada, pois podem causar ativação de linfócitos citotóxicos, resultando em aumento do risco de danos ao transplante.

O status do interferon do paciente tem um efeito pronunciado no resultado da ceratoplastia. Um aumento na concentração sérica de IFN-α (até 150 pg/ml ou mais), observado em um em cada cinco pacientes com leucomas pós-queimadura e 1,5 a 2 vezes mais frequentemente após o transplante da córnea queimada (dentro de 2 meses), está associado a resultados desfavoráveis da ceratoplastia. Essas observações são consistentes com dados sobre o significado patogênico desfavorável da hiperprodução de interferon e contraindicações ao uso de terapia com interferon (em particular, _α2 -interferon-reoferon recombinante) em transplantes de outros órgãos e tecidos. O efeito imunopatológico se deve à capacidade dos interferons de todos os tipos de aumentar a expressão das moléculas HLA classe I (IFN-a, IFN-b, IFN-y) e classe II (IFN-y), estimular a produção de IL-1 e, consequentemente, de IL-2, promovendo assim a ativação de linfócitos citotóxicos, reações autoimunes e o desenvolvimento de uma reação biológica do transplante com sua subsequente turbidez.

A incapacidade de produzir interferons moderadamente (especialmente IFN-α e IFN-β), ou seja, em concentrações necessárias para proteger contra infecções virais crônicas latentes (frequentemente agravadas pela terapia imunossupressora), bem como a hiperprodução de interferons, têm um efeito adverso nos resultados da ceratoplastia. Um exemplo são as observações de pacientes infectados pelo vírus da hepatite B, para os quais a deficiência de IFN-α é especialmente característica. Nesse grupo, a reação de rejeição do transplante de córnea foi quatro vezes mais frequente do que em pacientes não infectados. Essas observações mostram que, em pacientes com defeito na formação de interferon, sua estimulação moderada é aconselhável (a fim de ativar a proteção antiviral em todo o organismo) sem aumento indesejável das reações imunopatológicas. Esse tratamento pode ser realizado em combinação com terapia imunossupressora e sintomática usando imunocorretores leves com seu uso sistêmico (mas não local!).