Tratamento das perturbações do desenvolvimento sexual

O tratamento da patologia congênita do desenvolvimento sexual consiste em vários aspectos. A questão principal é estabelecer o sexo civil do paciente, adequado aos seus dados biológicos e funcionais, levando em consideração o prognóstico da possibilidade de vida sexual.

Em casos de genitália subdesenvolvida correspondente a um determinado sexo, ausência ou remoção cirúrgica de gônadas, bem como distúrbios de crescimento, é necessário realizar a correção hormonal do desenvolvimento, formando um fenótipo próximo ao normal e garantindo um nível normal de hormônios sexuais.

A redesignação sexual cirúrgica envolve a formação da genitália externa dependendo do sexo escolhido (reconstrução feminilizante ou masculinizante), bem como a decisão sobre o destino das gônadas (remoção, remoção da cavidade abdominal ou rebaixamento dos testículos para o escroto). Ao escolher o sexo masculino para pacientes com disgenesia testicular, do nosso ponto de vista, a remoção do útero rudimentar não é necessária, pois sua presença não causa complicações futuras. Algumas pacientes com síndrome de masculinização incompleta e feminização testicular necessitam da criação de uma vagina artificial.

A escolha do gênero, como em todos os casos de hermafroditismo, depende do grau de masculinização da genitália externa e da capacidade de produção de andrógenos dos testículos. Devido à diminuição da sensibilidade dos tecidos aos andrógenos, a terapia de reposição androgênica nem sempre produz o efeito desejado. A correção cirúrgica na direção masculina é facilitada pelo fato de os testículos estarem mais frequentemente localizados extra-abdominalmente, dispensando a laparotomia. A biópsia de ambos os testículos é necessária não apenas para indicações oncológicas, mas também para prever suas capacidades funcionais.

A correção cirúrgica na mulher é complicada pela inferioridade funcional da vagina: além da cirurgia plástica feminizante da genitália externa e da remoção dos testículos, na maioria dos casos é necessária uma cirurgia para criar uma vagina artificial. Os trabalhos dos últimos anos têm demonstrado a justificativa de medidas cirúrgicas corretivas em um único estágio na infância. Utilizando o método da colpopoiese sigmoide, eles comprovaram sua eficácia não apenas do ponto de vista das capacidades funcionais para a vida sexual futura, mas também o enorme significado deontológico da correção precoce completa.

As táticas em relação aos testículos antes da puberdade são uniformes: se não houver alterações tumorais, eles são ventrofixados. Durante a puberdade, os testículos podem apresentar atividade androgênica indesejada, causando hirsutismo, um afinamento da voz. Em seguida, eles são removidos da pele abdominal, onde foram fixados.

A correção hormonal na escolha da direção feminina do desenvolvimento é substitutiva, mas difere daquela na patologia congênita do desenvolvimento sexual com derivados preservados dos derivados müllerianos. Devido à ausência do útero, a função menstrual é insubstituível, portanto, não há necessidade de administração cíclica de hormônios sexuais femininos; eles são administrados constantemente, diariamente, durante todo o período correspondente à idade fértil. Isso promove o desenvolvimento das características sexuais secundárias femininas, complementando a reabilitação cirúrgica.

Terapia hormonal para pacientes do sexo feminino

Em caso de agenesia ou quando o sexo feminino é escolhido em formas testiculares de hermafroditismo, e os testículos precisam ser removidos por indicações oncológicas ou para evitar androgenização indesejada, há necessidade de terapia com hormônios sexuais femininos. Este tratamento é de natureza substitutiva (compensa a falta de estrogênios endógenos). Portanto, a partir da puberdade, o tratamento continua durante todo o período correspondente à idade reprodutiva. O objetivo da terapia com hormônios sexuais femininos é promover a formação correta do fenótipo feminino, o desenvolvimento das características sexuais secundárias femininas e dos genitais, e prevenir a manifestação da síndrome de castração. Em pacientes com ausência de gônadas, o conteúdo de gonadotrofinas aumenta acentuadamente a partir da puberdade, refletindo o estado de sobrecarga do sistema hipotálamo-hipofisário. A evidência da adequação da terapia de reposição com hormônios sexuais femininos é a diminuição do nível de gonadotrofinas no sangue para o normal.

Em pacientes admitidos para observação na idade pré-puberal, recomenda-se que o tratamento com estrogênio não seja iniciado antes do período correspondente à puberdade fisiológica, levando-se em consideração o crescimento da criança e o grau de defasagem da idade óssea em relação à idade real. Em caso de estatura alta e defasagem acentuada da idade óssea (que é mais frequentemente observada na agenesia gonadal "pura" e na forma eunucoide da síndrome de masculinização incompleta), a terapia com estrogênio deve ser iniciada já aos 11-12 anos. Isso promove uma maturação esquelética mais rápida e previne o desenvolvimento de subgigantismo e proporções corporais eunucoides. Em caso de baixa estatura (formas "turneroides") e de defasagem discreta da idade óssea em relação à idade real, o tratamento deve ser iniciado preferencialmente aos 14-16 anos, para que o fechamento das "zonas de crescimento" ocorra o mais tarde possível.

Como o tratamento é de longo prazo, é preferível prescrever medicamentos orais. Somente nos casos em que seu uso seja indesejável por algum motivo (má tolerância, baixa eficácia), é necessário recorrer à administração parenteral de fármacos estrogênicos de liberação prolongada (dipropionato de estradiol, benzoato de estradiol, etc.). Geralmente, durante a terapia com estrogênio, eles tentam simular um aumento gradual em seus níveis durante a puberdade. O tratamento pode ser iniciado imediatamente, de acordo com um esquema cíclico (intermitente), ou inicialmente de forma contínua, até que ocorra a menstruação induzida. Preferimos o tipo contínuo de início da terapia com estrogênio, visto que sangramento semelhante ao menstrual geralmente surge nesse contexto, o que, em nossa opinião, reflete os próprios ciclos hipotalâmicos da paciente. "Adaptando-se" aos ciclos identificados, o tratamento posterior pode ser realizado de acordo com um esquema cíclico do 5º ao 26º ciclo. Naturalmente, o aparecimento de menstruação induzida só é possível em pacientes com derivados müllerianos preservados, ou seja, com agenesia gonadal e síndrome da disgenesia testicular. Em outras pacientes, não há necessidade de mudar para este regime terapêutico.

O tratamento bio-hormonal com estrogênios e gestagênios é realizado posteriormente, quando o desenvolvimento dos órgãos-alvo dependentes de estrogênio (glândulas mamárias, genitália externa e interna) se torna suficiente e os ciclos naturais de duas fases são imitados. Considerando a psique das pacientes que são forçadas a se submeter ao tratamento por muitos anos, os esquemas devem ser simplificados ao máximo. O melhor efeito é alcançado pela terapia de reposição com medicamentos bio-hormonais estrogênio-gestagênio, amplamente utilizados em mulheres saudáveis para contracepção (infecundina, bisecurina, não-ovlon, etc.). O conteúdo de estrogênio neles é suficiente para induzir a menstruação e o desenvolvimento posterior das características sexuais secundárias. O componente gestagênico previne manifestações patológicas de hiperestrogenismo relativo (processos hiperplásicos no endométrio e nas glândulas mamárias).

Observamos um bom efeito da combinação de estrogênios sintéticos com a introdução de uma solução de capronato de oxiprogesterona a 12,5%, 1 ml por via intramuscular, no 17º dia do ciclo induzido. Consideramos categoricamente contraindicada a interrupção da terapia de reposição com hormônios sexuais femininos em pacientes com agenesia gonadal e após castração: a suspensão imediata da terapia hormonal leva a um aumento da atividade gonadotrópica da hipófise, de acordo com o tipo de síndrome pós-castração, e contribui para o desenvolvimento de distúrbios vasculares e de troca endócrina característicos. Altos níveis de gonadotrofinas podem estimular a ocorrência de metástases de tumores gonadais. Ao mesmo tempo, a terapia de reposição estrogênica na agenesia gonadal e castração, ao contrário do uso desses hormônios com ovários preservados (por exemplo, como anticoncepcionais ou em distúrbios climatéricos), não acarreta risco de desenvolvimento de câncer endometrial ou de mama, uma vez que as dosagens dos medicamentos estrogênicos não são combinadas com estrogênios endógenos e não proporcionam alta saturação do organismo com esses hormônios.

Em caso de desenvolvimento insuficiente de pelos pubianos, a administração adicional de andrógenos, como metiltestosterona (5-10 mg por via sublingual por 3-4 meses, do 5º ao 26º ciclo, imitada por preparações de estrogênio), é justificada em alguns casos. Com a sensibilidade preservada aos andrógenos, o desenvolvimento satisfatório dos pelos sexuais ocorre durante esse período, embora o desenvolvimento das glândulas mamárias possa ser inibido. Nossas observações desse grupo duram cerca de 30 anos. Ele inclui centenas de pacientes com diversas formas de ausência ovariana pré-puberal e em estados pós-castração.

Os resultados obtidos permitem afirmar a alta eficácia do princípio da terapia de substituição com preparações de hormônios sexuais femininos por nós escolhidos. Via de regra, a feminização completa do fenótipo é alcançada: os distúrbios vegetativos característicos da síndrome de castração são eliminados; o complexo de inferioridade causado pela ausência de desenvolvimento sexual desaparece; o paciente pode constituir família.

As contraindicações à terapia de reposição com tais medicamentos neste grupo de pacientes são muito limitadas: intolerância individual e doença hepática grave.

Após a remoção das gônadas devido a gonocitoma ou disgerminoma, não há contraindicações à terapia de reposição pós-operatória com hormônios sexuais femininos. Pelo contrário, essas condições são a base para um tratamento mais intensivo, visto que os tumores gonadais são hormônio-dependentes e o aumento da atividade gonadotrópica após a castração é indesejável.

As complicações durante a terapia de reposição hormonal limitaram-se à intolerância individual ao medicamento, exigindo sua substituição ou transição para a administração parenteral de estrogênios. Raros fenômenos de hiperestrogenização relativa (mastopatia, menorragia prolongada) foram observados. Como regra, a adição de gestagênios eliminou esses fenômenos.

Terapia hormonal para pacientes com hermafroditismo. Se pacientes com várias formas de hermafroditismo optarem pelo sexo masculino e o desenvolvimento das características sexuais secundárias masculinas for lento ou insuficiente, houver um atraso na "idade óssea" em relação à idade real, houver risco de desenvolver eunucoidismo e distúrbios como a síndrome de castração, ou se houver queixas de fraqueza sexual, é necessário recorrer ao tratamento com medicamentos androgênicos.

Ao contrário de pacientes com disgenesia gonadal com fenótipo feminino, que necessitam de terapia de reposição estrogênica constante devido à ausência de gônadas, o sexo masculino geralmente é escolhido nos casos em que há motivos para supor a presença de atividade androgênica em seus próprios testículos. A terapia nesses pacientes não é apenas de substituição. Às vezes, é necessário estimular a função de suas próprias gônadas com gonadotrofinas. Deve-se lembrar que a terapia com andrógenos excessivamente ativos pode causar supressão indesejada da atividade gonadotrópica endógena e, como consequência, uma diminuição na função de testículos já defeituosos. Portanto, é melhor limitar-se às doses mínimas de andrógenos para um determinado paciente, administrando-os em ciclos intermitentes. Em alguns casos, justifica-se a alternância do tratamento com andrógenos e preparações de gonadotrofinas. De acordo com a literatura e nossas observações, a gonadotrofina coriônica não apenas estimula as células de Leydig, mas também aumenta a sensibilidade dos tecidos-alvo à ação dos andrógenos. Entretanto, altas doses de gonadotrofinas podem contribuir para o desenvolvimento de hialinose dos túbulos seminíferos.

Esquemas aproximados de terapia hormonal.

• Terapia de reposição contínua (para fenótipo feminino):
  • a) sinestrol 0,001 g (1 comprimido) por dia durante 3-6-12 meses;
  • b) microfollin-forte 0,05 mg (1 comprimido) por dia continuamente;
  • c) microfollin-forte 0,05 mg (1 comprimido) por dia constantemente, solução de capronato de oxiprogesterona a 12,5% 1 ml por via intramuscular a cada 10 dias por 3-6 meses (se ocorrer mastopatia em pacientes sem estruturas müllerianas derivadas).
• Terapia de reposição cíclica (para fenótipo feminino):
  • a) microfollin-forte 0,05 mg (1 comprimido) por dia do 1º ao 20º dia de cada mês ou do 5º ao 26º dia do ciclo;
  • b) microfollin-forte 0,05 mg (1 comprimido) por dia do 1º ao 15º dia de cada mês ou do 5º ao 20º dia do ciclo, pregnin 0,01 g (1 comprimido) 3 vezes ao dia por via sublingual do 16º ao 21º dia ou do 21º ao 26º dia do ciclo;
  • c) infekundin (bisecurin, novlon, etc.), 1 comprimido por dia do 1º ao 21º dia de cada mês ou do 5º ao 26º dia do ciclo;
  • d) infekundin (bisecurin, não ovlon), 1 comprimido por dia do 1º ao 21º dia de cada mês ou do 5º ao 26º dia do ciclo, solução de capronato de oxiprogesterona a 12,5%, 1 ml por via intramuscular no 16º dia de administração de infekundin;
  • d) metiltestosterona 0,005 g 1-2 vezes ao dia do 1º ao 21º ou do 5º ao 26º dia do ciclo por 3-4 meses sob a língua (para o desenvolvimento do crescimento secundário dos pelos).
• Androgenização (no fenótipo masculino):
  • a) metiltestosterona 0,005-0,01 g, 2-3 vezes ao dia, por via sublingual, durante 1 mês. Intervalos entre os tratamentos - 2-4 semanas;
  • b) gonadotrofina coriônica humana (coriogonina) 500-1500 UI por via intramuscular 2-3 vezes por semana, para um curso de 10-20 injeções, 2-3 cursos por ano;
  • c) sustanon-250 (omnadren-250) 1 ml por via intramuscular uma vez por mês, constantemente (em caso de insuficiência testicular grave como terapia de reposição);
  • d) Solução de testenato a 10%, 1 ml por via intramuscular uma vez a cada 10-15 dias continuamente (terapia de reposição).

O exame médico de pacientes com patologia congênita do desenvolvimento sexual é condição necessária para o tratamento. Na idade pré-púbere, a frequência das consultas médicas não pode ser superior a uma vez por ano. A observação médica é de particular importância na pré-puberdade e na puberdade, quando surge a questão da correção hormonal do desenvolvimento físico e sexual. A partir dos 7-8 anos de idade, é necessária uma radiografia anual das mãos e dos punhos para avaliar a dinâmica da maturação esquelética. Se a idade óssea estiver significativamente atrasada em relação à idade real, a terapia hormonal deve ser iniciada mais cedo. A dinâmica da idade óssea é de particular importância em pacientes com retardo de crescimento que recebem anabolizantes ou drogas sexuais: com a rápida maturação do esqueleto, é necessária uma redução na dosagem ou a descontinuação do tratamento. Ao tomar hormônios sexuais na puberdade, os pacientes devem ser examinados pelo menos 3-4 vezes por ano, na pós-puberdade e na idade adulta - 2-3 vezes por ano.

A observação psicológica e sexológica desempenha um papel importante na observação em dispensário. Esses pacientes têm dificuldade em trocar de médico e se comunicar com outros especialistas. O contato confidencial com seu médico assistente regular é especialmente importante para eles. Deve-se enfatizar a necessidade de manter estrita confidencialidade médica do diagnóstico: a divulgação involuntária pode levar a excessos graves por parte dos pacientes, incluindo atos suicidas.

O acompanhamento ambulatorial deve ser feito por um endocrinologista com a participação de um ginecologista, urologista e neuropsiquiatra.

O prognóstico para a vida é favorável; em termos de adaptação social, é determinado pela escolha correta do sexo (em condições intersexuais), pela adequação da terapia hormonal de reposição e/ou estimulante, que garante o desenvolvimento do fenótipo correspondente ao sexo escolhido, pela possibilidade de adaptação social, vida sexual normal e constituição de família. O prognóstico para a fertilidade estimulada na maioria absoluta dos pacientes é desfavorável. Pacientes que mantêm a fertilidade são uma rara exceção.

A capacidade de trabalho de pacientes com patologia congênita do desenvolvimento sexual é indubitavelmente limitada devido à insuficiência absoluta ou relativa da ação anabólica dos hormônios sexuais. Com tratamento sistemático e adequado, ela melhora. Limitações mais significativas são, por vezes, observadas em doenças cromossômicas, síndromes de Shereshevsky-Turner e Klinefelter, e a forma "Turneroide" da síndrome da disgenesia testicular. Alguns desses pacientes apresentam defeitos não apenas no desenvolvimento somático, mas também mental, o que exige a seleção de uma especialidade adequada às suas capacidades. No entanto, a disciplina, a diligência e a conscienciosidade, características da maioria desses pacientes, geralmente garantem sua adaptação ao trabalho. Apenas pacientes individuais, devido às peculiaridades de seu estado mental, precisam ser transferidos para a condição de deficiente.