Tratamento da insuficiência suprarrenal crónica

O tratamento da insuficiência adrenal crônica visa, por um lado, eliminar o processo que causou danos às glândulas suprarrenais e, por outro, repor a falta de hormônios.

Se houver suspeita de processo tuberculoso nas glândulas suprarrenais, é necessário prescrever medicamentos antituberculosos em ciclos sob a supervisão de um tisiatra. Pacientes com lesões autoimunes nas glândulas suprarrenais são tratados com levomisol e timosina, visando normalizar a deficiência de supressores de T. Atualmente, seu uso não é generalizado.

A dieta recomendada para hipocorticismo deve conter uma quantidade maior de calorias, proteínas, vitaminas e sal de cozinha até 3-10 g/dia.

A terapia de reposição hormonal com hormônios sintéticos com efeitos glicocorticoides, mineralocorticoides e anabólicos é vital para pacientes com insuficiência adrenal crônica e não pode ser cancelada em hipótese alguma. A compensação da insuficiência adrenal depende não apenas da quantidade do medicamento administrado, mas também de diversas condições associadas ao estado funcional do organismo. Os análogos sintéticos de hormônios se comportam no organismo de forma diferente dos naturais. Por exemplo, sabe-se que a proteína transcortina específica se liga a cerca de 92% do cortisol e apenas 70% de seus análogos sintéticos. Acredita-se que a absorção dos hormônios no trato gastrointestinal seja quase completa, mas com diversos distúrbios do estômago e intestinos, essas condições podem ser prejudicadas. Os análogos sintéticos com ação glicocorticoide são utilizados para administração oral: hidrocortisona, acetato de cortisona, prednisolona, prednisona, metilprednisolona. A hidrocortisona é o único glicocorticoide que possui as qualidades de um hormônio natural. Atualmente, ele está registrado na Rússia sob o nome Cortef e é usado em comprimidos de 5, 10 e 20 mg.

O tratamento com cortisona teve início na década de 1930 e, apesar do surgimento de muitos novos análogos, não perdeu sua importância até hoje. A cortisona no fígado é convertida principalmente em cortisol e torna-se fisiologicamente ativa. A concentração máxima do fármaco no sangue é determinada 1 a 2 horas após a administração e é praticamente indetectável após 8 a 10 horas. O 9a-fluorocortisol é mais eficaz que a cortisona - já 30 minutos após a administração, seu nível no sangue aumenta significativamente, atingindo um máximo após 6 a 8 horas. A prednisolona permanece no sangue por 12 a 36 horas, e a hidrocortisona administrada por via intramuscular - 4 a 6 horas. Para compensar a insuficiência adrenal crônica, é necessário usar uma combinação de prednisolona e cortisona. A dose dos medicamentos depende da gravidade da doença e do grau de compensação.

Em casos leves de insuficiência adrenal crônica, recomenda-se o tratamento com cortisona na dose de 12,5 a 25 mg/dia, em uma ou duas doses. Se a dose for tomada uma vez, a dose deve ser tomada pela manhã, após o café da manhã. O tratamento pode ser combinado com a prescrição de ácido ascórbico, 1 a 1,5 g/dia, durante as refeições.

Para gravidade moderada da doença, geralmente é prescrita prednisolona - 5-7,5 mg após o café da manhã e à tarde - 25 mg de acetato de cortisona.

Pacientes com insuficiência adrenal crônica grave, observada tanto na doença de Addison quanto após a remoção da adrenal devido à doença de Itsenko-Cushing e outras doenças, às vezes precisam prescrever glicocorticoides em três doses e necessariamente combiná-los com preparações de DOXA. Por exemplo, recomenda-se prednisolona na dose de 5 a 7,5 mg em combinação com 1 comprimido de DOXA sob a língua após o café da manhã, e cortisona na dose de 25 mg após o almoço e 12,5 mg após o jantar. Em caso de pressão arterial baixa e falta de apetite, pode-se adicionar 1 comprimido de DOXA às prescrições durante o dia. Acredita-se que as doses administradas, embora consideradas esquemáticas, devem compensar a insuficiência adrenal se não houver motivos que exijam seu aumento. Os efeitos indicativos objetivos dos glicocorticoides incluem aumento do peso corporal, cessação de náuseas e distúrbios gastrointestinais, diminuição da pigmentação da pele e das membranas mucosas e melhora ou restauração da tolerância à água.

O radioimunoensaio da atividade de ACTH, cortisol, aldosterona e renina no plasma é considerado de pouca utilidade para avaliar sistematicamente a eficácia da terapia de reposição para a doença de Addison.

Na insuficiência adrenal crônica moderada a grave, a maioria dos pacientes com doença de Addison e todos os pacientes após adrenalectomia devem receber medicamentos com efeito mineralocorticoide, além dos glicocorticoides. A necessidade diária de acetato de desoxicorticosterona é de 5 a 10 mg. As preparações de DOXA estão disponíveis em várias formas para administração oral e intramuscular. Os comprimidos de DOXA de 5 mg são usados por via sublingual. A solução oleosa de DOXA a 0,5% é usada em 1 ml por via intramuscular. O medicamento de liberação prolongada, acetato de trimetila de desoxicorticosterona, é prescrito por via intramuscular em 1 ml a cada 10 a 12 dias. O mineralocorticoide sintético mais ativo é o acetato de fludrocortisona. Na Polônia, é produzido sob o nome Cortinef e no Reino Unido - Florinef. O medicamento na dose de 0,05 a 0,1 mg é usado como medicamento de manutenção. Durante o período de descompensação da doença, sua dose é aumentada em 2 a 3 vezes. Indicadores objetivos da ação dos mineralocorticoides incluem aumento da pressão arterial, normalização da relação sódio/potássio, aumento do nível de sódio no plasma e diminuição do teor de potássio.

Existem várias condições importantes para a terapia de reposição na insuficiência adrenal crônica. A dose e o horário de administração dos medicamentos devem ser prescritos levando em consideração a produção e o ritmo diário de excreção de corticosteroides em uma pessoa saudável: 2/3 da dose diária são administrados das 7h às 9h e % à tarde; os medicamentos são sempre prescritos após as refeições. O uso de corticosteroides por anos pode levar a distúrbios do trato gastrointestinal; em situações de estresse, infecções, cirurgias e lesões, a dose de glicocorticoides e mineralocorticoides aumenta de 2 a 3 vezes em comparação com a dose de manutenção.

Em caso de distúrbios gastrointestinais em pacientes com insuficiência adrenal crônica, os medicamentos orais são substituídos pela administração parenteral de hidrocortisona 50-100 mg 4-6 vezes ao dia e DOXA 5-15 mg até que a condição seja compensada.

É necessário abordar as peculiaridades do tratamento do paciente após a remoção da glândula adrenal devido à doença de Itsenko-Cushing. Após a remoção de uma glândula adrenal, a terapia hormonal não é prescrita, pois a glândula adrenal remanescente compensa a necessidade de hormônios do corpo. Após a remoção da segunda glândula adrenal (estágio II), imediatamente no primeiro dia, os pacientes recebem 75-100 mg de hidrocortisona solúvel em água por via intravenosa, por gotejamento. Ao mesmo tempo, injeções intramusculares de hidrocortisona são prescritas de acordo com o seguinte esquema: 1-2 dias - 50-75 mg a cada 3 horas, 3º dia - 50 mg a cada 4-5 horas, 4-5º - 50 mg a cada 5 horas, 6-7º dias - 50 mg a cada 8 horas, 9-10º - 50 mg 2 vezes ao dia. Como regra, a partir do 8º ao 9º dia, os pacientes são gradualmente transferidos para corticosteroides orais, e uma dose fixa de medicamentos é estabelecida durante a observação. A prednisolona é prescrita na dose de 5 a 15 mg/dia, ou 5 mg do medicamento pela manhã com 1 comprimido de DOXA, ou 1 comprimido de Cortinef e 25 mg de cortisona à tarde. Se a hipertensão persistir em pacientes após a remoção das glândulas suprarrenais, a dose da terapia de reposição é a mesma que a de pacientes sem hipertensão, e os medicamentos DOXA também são utilizados. A terapia de reposição hormonal é combinada com medicamentos anti-hipertensivos, sendo dada preferência aos medicamentos para rauwolfia. Deve-se observar que a crise addisoniana em pacientes com insuficiência adrenal e hipertensão pode ocorrer em um contexto de pressão alta. Nessas condições, os pacientes precisam de terapia que vise eliminar a crise addisoniana.

Após pequenas intervenções cirúrgicas, pacientes com insuficiência adrenal crônica (abertura de abscesso, biópsia, extração dentária) recebem 50 mg de hidrocortisona por via intramuscular 3 vezes no 1º dia, 50 mg 2 vezes no 2º-3º dia e, do 3º ao 4º dia, o paciente é transferido para a dose usual de medicamentos corticoides em comprimidos.

Quando pacientes com insuficiência adrenal crônica são submetidos a intervenções cirúrgicas planejadas, a hidrocortisona é administrada por via intramuscular a 50 mg a cada 8 horas no dia anterior à operação. No dia da operação, 75 mg de hidrocortisona são administrados por via intramuscular e, durante a operação, 75 a 100 mg de hidrocortisona solúvel em água em solução salina ou solução de glicose a 5% são administrados por via intravenosa por gotejamento. No 1º e 2º dia após a operação, a hidrocortisona é administrada por via intramuscular a 50 a 75 mg a cada 6 horas. No 3º e 4º dia - 50 mg a cada 8 horas e no 5º e 6º dia - 50 mg 2 vezes ao dia, e a prednisolona é usada por via oral a 5 a 10 mg por dia. No 7º dia, 50 mg de hidrocortisona são administrados por via intramuscular e 5 mg de prednisolona 2 a 3 vezes ao dia. A partir do 8º dia, os pacientes são transferidos para a terapia oral de reposição habitual com corticosteroides, em dose fixa, individual para cada paciente. Além disso, durante os primeiros 3 a 4 dias, os pacientes recebem 5 a 10 mg de DOXA em injeção intramuscular única. No pós-operatório, é necessário um monitoramento cuidadoso da condição do paciente. Para isso, a pressão arterial deve ser medida a cada hora. Em caso de sinais de insuficiência adrenal, iniciar imediatamente a administração intravenosa adicional de hidrocortisona solúvel em água, na proporção de 75 mg a cada 1 a 1,5 horas. A quantidade de hormônios administrados deve ser grande e a duração do seu uso pode variar dependendo da condição do paciente, da gravidade da intervenção cirúrgica e das complicações.

Em caso de cirurgia de emergência, 75-100 ml de hidrocortisona são administrados por via intramuscular imediatamente antes da operação e, em seguida, de acordo com o esquema fornecido.

Sintomas de overdose de glicocorticoides e mineralocorticoides podem ocorrer durante o tratamento da insuficiência adrenal crônica. Isso se manifesta por ganho de peso rápido, dores de cabeça, fraqueza muscular, aumento da pressão arterial, retenção de líquidos, edema facial, diminuição dos níveis plasmáticos de potássio e aumento dos níveis de sódio. A dose dos medicamentos administrados deve ser reduzida em pelo menos metade. Os sintomas de overdose desaparecem lentamente ao longo de 4 a 8 semanas. A dose de manutenção deve ser reduzida após a eliminação do hipercorticismo induzido pelo medicamento.

Esse fenômeno ocorre frequentemente quando glicocorticosteroides são prescritos em doses maiores. Adicionar DOXA à terapia permite uma redução na dose de hormônios glicocorticoides e a compensação da insuficiência adrenal.

Em conclusão, é necessário considerar as características da terapia de reposição em pacientes com insuficiência adrenal crônica durante a gravidez, em combinação com diabetes mellitus, doenças da tireoide e paratireoide. A dose da terapia de reposição durante a gravidez permanece a mesma, sendo necessário um ligeiro aumento após o terceiro mês. Todas as pacientes são hospitalizadas antes do parto. Durante o parto, os hormônios são administrados nas mesmas condições que durante as cirurgias planejadas. Com uma combinação de insuficiência adrenal crônica e diabetes mellitus, recomenda-se primeiro compensar a insuficiência adrenal e, em seguida, aumentar a dose de insulina. Em pacientes com uma combinação de insuficiência adrenal crônica e hipotireoidismo ou tireotoxicose, a compensação total da insuficiência adrenal é alcançada primeiro e, em seguida, a terapia com tiroxina ou antitireoidiana é adicionada. As mesmas condições são atendidas na presença de hipoparatireoidismo. Pacientes com insuficiência adrenal crônica devem ser monitorados e receber corticosteroides gratuitamente.

Previsão

O uso de hormônios sintéticos para terapia de reposição na insuficiência adrenal crônica abriu amplas possibilidades para tratar esta doença e prolongar a vida dos pacientes.

O prognóstico da doença depende da presença de tuberculose ativa em outros órgãos (miliar, renal, pulmonar) e da sensibilidade do paciente à terapia antibacteriana.

Em caso de dano autoimune às glândulas suprarrenais, o futuro do paciente depende do dano combinado a outras glândulas endócrinas, por exemplo, no desenvolvimento de diabetes mellitus.

A condição e a vida do paciente são determinadas pela seleção correta das dosagens dos medicamentos, sua combinação, administração cuidadosa e autocontrole.

Doenças concomitantes que complicam o curso da insuficiência adrenal crônica representam um grande perigo. Táticas corretas em doenças intercorrentes e intervenções cirúrgicas, bem como no manejo do parto, podem prevenir o desenvolvimento de uma crise e suas consequências.

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Capacidade de trabalho

Transferir o paciente para trabalhos leves, sem esforço físico pesado, turnos noturnos e um dia de trabalho padronizado ajuda a manter a capacidade de trabalhar.

A prevenção da insuficiência adrenal crônica se resume a medidas para reduzir a incidência de tuberculose e doenças autoimunes. Essas questões estão relacionadas a problemas sociais e ambientais.

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