Tratamento da psoríase: fototerapia, tratamento local e sistémico

Os tratamentos para psoríase variam e incluem emolientes, ácido salicílico, preparações de alcatrão, antralina, glicocorticoides, calcipotriol, tazaroteno, metotrexato, retinoides, imunossupressores, agentes imunoterapêuticos e fototerapia.

Fototerapia

A fototerapia é comumente usada para tratar pacientes com psoríase extensa. O mecanismo de ação é desconhecido, embora os raios UVB inibam a síntese de DNA. Fototerapia com psoraleno e radiação ultravioleta A, uso oral de metoxipsoraleno, fotossensibilizadores acompanhados de exposição a ondas longas de UVA (330-360 nm). A fototerapia tem efeito antiproliferativo e ajuda a normalizar a diferenciação dos queratinócitos. A dose inicial de fototerapia é pequena, mas pode ser aumentada posteriormente. A overdose de medicamentos ou UVA pode causar queimaduras graves. Embora essa forma de tratamento seja mais fácil do que o uso de agentes tópicos, a remissão a longo prazo é possível, mas o tratamento repetido pode causar câncer de pele. Menos raios UV são necessários com retinoides orais. UVB de espectro estreito é um tratamento eficaz e não requer psoraleno. A terapia com laser excimer é um tipo de fototerapia que utiliza um espectro extremamente estreito de ondas longas.

Fotoquimioterapia sistêmica (geral) (terapia PUVA). Na ausência de contraindicações à PTC, a sensibilidade da pele do paciente à radiação ultravioleta é necessariamente determinada. Para isso, utiliza-se uma biodose ou MED (dose eritemal mínima), ou seja, a duração mínima de irradiação na qual ocorre uma vermelhidão cutânea claramente definida. A biodose é expressa em minutos ou na quantidade de energia por unidade de área: mJ/cm² ⁽ UV-B) ou J/cm² ^. A terapia PUVA é mais eficaz na forma vulgar da psoríase. A eliminação de erupções cutâneas psoriáticas em 75-90% é observada após 15-20 procedimentos de terapia PUVA.

Fototerapia seletiva (SPT). A SPT utiliza raios ultravioleta de onda média (UV-B) com comprimento de onda de 315-320 nm. A terapia começa com uma dose de UV-B de 0,05-0,1 J/cm², ^utilizando o método de irradiação de 4 a 6 vezes por semana, com aumento gradual da dose de UV-B em 0,1 J/cm² ^a cada procedimento subsequente. O tratamento geralmente inclui de 25 a 30 procedimentos.

Retinoides aromáticos (AR). Neotigazon é usado na dose de 0,5 mg por 1 kg de peso corporal do paciente. Se necessário, a dosagem do medicamento pode ser aumentada para 1 mg por 1 kg de peso corporal do paciente por dia. O tratamento dura de 6 a 8 semanas. Neotigazon tem um bom efeito terapêutico no tratamento da artrite psoriática, psoríase das palmas das mãos e plantas dos pés e lesões psoriáticas das lâminas ungueais.

Terapia Re-PUVA. Este método terapêutico baseia-se na combinação da terapia PUVA com RA. Neste caso, a dose de UFO e RA é significativamente reduzida (quase à metade da dose). A terapia Re-PUVA tem um efeito terapêutico pronunciado no tratamento da eritrodermia psoriática (após a remoção dos sintomas agudos), psoríase vulgar persistente e grave e artrite psoriática.

Medicamentos tópicos para psoríase

A escolha de agentes terapêuticos externos para psoríase é ampla e depende do estágio e da forma clínica da doença. O uso de preparações locais reduz a inflamação, a descamação e a infiltração cutânea. Tais preparações incluem pomadas e cremes contendo ácido salicílico (2%), enxofre (2-10%), ureia (10%), digranol (0,25-3%), bem como cremes, pomadas (diprosalik, belosalik, dermovate, lokazalen, etc.) e loções glicocorticoides (para lesões do couro cabeludo), dependendo do estágio e da evolução clínica da doença. Imunomoduladores locais (elidel, protopy) e calcipatriol, e a aplicação de citostáticos também são eficazes.

Emolientes incluem cremes, pomadas, vaselina, parafina e óleos vegetais. Eles reduzem a descamação e são mais eficazes quando usados duas vezes ao dia ou imediatamente após o banho. As lesões podem ficar mais avermelhadas quando a descamação desaparece. Emolientes são seguros e devem ser usados em casos leves a moderados.

O ácido salicílico é um ceratolítico que amolece as escamas, facilitando sua remoção e aumentando a absorção de outros produtos, sendo especialmente útil no tratamento do couro cabeludo, já que a descamação da pele pode ser bastante grave.

Subtipos de psoríase

Subtipo	Descrição	Tratamento e prognóstico
Psoríase gutata	Aparecimento repentino de numerosas placas no corpo de crianças e jovens com diâmetro de 0,5 a 1,5 cm após faringite estreptocócica	Tratamento: Antibióticos para infecção estreptocócica Prognóstico: Bom com tratamento contínuo
Eritrodermia psoriática	Desenvolvimento gradual ou súbito de eritema generalizado, com ou sem formação de placas. Mais frequentemente devido ao uso inadequado de glicocorticoides tópicos ou sistêmicos ou fototerapia.	Tratamento: medicamentos sistêmicos potentes (p. ex., metotrexato, ciclosporina) ou terapia local intensiva. Alcatrão, antralina e fototerapia podem causar exacerbação. Prognóstico: bom se os fatores causais forem eliminados.
Psoríase pustulosa generalizada	Início súbito de eritema generalizado com formação de pústulas	Tratamento: uso de retinoides sistêmicos Prognóstico: possível desfecho fatal devido a parada cardíaca
Psoríase pustulosa das palmas das mãos e plantas dos pés	Início gradual de pústulas profundas nas palmas das mãos e solas dos pés, que podem ser dolorosas e incapacitantes. A erupção cutânea típica pode não estar presente.	Tratamento: uso de retinoides sistêmicos
Psoríase de grandes dobras	Psoríase na virilha, áreas glúteas, axilas, região subesternal, áreas retroauriculares e pênis com prepúcio não removido. Rachaduras podem se formar no centro ou nas bordas das lesões.	Tratamento: aplicação tópica de glicocorticoides minimamente ativos. Alcatrão ou antralina podem causar irritação.
Psoríase ungueal	Depressões, granulação, manchas, descoloração e/ou espessamento da lâmina ungueal, com ou sem separação (onicólise). Pode assemelhar-se a uma infecção fúngica. Ocorre em 30-50% dos pacientes com outras formas de psoríase.	Tratamento: responde bem à terapia sistêmica. Possível administração intralesional de glicocorticoide. Prognóstico: geralmente de difícil tratamento.
Acrodermatite Gallopeau	Lesões das partes distais dos membros, às vezes apenas de um dedo, com subsequente formação de escamas	Tratamento: uso de retinoides sistêmicos, calcipotriol

Pomadas, soluções e xampus contendo alcatrão de hulha têm efeito anti-inflamatório e reduzem a hiperproliferação de queratinócitos. As preparações de alcatrão são geralmente aplicadas à noite e lavadas pela manhã, podendo também ser usadas em combinação com glicocorticoides tópicos ou com exposição à luz ultravioleta B natural ou artificial (280-320 nm) com aumento gradual da exposição (regime de Gekkerman).

A antralina é uma substância tópica com ação antiproliferativa e anti-inflamatória, cujo mecanismo de ação é desconhecido. A dose eficaz é de 0,1% em creme ou pomada, com concentração da substância aumentando para 1%. A antralina pode causar irritação e manchas na pele, portanto, deve-se ter cautela ao aplicá-la em áreas intertriginosas. A irritação e as manchas podem ser evitadas se a antralina for removida 20 a 30 minutos após a aplicação. O desconforto é muito menor com o uso de antralina lipossomal.

Os glicocorticoides são geralmente usados topicamente, mas podem ser administrados intralesionalmente. Os glicocorticoides sistêmicos podem acelerar a progressão da psoríase pustulosa e não devem ser usados em nenhuma forma de psoríase. Os glicocorticoides tópicos são usados duas vezes ao dia, às vezes com antralina ou alcatrão de hulha, ao deitar. Os glicocorticoides são mais eficazes quando aplicados à noite com curativos oclusivos. Os cremes são aplicados durante o dia sem curativos. A escolha da potência do glicocorticoide é determinada pela extensão da lesão. À medida que a lesão melhora, os glicocorticoides devem ser usados com menor frequência ou em níveis de potência mais baixos para minimizar a formação de estrias e telangiectasias. Idealmente, após cerca de 3 semanas, os glicocorticoides devem ser substituídos por emolientes por 1 a 2 semanas. Isso limitará a dosagem de glicocorticoides e evitará a taquifilaxia. Os glicocorticoides tópicos são caros porque grandes quantidades do medicamento (aproximadamente 30 gramas) são necessárias para tratar todo o corpo. O uso prolongado de glicocorticoides em grandes áreas do corpo pode agravar a condição. Para lesões pequenas, infiltradas, localizadas ou disseminadas, glicocorticoides potentes são eficazes com curativos oclusivos aplicados à noite e trocados pela manhã. A recidiva ocorre mais cedo após a descontinuação dos glicocorticoides tópicos do que com outros agentes.

O calcipotriol é um análogo da vitamina D que ajuda a normalizar a proliferação e a queratinização dos queratinócitos. Pode ser usado em combinação com glicocorticoides tópicos (por exemplo, o calcipotriol pode ser usado durante a semana e os glicocorticoides nos fins de semana).

O tazaroteno é um retinoide tópico menos eficaz que os glicocorticoides, mas é útil como adjuvante.

Tratamento sistêmico da psoríase

O metotrexato oral é o tratamento mais eficaz para formas graves de psoríase, especialmente artrite psoriática, eritrodermia psoriática ou psoríase pustulosa que não respondem a medicamentos tópicos ou fototerapia com psoraleno e luz ultravioleta A.

O metotrexato suprime a proliferação de células epidérmicas. O hemograma, a função renal e a função hepática devem ser monitorados constantemente. A posologia varia, portanto, apenas um médico especialista pode prescrever metotrexato. O metotrexato é amplamente utilizado no tratamento de casos particularmente graves de psoríase refratária (artropática, pustulosa, eritrodermia) e outros processos linfoproliferativos. Geralmente é prescrito diariamente em duas doses orais de 2,5 mg ou 5 mg uma vez ao dia, por via intramuscular, durante 5 dias, seguido de um intervalo de 3 dias. De acordo com outro esquema, o metotrexato é administrado em doses de até 25 mg por via oral ou 25-30 mg por via intramuscular, ou intravenosa, uma vez por semana. Para atingir a remissão clínica da psoríase, geralmente são realizados 4 ou 5 ciclos. A experiência clínica mostra que o metotrexato (EBEWE), juntamente com um alto efeito terapêutico, apresenta menos efeitos colaterais. Para evitar efeitos colaterais, é aconselhável combiná-lo com folinato de cálcio.

O uso de retinoides sistêmicos (acitretina, isotretinoína) pode ser eficaz no curso persistente da psoríase vulgar, psoríase pustulosa (para a qual a isotretinoína é preferível) e psoríase palmoplantar. Devido ao efeito teratogênico e à presença prolongada da acitretina no organismo, ela não deve ser usada por gestantes, e a gravidez deve ser evitada por pelo menos 2 anos após a interrupção do tratamento. Há também restrições à gravidez durante o uso de isotretinoína, mas ela não permanece no organismo por mais de 1 mês. O tratamento prolongado pode causar hiperostose esquelética idiopática disseminada.

A ciclosporina é um imunossupressor que pode ser usado para tratar formas graves de psoríase. O tratamento é realizado por vários meses (às vezes até 1 ano), alternando-o com outros tipos de terapia. O efeito sobre os rins e o efeito a longo prazo sobre o sistema imunológico impedem o uso a longo prazo. A ciclosporina A (Sandimmune-Neoral) é prescrita por via oral na dose de 3-4 mg/kg/dia. A ciclosporina é indicada para pacientes com formas graves de psoríase quando a terapia convencional é ineficaz ou há contraindicações a outros métodos de tratamento.

Outros imunossupressores, como ácido úrico, 6-tioguanina e micofenolato mofetil, não são totalmente seguros e são usados apenas para psoríase persistente.

Os agentes imunoterapêuticos incluem inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa (etanercepte e infliximabe), alefacepte e efalizumabe. Os inibidores do TNF-alfa demonstraram tratar a psoríase, mas sua segurança ainda está sendo estudada. O alefacepte é uma mistura de proteínas humanas recombinantes composta por CD2 ligado ao antígeno funcional associado a leucócitos (LFA) tipo 3 e à porção Fc da IgG humana _. O alefacepte suprime o número de células T de memória sem comprometer o número de células T e é eficaz na prevenção da formação de placas. O efalizumabe é um anticorpo monoclonal que se liga competitivamente ao CD 11a, um subconjunto do LFA-1, bloqueando assim a atividade das células T.

Glicocorticoides são prescritos para psoríase pustulosa, artropática e eritrodermia psoriática quando outros métodos de terapia sistêmica são contraindicados para o paciente, se mostraram menos eficazes ou não surtiram efeito. É aconselhável usar triancinolona ou dexametasona em vez de prednisolona. A dose do hormônio é determinada individualmente, dependendo da gravidade e do curso clínico da psoríase. Geralmente, são prescritas doses pequenas (25-30 mg/dia) ou médias (40-50 mg/dia).

Nos últimos anos, grupos fundamentalmente novos de medicamentos foram desenvolvidos e introduzidos na prática clínica, chamados agentes "biológicos", que afetam seletivamente certos elos na patogênese da doença e, em grau mínimo, o funcionamento normal do sistema imunológico. Os medicamentos infliximabe e etanercepte bloqueiam o fator de necrose tumoral alfa (TNF-a), reduzem sua atividade e, como resultado, o processo inflamatório na lesão diminui. Esses medicamentos são aprovados para o tratamento de psoríase e artrite psoriática. Outros agentes "biológicos" - ezfalizumabe e alefacepte - são antagonistas das células T e, portanto, bloqueiam essas células. Eles são indicados apenas para o tratamento da psoríase.

Escolha da terapia para psoríase

A escolha de medicamentos e combinações específicas requer estreita colaboração com o paciente, tendo em mente o potencial de reações adversas. Não existe uma combinação única ideal, mas tratamentos simples devem ser seguidos. A monoterapia é preferível, mas a terapia combinada também é a norma. A terapia rotacional consiste na substituição de um tratamento por outro após 1 a 2 anos para reduzir os efeitos adversos do uso crônico e controlar a resistência à doença. O tratamento sequencial consiste no uso inicial de agentes potentes (p. ex., ciclosporina) para obter resultados rápidos, seguidos por agentes mais seguros.

A psoríase leve pode ser tratada com emolientes, ceratolíticos, alcatrão de hulha, glicocorticoides tópicos, calcipotriol e/ou antralina, isoladamente ou em combinação. A exposição solar pode ser utilizada, mas pode agravar a condição.

Fototerapia ou medicamentos orais devem ser usados para tratar a psoríase em placas moderada. Imunossupressores são usados para o controle rápido e de curto prazo da doença e em casos graves. A imunoterapia é usada para casos moderados a graves que não responderam a outros tratamentos.

As placas no couro cabeludo são difíceis de tratar e resistentes à terapia sistêmica porque os pelos interferem na aplicação do medicamento e protegem a pele dos raios UV. Uma solução de ácido salicílico a 10% em óleo mineral pode ser esfregada no couro cabeludo antes de dormir, com as mãos ou com uma escova de dentes, depois coberta com uma touca de banho para aumentar a penetração e evitar contaminação, e lavada pela manhã. Soluções de glicocorticoides cosmeticamente mais aceitáveis podem ser aplicadas durante o dia. O tratamento da psoríase deve ser continuado até que a resposta seja alcançada. Se as placas persistirem, injeções intralesionais de acetonido de triancinolona em solução salina 2,5 ou 5 mg/ml podem ser usadas, dependendo do tamanho e da gravidade da lesão. As injeções podem resultar em atrofia local, que geralmente é reversível.