Tratamento da asma brônquica dependente de infeção

O programa de tratamento inclui as seguintes áreas principais.

Tratamento etiológico (na fase aguda) - eliminação do processo inflamatório agudo ou exacerbação do processo inflamatório crônico no sistema broncopulmonar, higienização de outros focos de infecção.

Em caso de asma brônquica causada por fungos Candida, é necessário interromper o contato com fungos de mofo no trabalho e em casa, usar soluções fungicidas desinfetantes; limitar o consumo de produtos que contenham fungos de levedura (queijo, cerveja, vinho, massa de fermento); higienizar os focos de infecção com medicamentos antifúngicos.

1. Tratamento medicamentoso: antibióticos (levando em consideração a sensibilidade da flora e a tolerância individual); sulfonamidas de liberação prolongada; em caso de intolerância a antibióticos e sulfonamidas - nitrofuranos, metronidazol (Trichopolum), antissépticos (dioxidina), fitoncidas (clorofila); agentes antivirais.

Em caso de infecção por fungos Candida, a higienização é realizada com levorina e nistatina por 2 semanas. Em caso de manifestações clínicas pronunciadas de candidíase, o tratamento é realizado com antimicóticos de ação sistêmica: anfotericina B, diflucan, nizoral, ancotil. O medicamento de escolha é o diflucan (fluconazol), que não apresenta propriedades alergênicas e tóxicas.

2. Saneamento broncopulmonar - saneamento endotraqueal, fibrobroncoscopia terapêutica (especialmente para bronquite purulenta, bronquiectasia).
3. Tratamento conservador ou cirúrgico de focos de infecção nos órgãos otorrinolaringológicos e na cavidade oral.

Dessensibilização (na fase de remissão).

1. Dessensibilização específica a alérgenos bacterianos.
2. Tratamento com autolisado de escarro. O escarro de um paciente com asma brônquica é muito heterogêneo em composição antigênica, adquire as propriedades de um autoantígeno e desempenha um papel importante na patogênese da doença. O escarro contém vários antígenos, incluindo células bacterianas, bem como células da secreção traqueal e brônquica. O tratamento com autolisado de escarro é um tipo de método de hipossensibilização específica, mais eficaz na asma brônquica dependente de infecção. Dependendo da gravidade da doença e do tempo decorrido desde a última exacerbação, as diluições do autolisado são feitas de 1:40.000-1:50.000 a 1:200.000-1:500.000. O autolisado de escarro é injetado por via subcutânea na superfície externa do ombro. São realizados 3 ciclos de 10 a 13 injeções cada, com intervalos de 2 semanas entre eles. O tratamento completo inclui 30 a 50 injeções. O tratamento começa com uma dose de 0,1 ml, seguida de 0,2-0,3 ml no primeiro ciclo, 0,3-0,4 ml no segundo ciclo e 0,3 ml no terceiro. O tratamento completo dura de 3,5 a 4,5 meses, com intervalos entre os ciclos de 3 a 6 meses. Resultados positivos do tratamento são observados em 80-90% dos pacientes (A.V. Bykova, 1996).

Contraindicações ao tratamento com autolisado de escarro:

• exacerbação grave de asma brônquica; idade superior a 60 anos;
• dependência de glicocorticoides.

3. Hipossensibilização não específica e uso de Intal e Cetotifeno.

Agentes imunomoduladores e métodos de terapia extracorpórea (hemossorção, plasmaférese, irradiação ultravioleta ou laser do sangue).

Impacto no estágio fisiopatológico.

1. Restauração da função de drenagem brônquica: broncodilatadores, expectorantes, drenagem postural, massagem torácica.
2. Fisioterapia.
3. Baroterapia.
4. Terapia de sauna. Recomenda-se a visita à sauna de 2 a 3 vezes por semana. Após um banho higiênico e posterior fricção com uma toalha seca, o paciente é colocado na cabine de sauna duas vezes por 6 a 10 minutos, com intervalo de 5 minutos, a uma temperatura de 85 a 95 °C e umidade relativa de 15%. Ao sair, o paciente toma um banho morno e descansa por 30 minutos.

Mecanismo de ação da sauna: relaxamento dos músculos brônquicos, aumento do suprimento sanguíneo para a membrana mucosa do trato respiratório superior, redução da resistência elástica do tecido pulmonar.

Contra-indicações: processo inflamatório ativo pronunciado no sistema broncopulmonar, hipertensão arterial elevada, arritmia e alterações patológicas no ECG, ataque de asma brônquica e sua exacerbação pronunciada.

5. Espeleoterapia.

Glicocorticoides por inalação ou via oral (as indicações e os métodos de tratamento são os mesmos da asma atópica). A necessidade de terapia com glicocorticoides é observada com mais frequência do que na asma brônquica atópica.

Tratamento da variante disormonal

Correção da insuficiência de glicocorticoides.

1. Terapia de reposição para insuficiência adrenal de glicocorticoides - uso de glicocorticoides por via oral ou parenteral com administração do medicamento na dose máxima na primeira metade do dia (ou seja, levando em consideração o ritmo circadiano das glândulas suprarrenais).
2. Ativação da função do córtex adrenal - tratamento com etimizol, gliciram, uso de métodos fisioterapêuticos (DKV, ultrassom na região adrenal). Em caso de insuficiência absoluta de glicocorticoides, a ativação é contraindicada.
3. Uso de glicocorticoides por inalação.
4. Tratamento de complicações da terapia com glicocorticoides.

Redução da corticodependência

1. Métodos de tratamento extracorpóreo (hemossorção, plasmaférese).
2. Tratamento com medicamentos que previnem a degranulação dos mastócitos (Intal, Cetotifeno).
3. Irradiação de sangue por laser.
4. Terapia de descarga e dietética em combinação com acupuntura.
5. Na asma brônquica resistente a corticosteroides, alguns autores recomendam a adição de imunossupressores não hormonais (citostáticos) à terapia com glicocorticoides: 6-mercaptopurina (dose diária inicial - 150-200 mg, manutenção - 50-100 mg), matioprina (dose diária inicial - 200-250 mg, manutenção - 100-150 mg), ciclofosfamida (dose inicial - 200-250 mg, manutenção - 75-100 mg). O tratamento é de 3 a 6 meses, sendo possível repetir o tratamento após 3 a 6 meses.

Correção de distúrbios disovares.

Pacientes com asma brônquica com distúrbios disovares (função insuficiente do corpo lúteo) são tratadas com progestinas sintéticas na segunda fase do ciclo menstrual. Turinal e Norcolut são os mais utilizados (contêm o hormônio do corpo lúteo). O tratamento com progestinas restaura a função dos receptores beta2-adrenérgicos, aumenta sua sensibilidade aos efeitos da adrenalina e ajuda a melhorar a permeabilidade brônquica. A eficácia do tratamento com progestinas aumenta com a administração simultânea de vitaminas E, C, ácido fólico e ácido glutâmico, levando em consideração as fases do ciclo menstrual.

Esquema de aplicação de progestinas sintéticas, vitaminas e ácido glutâmico no tratamento de pacientes com asma brônquica com distúrbios disovares

Fases do ciclo menstrual	Dias do ciclo menstrual
Fase I	1-15 dias
ácido fólico	0,002 g 3 vezes ao dia por via oral
ácido glutâmico	0,25 g 3 vezes ao dia por via oral
Fase II	16-28 dias
norkolut (turinal)	0,005 g por dia durante 10 dias
ácido ascórbico	0,3 g 3 vezes ao dia por via oral
acetato de α-tocoferol	uma cápsula por dia por via oral (vitamina E)

O tratamento é realizado por 3 meses (três ciclos menstruais). Se o efeito for positivo, os ciclos de tratamento são repetidos em intervalos de 2 a 3 meses.

O tratamento com progestágenos sintéticos é realizado durante o período de redução da exacerbação da asma brônquica no contexto da terapia básica ou na fase de remissão.

Contraindicações ao tratamento com progestágenos sintéticos:

• tumores de qualquer localização;
• doenças agudas do fígado e das vias biliares;
• tromboflebite aguda com histórico de complicações tromboembólicas;
• diabetes mellitus (contraindicação relativa);
• tromboflebite crônica, varizes, doenças crônicas do fígado e dos rins.

Correção de distúrbios na produção de hormônios sexuais masculinos.

O tratamento é prescrito para homens com mais de 50 anos de idade com desenvolvimento de manifestações clínicas de deficiência androgênica, menopausa masculina, especialmente em indivíduos em uso de glicocorticoides. O mais indicado é o uso de andrógenos de ação prolongada - Sustanon-250 ou Omnodren 1 ml por via intramuscular a cada 3-4 semanas.

Broncodilatadores, expectorantes, massagem.

Eles são usados para restaurar a permeabilidade brônquica (os métodos são os mesmos usados para asma brônquica atópica).

Tratamento da variante patogênica autoimune

O programa de tratamento inclui as seguintes áreas:

1. Limitação (parada) dos processos de desnaturalização e autosensibilização dos tecidos, combate às infecções, inclusive virais.
2. Tratamento da atopia (hipossensibilização não específica, intal, agentes antiestamínicos).
3. Terapia com glicocorticoides.
4. Terapia imunomoduladora (drogas timomiméticas - timalina, T-ativina; globulina antilinfocitária ao reduzir o pool de T-supressores)

A globulina antilinfocitária contém anticorpos contra linfócitos, bloqueando sua interação com antígenos. Quando prescrita em pequenas doses, a droga estimula a função supressora dos linfócitos T e ajuda a reduzir a síntese de IgE. A globulina antilinfocitária é administrada por via intravenosa, por gotejamento, na dose de 0,5 a 0,7 mg/kg. O efeito positivo aparece 3 a 5 semanas após a administração. Os seguintes efeitos colaterais são possíveis: aumento da temperatura corporal, calafrios e complicações infecciosas. Contraindicações ao tratamento com globulina antilinfocitária: sensibilização epidérmica, intolerância a proteínas e preparações séricas.

Imunossupressores, citostáticos

Pacientes com a variante autoimune da asma brônquica quase sempre desenvolvem dependência e resistência a glicocorticoides, complicações diversas da terapia sistêmica com glicocorticoides. Em conexão com o exposto, recomenda-se a inclusão de citostáticos no complexo terapêutico. Nessa situação, eles apresentam os seguintes efeitos positivos:

• imunossupressor (suprime a formação de anticorpos antipulmonares formados como resultado da sensibilização dos pacientes aos antígenos do tecido pulmonar); a asma autoimune é causada por reações alérgicas dos tipos III-IV;
• anti-inflamatório;
• reduzir significativamente a dose e o número de efeitos colaterais dos glicocorticoides.

Os imunossupressores mais comumente usados são:

O metotrexato é um antagonista do ácido fólico, necessário para a síntese de RNA e DNA, que suprime a proliferação de células mononucleares e fibroblastos, a formação de autoanticorpos contra o sistema broncopulmonar e reduz a migração de neutrófilos para o local da inflamação. É prescrito na dose de 7,5 a 15 mg por semana, durante 6 a 12 meses.

Os principais efeitos colaterais do metotrexato são:

• leucopenia; trombocitopenia;
• desenvolvimento de complicações infecciosas;
• hepatite tóxica;
• estomatite ulcerativa;
• fibrose pulmonar;
• alopecia.

Contraindicações ao tratamento com metotrexato:

• leucopenia;
• trombocitopenia; doenças hepáticas e renais; gravidez;
• processo inflamatório ativo de qualquer localização; úlcera péptica.

O tratamento deve ser realizado sob controle do número de leucócitos e plaquetas no sangue periférico (1-2 vezes por semana) e indicadores da função hepática e renal.

A ciclosporina A (sandimmune) é um polipeptídeo citostático produzido pelo fungo Tolypodadium inflatum.

Mecanismo de ação da ciclosporina:

• suprime seletivamente a função dos linfócitos T;
• bloqueia a transcrição de genes responsáveis pela síntese das interleucinas 2, 3, 4 e 5, que participam da inflamação, portanto, a ciclosporina tem efeito anti-inflamatório;
• suprime a degranulação de mastócitos e basófilos e, portanto, previne a liberação de mediadores inflamatórios e alérgicos deles.

A ciclosporina A é administrada por via oral na dose de 5 mg/kg por dia durante 3 a 6 meses.

O medicamento pode apresentar os seguintes efeitos colaterais:

• hiperplasia gengival;
• hipertricose;
• disfunção hepática;
• parestesia;
• tremor;
• hipertensão arterial;
• trombocitopenia;
• leucopenia.

O tratamento é realizado sob controle do conteúdo de plaquetas, leucócitos e função hepática e renal no sangue. As contraindicações à ciclosporina são as mesmas do metotrexato.

Anticorpos monoclonais contra linfócitos T e citocinas, e antagonistas de interleucina também são usados como imunossupressores.

Terapia eferente (hemossorção, plasmaférese).

Agentes que melhoram a microcirculação e previnem a formação de trombos (heparina 10-20 mil UI por dia durante 4 semanas, curantil até 300 mg/dia).

Broncodilatadores, expectorantes.

Terapia psicotrópica (sedativos, psicofármacos, psicoterapia racional, autotreinamento).

Tratamento do desequilíbrio adrenérgico

No desequilíbrio adrenérgico, a relação entre os receptores beta e alfa adrenérgicos é alterada, com os receptores alfa-adrenérgicos se tornando dominantes. A atividade dos receptores beta-adrenérgicos nesse tipo de asma brônquica é drasticamente reduzida. Frequentemente, a principal causa do desequilíbrio adrenérgico é uma overdose de medicamentos adrenérgicos.

O programa de tratamento inclui as seguintes áreas:

1. Suspensão completa do adrenomimético até que a sensibilidade dos receptores beta-adrenérgicos seja restaurada.
2. Aumento da atividade dos receptores beta2-adrenérgicos, restauração de sua sensibilidade:
   • glicocorticoides (principalmente por via parenteral em doses correspondentes às do estado asmático, por exemplo, hemisuccinato de hidrocortisona inicialmente na dose de 7 mg/kg de peso corporal, depois 7 mg/kg a cada 8 horas por 2 dias, depois a dose é gradualmente reduzida em 25-30% ao dia até a dose mínima de manutenção);
   • descarga e terapia dietética;
   • baroterapia;
   • correção da hipoxemia (inalação de uma mistura de oxigênio-ar com teor de oxigênio de 35-40%;
   • alívio da acidose metabólica pela administração intravenosa de bicarbonato de sódio sob controle do pH plasmático (geralmente são administrados cerca de 150-200 ml de solução de bicarbonato de sódio a 4%);
3. Administração intravenosa de eufilina no contexto do uso de glicocorticoides (dose inicial de 5-6 mg/kg por gotejamento por 20 minutos e, em seguida, até melhora na dose de 0,6-0,9 mg/kg/h, mas não mais do que 2 pts).
4. O tratamento com medicamentos estabilizadores de membrana (Intal, nedocromil sódico) reduz a necessidade de inalação de estimulantes beta2-adrenérgicos e glicocorticoides.
5. Diminuição da atividade dos receptores alfa-adrenérgicos: uso de pirroxano (0,015 g 3 vezes ao dia por via oral durante 2 semanas, é possível usar droperidol - 1-2 vezes ao dia por via intramuscular, 1 ml de solução a 0,25%). O tratamento com bloqueadores alfa-adrenérgicos é realizado sob monitoramento cuidadoso da pressão arterial e é contraindicado em hipotensão arterial, lesões orgânicas graves do coração e dos vasos sanguíneos.
6. Diminuição da atividade dos receptores colinérgicos: tratamento com preparações de atrovent, troventol, platifschlina, atropina e beladona.
7. Tratamento com antioxidantes (vitamina E, autotransfusão de sangue irradiado com luz ultravioleta, laser de hélio-neon).
8. Utilização de agentes que otimizam a microviscosidade da matriz lipídica das membranas (inalação de uma preparação lipossomal de lírio, feita de fosfato-dilcolina natural; tratamento com lipostabil).
9. Uso de estimulantes beta2-adrenérgicos após restauração da sensibilidade dos receptores beta2-adrenérgicos a eles.

Tratamento da variante neuropatogenética

1. Efeitos medicinais no sistema nervoso central (realizados de forma diferenciada, levando em consideração a natureza dos distúrbios do estado funcional do sistema nervoso central):
   • sedativos (elenium - 0,005 g 3 vezes ao dia, seduxen - 0,005 g 2-3 vezes ao dia, etc.);
   • neurolépticos (clorpromazina - 0,0125-0,025 g 1-2 vezes ao dia); pílulas para dormir (radedorm 1 comprimido antes de dormir); antidepressivos (amitriptilina - 0,0125 g 2-3 vezes ao dia).
2. Efeitos não medicamentosos no sistema nervoso central: psicoterapia (racional, patogenética, sugestão em estados de vigília e hipnóticos), treinamento autogênico, programação neurolinguística.
3. Efeito no sistema nervoso autônomo:
   • acupuntura;
   • eletroacupuntura;
   • bloqueios de novocaína (paravertebral intracutâneo, vagossimpático);
   • massagem pontual.
4. Terapia de fortalecimento geral (terapia multivitamínica, adaptógenos, fisioterapia, tratamento de spa).

Tratamento da asma induzida por exercício

A asma induzida por exercício físico desenvolve-se durante ou após a atividade física. Como variante independente da doença, é observada em 3% a 5% dos pacientes com asma brônquica, nos quais apenas a atividade física submáxima causa obstrução brônquica, na ausência de sinais de alergia, infecção ou disfunção dos sistemas endócrino e nervoso.

O programa de tratamento para asma induzida por exercício inclui as seguintes áreas:

1. Uso de agonistas beta2-adrenérgicos - 1-2 inalações 5-10 minutos antes da atividade física.
2. Tratamento com estabilizadores de mastócitos (Intal, Tailed). Intal é inalado na dose diária de 40-166 mg, Tailed - 4-6 mg. Esses medicamentos podem ser usados como tratamento patogênico para hiper-reatividade brônquica (curso de 2 a 3 meses), bem como para fins preventivos, 20 a 30 minutos antes da atividade física.
3. Tratamento com antagonistas do cálcio (nifedipina). Este medicamento pode ser usado para tratamento patogênico (30-60 mg/dia por 2 a 3 meses) ou como medida preventiva 45 minutos antes da atividade física. Os comprimidos de antagonistas do cálcio são mastigados, mantidos na boca por 2 a 3 minutos e engolidos.
4. Inalação de sulfato de magnésio (dose única - 0,3-0,4 g, curso de 10-14 inalações).
5. Ergoterapia é o uso de um regime de treinamento com atividade física de intensidade crescente utilizando ergômetros (bicicleta ergométrica, esteira, stepper, etc.). Um tratamento de dois meses com 3 a 4 sessões semanais em bicicleta ergométrica elimina completamente o broncoespasmo pós-exercício em 43% dos pacientes e reduz sua gravidade em 40%.
6. Controle voluntário da respiração em repouso e durante esforço físico. A respiração em modo de hipoventilação controlada, a uma frequência respiratória de 6 a 8 por minuto, durante 30 a 60 minutos, 3 a 4 vezes ao dia, elimina ou reduz significativamente a gravidade do broncoespasmo pós-esforço.
7. Inalações dos anticolinérgicos berodual e troventol como tratamento de curso e preventivo.
8. Um curso de tratamento com inalações de heparina.

Foi estabelecido que as inalações de heparina previnem o desenvolvimento de crises de asma após esforço físico. A heparina atua como um bloqueador específico dos receptores de trifosfato de inositol e bloqueia a liberação de cálcio nos mastócitos e em outras células.

9. O uso da massagem pontual. Ela interrompe as reações obstrutivas ao nível dos grandes brônquios e elimina a hiperventilação em resposta ao esforço físico. O método de frenagem é usado, o tempo de massagem de um ponto é de 1,5 a 2 minutos, não sendo utilizados mais de 6 pontos por procedimento.
10. Prevenção do broncoespasmo induzido pelo ar frio e atividade física:
    • respiração através de uma máscara de condicionamento especial, que cria uma zona de troca de calor e massa que reduz igualmente a perda de calor e umidade dos brônquios;
    • impacto da vibração no corpo como um todo com vibrações mecânicas de infra e baixas frequências sonoras por 6 a 8 minutos antes da atividade física.

O mecanismo de ação é reduzir o fornecimento de mediadores nos mastócitos.

Tratamento da asma por aspirina

A asma por aspirina é uma variante clínica e patogênica da asma brônquica associada à intolerância ao ácido acetilsalicílico (aspirina) e a outros anti-inflamatórios não esteroides. Frequentemente, está associada à polipose nasal, síndrome denominada tríade asmática (asma + intolerância ao ácido acetilsalicílico + polipose nasal).

Após a ingestão de ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não esteroidais, leucotrienos são formados a partir do ácido araquidônico na membrana celular devido à ativação da via 5-lipoxigenase, causando broncoespasmo.

O programa de tratamento para asma brônquica induzida por aspirina inclui as seguintes áreas:

1. Elimine alimentos que contenham salicilatos naturais e adicionados.

Alimentos que contêm salicilatos

Ocorre naturalmente				Contendo salicilatos adicionados
Frutas	Frutas vermelhas	Vegetais	Grupo misto
Maçãs Damascos Toranjas Uva Limões Pêssegos Melões Laranjas Ameixas Ameixas secas	Groselha preta Cereja Amora Framboesa Morangos Morango Oxicoco Groselha	Pepinos Pimenta Tomates Batata Rabanete Nabo	Amêndoa Diferentes variedades Groselhas Passas Vegetação de inverno	Bebidas de vegetais de raiz Balas de hortelã-pimenta Doces com aditivos vegetais Confeitaria com aditivos vegetais

2. Exclusão de medicamentos que contenham aspirina, bem como anti-inflamatórios não esteroidais: citramon, asfen, askofen, novocephalgin, teofedrina, ácido acetilsalicílico, em combinação com ácido ascórbico (várias opções), indometacina (metindol), voltaren, brufen, etc.
3. Exclusão de alimentos que contenham tartrazina. A tartrazina é usada como um aditivo alimentar amarelo calórico e é um derivado do alcatrão de hulha. A intolerância cruzada à tartrazina é observada em 30% dos pacientes com intolerância à aspirina. Por isso, produtos que contêm tartrazina são excluídos da dieta de pacientes com asma por aspirina: bolos amarelos, caldas para glacê, sorvete amarelo, doces amarelos, água com gás e biscoitos.
4. Exclusão de substâncias medicinais que contenham tartrazina: inderal, dilantina, elixofilina, elixir dental, multivitamínicos, etc.
5. Tratamento com medicamentos estabilizadores de membrana (Intal, Tayled, Ketotifen).
6. Dessensibilização com ácido acetilsalicílico para reduzir a sensibilidade ao ácido acetilsalicílico. Para pacientes com baixa sensibilidade à aspirina (dose limite - 160 mg ou mais), recomenda-se um dos seguintes esquemas de dessensibilização:
   • a aspirina é tomada ao longo do dia em intervalos de duas horas em doses crescentes de 30, 60, 100, 320 e 650 mg;
   • A aspirina é tomada por 2 dias em intervalos de três horas:
     • no primeiro dia 30, 60, 100 mg;
     • no segundo dia 150, 320, 650 mg com transição para dose de manutenção de 320 mg nos dias subsequentes.

Para pacientes com baixa sensibilidade à aspirina (dose limite inferior a 160 mg), E. V. Evsyukova (1991) desenvolveu um esquema de dessensibilização com pequenas doses de aspirina, sendo a dose inicial 2 vezes menor que o limite. Em seguida, durante o dia, a dose é ligeiramente aumentada em intervalos de 3 horas, sob o controle dos índices de fluxo expiratório forçado. Nos dias seguintes, a dose de aspirina é gradualmente aumentada até a dose limite e administrada 3 vezes ao dia. Após atingir bons índices de permeabilidade brônquica, é feita a transição para a administração de manutenção de uma dose limite de aspirina por dia, administrada por vários meses.

Pacientes com sensibilidade muito alta à aspirina (dose limite de 20-40 mg) são submetidos a um tratamento com AUFOK, que consiste em 5 sessões antes da dessensibilização, com intervalo de 3 a 5 dias entre as três primeiras sessões e de 8 dias entre as demais. A função respiratória é examinada 20 minutos antes e 20 minutos após o AUFOK. Após o tratamento com AUFOK, observa-se um aumento de 2 a 3 vezes no limiar de sensibilidade à aspirina.

7. Em casos muito graves de asma por aspirina, o tratamento é realizado com glicocorticoides.

Tratamento da asma brônquica colinérgica (vagotônica)

A variante colinérgica da asma brônquica é a variante que ocorre com um tônus alto do nervo vago.

O programa de tratamento inclui as seguintes atividades.

1. Uso de M-anticolinérgicos periféricos (atropina, platifilina, extrato de beladona, belloid).
2. Uso inalatório de anticolinérgicos M: brometo de iprotrópio (Atrovent), brometo de oxitrópio (Oxyvent), brometo de glicotrópio (Robinul). Esses medicamentos são mais preferíveis em comparação com platifilina, atropina e beladona, pois não penetram a barreira hematoencefálica e não afetam negativamente o transporte mucociliar. São usados em 2 inalações, 4 vezes ao dia.
3. Uso do medicamento combinado Berodual, composto pelo estimulante beta2-adrenérgico fenoterol e pelo anticolinérgico brometo de ipratrópio. É utilizado em 2 inalações, 4 vezes ao dia.
4. Acupuntura - reduz as manifestações da vagotonia.

Tratamento da asma brônquica alimentar

1. Eliminação e dieta hipoalergênica.

Exclua produtos que causam crises de asma brônquica alimentar no paciente, bem como produtos com maior probabilidade de causar asma (peixe, frutas cítricas, ovos, nozes, mel, chocolate, morangos). Em caso de alergia a cereais, exclua arroz, trigo, cevada e milho. Em caso de alergia a ovos de galinha, é necessário excluir também a carne de frango, pois há sensibilização a ela simultaneamente.

2. Descarga e terapia dietética.
3. Enterosorção.
4. Estabilizadores de mastócitos (cetotifeno).
5. Métodos de tratamento extracorpóreo (hemossorção, plasmaférese).

Tratamento da asma brônquica noturna

Asma brônquica noturna é a ocorrência de sintomas de sufocação exclusivamente ou com nítida predominância durante a noite e primeiras horas da manhã.

Cerca de 74% dos pacientes com asma brônquica acordam entre 1h e 5h devido ao aumento do broncoespasmo, embora não haja diferenças significativas entre as formas atópica e não atópica da doença. Frequentemente, na fase inicial da asma brônquica, as crises noturnas de sufocação são o único sinal da doença e, portanto, a asma brônquica não é diagnosticada por um médico ao examinar um paciente durante o dia.

As principais causas das crises noturnas de asma brônquica:

• a presença de ritmos circadianos de alterações na permeabilidade brônquica (mesmo em indivíduos saudáveis, a permeabilidade brônquica máxima é observada das 13h às 17h, e a mínima - das 3h às 5h da manhã). Em pacientes com asma brônquica noturna, a presença de um ritmo circadiano de permeabilidade brônquica é claramente observada, com sua piora à noite;
• flutuações diárias na pressão barométrica, umidade relativa e temperatura do ar. O trato respiratório de pacientes com asma brônquica é hipersensível à diminuição da temperatura ambiente à noite;
• aumento do contato de um paciente com asma brônquica com alérgenos agressivos à noite e à noite (alta concentração de esporos de fungos no ar em noites quentes de verão; contato com roupas de cama contendo alérgenos - travesseiros de penas, ácaros dermatofagóides em colchões, etc.);
• a influência da posição horizontal (na posição horizontal, a depuração mucociliar piora, o reflexo da tosse diminui e o tônus do nervo vago aumenta);
• o efeito do refluxo gastroesofágico, especialmente ao comer antes de dormir (o broncoespasmo é provocado reflexivamente, especialmente em pessoas com reatividade brônquica aumentada; também é possível um efeito irritante do conteúdo ácido aspirado no trato respiratório à noite). Não é recomendado que esses pacientes tomem teofedrina à tarde (reduz o tônus do esfíncter esofágico inferior);
• o efeito da hérnia diafragmática (isso ocorre em alguns pacientes), semelhante ao efeito do refluxo gastroesofágico;
• aumento da atividade do nervo vago, especialmente na variante colinérgica da asma brônquica e aumento da sensibilidade dos brônquios à acetilcolina à noite;
• a maior concentração de histamina no sangue é à noite;
• aumento da tendência dos mastócitos e basófilos desgranularem à noite;
• diminuição da concentração de catecolaminas e AMPc no sangue à noite;
• ritmo circadiano de secreção de cortisol com diminuição do seu nível no sangue à noite;
• ritmos circadianos de alterações no número de receptores adrenérgicos em linfócitos de pacientes com asma brônquica (os linfócitos carregam receptores beta-adrenérgicos do mesmo tipo que os músculos lisos brônquicos), a densidade mínima de receptores beta-adrenérgicos é observada nas primeiras horas da manhã.

Prevenção e tratamento de crises noturnas de asma brônquica

1. Manter condições confortáveis constantes no quarto (isso é especialmente importante para pacientes com sensibilidade meteotrópica aumentada).
2. Em caso de alergia a ácaros domésticos - sua destruição completa (tratamento radical dos apartamentos com os mais recentes medicamentos acaricidas, substituição da roupa de cama - colchões de espuma, travesseiros, etc.).
3. Combate à poeira em ambientes, utilizando sistemas de filtragem que permitem remover quase 100% dos esporos de fungos, pólen, poeira doméstica e outras partículas do ar. Os sistemas incluem um gerador de aerossol, ventiladores, dispositivos de ionização e filtros eletrostaticamente carregados.
4. Pacientes com refluxo gastroesofágico são aconselhados a não comer antes de dormir, a manter uma posição elevada na cama e a tomar antiácidos e agentes envolventes. Em alguns casos (especialmente na presença de hérnia diafragmática), o tratamento cirúrgico é possível.
5. Para melhorar a depuração mucociliar, prescreve-se bromexina, especialmente antes de dormir, 0,008 g 3 vezes ao dia e 0,008 g à noite, ou ambroxol (lasolvan), um metabólito da bromexina, 30 mg 2 vezes ao dia e à noite.
6. Pacientes com hipoxemia grave são recomendados a respirar oxigênio durante o sono (isso ajuda a aumentar a saturação da hemoglobina com oxigênio e reduz o número de crises de asma à noite). Para reduzir a hipoxemia, o uso prolongado de Vectarion (Almitrina) 0,05 g 2 vezes ao dia também é recomendado.
7. Utilizando o princípio da cronoterapia. Preliminarmente, a permeabilidade brônquica é medida em diferentes momentos ao longo de três dias. Posteriormente, recomenda-se o uso de broncodilatadores durante os períodos de deterioração esperada da função respiratória. Assim, inalações de agonistas beta-adrenérgicos são prescritas 30 a 45 minutos antes desse período, Intal - 15 a 30 minutos, Beclomet - 30 minutos, e eufilina oral - 45 a 60 minutos. Na maioria dos pacientes, a cronoterapia previne de forma confiável as crises noturnas de asma brônquica.

Programas de autogestão para pacientes com asma brônquica foram desenvolvidos no exterior. Os pacientes monitoram a permeabilidade brônquica durante o dia usando espirômetros portáteis e medidores de pico de fluxo; eles ajustam seus agonistas beta-adrenérgicos de acordo, reduzindo assim o número de crises de asma.

8. A administração prolongada de preparações de teofilina é a principal forma de prevenir crises noturnas de asma brônquica. Tradicionalmente, a administração dessas preparações em doses iguais duas vezes ao dia (manhã e noite) resulta em uma concentração sanguínea de teofilina menor à noite do que durante o dia, devido à deterioração de sua absorção durante a noite. Portanto, se predominarem crises noturnas de asma, o ideal é tomar um terço da dose diária pela manhã ou ao meio-dia e dois terços à noite.

As teofilinas de segunda geração de liberação prolongada estão sendo cada vez mais utilizadas (elas agem por 24 horas e são tomadas uma vez ao dia).

Quando uma dose diária de teofilinas de segunda geração de liberação prolongada é tomada pela manhã, a maior concentração de teofilina no soro é observada durante o dia, e a concentração noturna é 30% menor que a média de 24 horas; portanto, em caso de asma brônquica noturna, as preparações diárias de teofilina de liberação prolongada devem ser tomadas à noite.

O medicamento Unifil, quando prescrito na dose de 400 mg às 20h para mais de 3.000 pacientes com ataques de sufocação noturnos ou matinais, preveniu esses ataques de forma confiável em 95,5% dos pacientes (Dethlefsen, 1987). O medicamento doméstico Teopec (teofilina prolongada de primeira geração, com ação por 12 horas) para ataques noturnos de sufocação é tomado à noite na dose de 0,2-0,3 g.

9. Uso prolongado de β-adrenomiméticos. Esses medicamentos se acumulam no tecido pulmonar devido à sua alta lipossolubilidade e, portanto, têm efeito prolongado. São eles: formoterol (prescrito na dose de 12 mcg, 2 vezes ao dia, como aerossol dosado), salmeterol, terbutalina retard em comprimidos (tomar 5 mg às 8h e 10 mg às 20h), salbutamol em comprimidos (tomar 6 mg, 3 vezes ao dia).

Foi estabelecido que a dose ideal é 1/2 da dose diária pela manhã e 2/3 à noite.

10. Tomar medicamentos anticolinérgicos.

Brometo de ipratrópio (Atrovent) - inalações de 10-80 mcg, proporcionam efeito por 6-8 horas.

O brometo de oxitrópio em inalações de 400-600 mcg proporciona um efeito broncodilatador por até 10 horas.

O tratamento com esses medicamentos, inalados antes de dormir, previne crises noturnas de asma brônquica. Esses medicamentos são mais eficazes na asma brônquica colinérgica e seu efeito é mais pronunciado na asma brônquica dependente de infecção do que na asma atônica.

11. O tratamento regular com estabilizadores de mastócitos ajuda a prevenir crises noturnas de asma. São utilizados intal, cetotifeno e azelastina, um medicamento de liberação prolongada. Retarda a liberação de mediadores de mastócitos e neutrófilos, neutraliza os efeitos dos leucotrienos C4 e D4, histamina e serotonina. A azelastina é administrada na dose de 4,4 mg, duas vezes ao dia, ou na dose de 8,8 mg, uma vez ao dia.
12. A questão da eficácia das inalações noturnas de glicocorticoides na prevenção da asma brônquica noturna não foi definitivamente resolvida.

Exame clínico

Asma brônquica de gravidade leve a moderada

Consultas com terapeuta 2 a 3 vezes por ano, pneumologista, otorrinolaringologista, dentista, ginecologista 1 vez por ano. Exames de sangue gerais, escarro, espirografia 2 a 3 vezes por ano, ECG 1 vez por ano.

Exame alergológico - conforme indicado.

Medidas terapêuticas e de melhoria da saúde: jejum dosado - uma vez a cada 7 a 10 dias; acupuntura, dessensibilização não específica duas vezes por ano; microclima terapêutico; psicoterapia; tratamento de spa; exclusão de contato com o alérgeno; dessensibilização específica de acordo com as indicações; exercícios respiratórios.

Asma brônquica grave

Exame por um terapeuta uma vez a cada 1-2 meses, por um pneumologista, alergista - uma vez por ano; os exames são os mesmos para asma brônquica leve e moderada, mas os pacientes dependentes de corticosteroides são submetidos a exames de urina e sangue para verificar o teor de glicose duas vezes por ano.

Medidas terapêuticas e de melhoria da saúde: jejum dosado - uma vez a cada 7-10 dias; dieta não alergênica, terapia hipossensibilizante, exercícios respiratórios, fisioterapia, psicoterapia, halo e espeleoterapia, massagem, fitoterapia, broncodilatadores.

Em termos de observação em dispensário para qualquer forma e gravidade de asma brônquica, é necessário fornecer educação ao paciente. O paciente deve conhecer a essência da asma brônquica, métodos para autocontrole de uma crise de asma, situações em que é necessário consultar um médico, gatilhos individuais da asma que devem ser evitados, sinais de deterioração da condição e permeabilidade brônquica, e uma dose diária individual de medicamentos preventivos para o controle da asma.