Tuberculose renal - Sintomas e diagnóstico

Sintomas de tuberculose renal

Os sintomas da tuberculose renal são, infelizmente, poucos e inespecíficos. Na fase parenquimatosa, quando focos de inflamação estão presentes apenas no tecido do órgão, as manifestações clínicas podem ser mínimas e escassas: mal-estar leve, ocasionalmente febre baixa. Em 30-40% dos pacientes, as manifestações clínicas podem estar ausentes. À medida que o processo progride, podem ocorrer dor na região lombar, macrohematúria e disúria.

Dor no lado afetado é observada em 7% dos pacientes no estágio inicial e em 95% com processo destrutivo avançado; pode ser uma dor incômoda no contexto da progressão da inflamação infiltrativa e de processos que se desenvolvem gradualmente e interrompem o fluxo de urina do rim. Quando ocorre destruição, rejeição de massas caseosas necróticas, especialmente com alterações no segmento ureteropélvico e no ureter, a dor pode assemelhar-se à cólica renal em todas as suas características clínicas, acompanhada de calafrios, febre e sinais de intoxicação. No entanto, sintomas evidentes de um processo inflamatório agudo no rim podem estar ausentes.

Hematúria macroscópica indolor é observada em 17% dos pacientes. A hipertensão arterial como sinal de lesão renal específica ocorre em 1% dos casos nos estágios iniciais e em 20% na tuberculose avançada. A hematúria macroscópica, segundo estatísticas resumidas, ocorre em apenas 8 a 10% dos casos, não é maciça e raramente é acompanhada pela passagem de coágulos sanguíneos na urina.

Os sintomas mais comuns da tuberculose renal são: disúria, micção frequente e dolorosa (2% nos estágios iniciais e 59% na destruição subtotal e total). A disúria ocorre devido a danos precoces na bexiga. A anamnese fornece informações importantes: histórico de tuberculose pulmonar, linfonodal, pleurisia exsudativa, tuberculose óssea e articular, etc., deve levar à suspeita de tuberculose renal. O contato prolongado com pacientes com tuberculose na família e em casa, em equipes industriais, em locais de privação de liberdade, etc., é de grande importância anamnésica.

Diagnóstico de tuberculose renal

Histórico de tuberculose pulmonar ou de outros órgãos; tuberculose extrarrenal coexistindo com tuberculose renal; tuberculose em parentes próximos; contato com pacientes com tuberculose; alterações características de tuberculose prévia reveladas por exame radiográfico dos pulmões – tudo isso nos permite suspeitar da natureza específica da doença renal. Na maioria dos pacientes com tuberculose renal, um exame completo pode revelar danos a outros órgãos e sistemas por um processo específico. O diagnóstico e a terapia da tuberculose urogenital são especialmente relevantes hoje, quando em nosso país há uma tendência acentuada de aumento da incidência de tuberculose pulmonar.

Infelizmente, o diagnóstico nem sempre é feito em tempo hábil, o que priva o paciente da oportunidade de um tratamento conservador completo e, muitas vezes, torna o desfecho da doença favorável. Muitos pacientes com tuberculose renal recém-diagnosticada sofrem de formas graves e avançadas da doença e necessitam de nefrectomia. O diagnóstico tardio da tuberculose renal não se deve tanto ao curso atípico ou latente do processo patológico, mas à informação insuficiente dos médicos sobre essa doença grave e frequente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnóstico laboratorial da tuberculose renal

O diagnóstico laboratorial da tuberculose renal desempenha um papel importante. Os exames de sangue clínicos são amplamente inespecíficos. O imunoensaio enzimático permite a detecção de anticorpos contra micobactérias humanas e bovinas, sendo altamente específico para detectar o processo tuberculoso, mas inútil para especificar sua localização.

Informações importantes e confiáveis que permitem suspeitar de tuberculose são fornecidas por um exame geral de urina. Ele revela uma reação persistente e fortemente ácida, proteinúria (92% dos pacientes), que é falsa, não excede 0,001 g e não é acompanhada pela formação de cilindros; leucocitúria significativa (70-96% dos pacientes), microhematúria menos pronunciada (30-95%) na ausência de microflora banal. Nesse caso, uma urocultura de rotina, apesar dos sinais confiáveis de inflamação dos rins e do trato urinário, geralmente é estéril (piúria asséptica). Deve-se enfatizar que a combinação dos sinais laboratoriais descritos certamente deve alertar qualquer médico em relação à lesão renal tuberculosa específica.

Um teste quantitativo de urina (teste de Nechiporenko) pode fornecer dados mais confiáveis se a urina for obtida diretamente do rim afetado por cateterização. Em casos duvidosos, é possível uma análise comparativa da leucocitúria antes e durante a provocação por administração subcutânea de tuberculina (o protótipo do teste de Koch), que aumenta sua intensidade na presença de um processo específico. Não menos valiosos são os resultados da semeadura e do exame bacteriológico da urina obtida diretamente do rim afetado.

A tuberculose renal pode estar associada à pielonefrite inespecífica, especialmente em pacientes submetidos a exames diagnósticos instrumentais e terapia antimicrobiana intensiva. Essa combinação dificulta significativamente o reconhecimento do processo tuberculoso, visto que a flora secundária inespecífica se junta (em até 70% dos casos), e a reação da urina se torna neutra ou alcalina. A ausência do efeito desejado em pacientes com pielonefrite, mesmo na presença de flora inespecífica, deve ser uma indicação para a realização de reação em cadeia da polimerase, uroculturas e estudos bacteriológicos para o diagnóstico de tuberculose.

Um dos principais métodos de diagnóstico desta doença pode ser considerado, com razão, o bacteriológico. Para tanto, em condições assépticas e sob a supervisão de pessoal médico, uma porção matinal de urina é coletada em um recipiente estéril para semeadura em meio eletivo especial. Isso permite, após 2 a 3 semanas, identificar o crescimento inicial de micobactérias usando microscopia de fluorescência e fornecer uma resposta aproximada, e dentro de 2 a 3 meses obter seu crescimento com determinação da sensibilidade a medicamentos. Testes biológicos por introdução intraperitoneal da urina do paciente em uma cobaia e observação por 2 a 4 semanas, apesar da sensibilidade (podem ser positivos mesmo com um título extremamente baixo do patógeno até uma única micobactéria), não são amplamente utilizados hoje devido aos custos financeiros significativos.

Em termos de sensibilidade (mais de 1 micobactéria em 1 ml), apenas a reação em cadeia da polimerase da urina pode ser comparada ao bioensaio. Após 5 horas, a tuberculose renal pode ser confirmada com sensibilidade de 94% e especificidade de 100%. Assim, nas condições modernas, um diagnóstico confiável de tuberculose só pode ser feito por meio de métodos diagnósticos: reação em cadeia da polimerase da urina, bacteriológico (crescimento de Mycobacterium tuberculosis em urocultura) e morfológico, quando o exame histológico do tecido renal, do trato urinário e da biópsia da parede da bexiga revela sinais característicos de inflamação tuberculosa com a presença de células gigantes de Pirogov-Langhans.

Diagnóstico de tuberculina

Entre outros métodos diagnósticos, especialmente em casos duvidosos, são utilizados os chamados testes provocativos com tuberculina. Sua dose para esses fins é geralmente de 20 TE, podendo ser aumentada para 100 TE, se necessário. Após a administração subcutânea, a reação focal é avaliada por meio do exame de urina. Nesse caso, a natureza específica da inflamação é confirmada pelo aumento do título de elementos figurados no sedimento, especialmente no exame de urina renal. Às vezes, é possível detectar o crescimento de Mycobacterium tuberculosis. Como o processo tuberculoso no rim é frequentemente unilateral e, na bexiga, a urina é diluída devido ao rim não afetado, o título de células, especialmente micobactérias, cai drasticamente e os resultados da provocação, ao examinar apenas a urina da bexiga, podem ser negativos. Portanto, se necessário, é aconselhável combinar os testes provocativos com tuberculina com a cateterização do ureter correspondente para obter urina diretamente do rim e a ureteropielografia retrógrada, aumentando assim o conteúdo informativo dos exames.

Diagnóstico ultrassonográfico da tuberculose renal

Infelizmente, esse método não permite o diagnóstico precoce das manifestações da tuberculose renal e é eficaz apenas nas formas cavernosas e destrutivas do processo. Em lesões renais cavernosas, é possível identificar formações arredondadas econegativas, circundadas por uma densa membrana ecopositiva, uma vez que o limite da caverna, diferentemente do cisto, é denso. Às vezes, no centro da caverna, inclusões ecopositivas individuais são visíveis no conteúdo líquido devido à heterogeneidade do conteúdo. O diagnóstico por ultrassom não permite um diagnóstico confiável de um processo específico no rim, mas auxilia significativamente no estabelecimento da gravidade e na localização precisa das alterações destrutivas. Os resultados de um exame de ultrassom permitem esclarecer as indicações para outros estudos de radiação e também permitem avaliar a regressão ou progressão de um processo específico durante o tratamento.

Diagnóstico radiológico da tuberculose renal

Na imagem panorâmica e nos nefrotomogramas nativos, pode-se observar um aumento nos contornos do rim, áreas de calcificação, mais frequentemente com calcificação de uma seção ou de todo o rim. A urografia excretora e a ureteropielografia retrógrada são tradicionalmente de grande importância na obtenção de informações sobre a natureza, localização e prevalência de lesões tuberculosas.

Tomografia computadorizada e ressonância magnética da tuberculose renal

O uso de TC e RM multiespirais, especialmente com contraste, em pacientes com tuberculose renal permite a identificação clara de focos de destruição localizados no parênquima. Esses métodos permitem avaliar visualmente a relação dos focos destrutivos com o sistema calipélvico, elementos do seio renal e vasos principais, bem como esclarecer o envolvimento de linfonodos regionais no processo inflamatório.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnóstico radionuclídeo da tuberculose renal

Estudos com radionuclídeos (nefrocintilografia dinâmica) fornecem uma ideia da capacidade funcional do rim como um todo e segmento por segmento, avaliando a dinâmica da ingestão, o acúmulo do radiofármaco no parênquima e sua excreção pelo trato urinário. Nesse caso, é possível utilizar preparações isotópicas com maior tropismo para o sistema vascular, glomerular e tubular do rim. Combinações desses estudos com a provocação com tuberculina são utilizadas com sucesso. A deterioração dos indicadores de função renal após a introdução da tuberculina, em comparação com os iniciais, indica indiretamente a possibilidade de uma lesão específica.

Diagnóstico morfológico da tuberculose renal

Devido à natureza focal do processo patológico, a biópsia renal com subsequente exame histológico em caso de lesões tuberculosas é ineficaz e perigosa devido à disseminação da infecção para os tecidos circundantes. Em caso de disúria, exames endoscópicos com biópsia de áreas alteradas da membrana mucosa permitem o diagnóstico de lesões tuberculosas. No entanto, em mais de 50% dos pacientes com tuberculose renal, mesmo na ausência de alterações visíveis na membrana mucosa da bexiga, um exame histológico completo das amostras de biópsia obtidas endoscopicamente permite a detecção de células gigantes de Pirogov-Langhans na camada submucosa, indicando uma lesão específica.

Diagnóstico diferencial da tuberculose renal

O diagnóstico diferencial da tuberculose renal deve ser realizado com hidronefrose, ureterohidronefrose, pielonefrite, especialmente com o desfecho em pionefrose e a presença de fístulas purulentas na região lombar. Os sinais radiográficos do processo devem ser diferenciados da necrose medular, que complica o curso da pielonefrite purulenta, e de anomalias da substância medular (rim esponjoso, divertículo calicial, megacálice, megacaliose). Os focos destrutivos excluídos na tuberculose podem ser semelhantes a formações tumorais císticas e densas no parênquima, deformando os contornos do rim e do sistema calicial-pélvico. O critério principal deve ser uma combinação de dados clínicos, laboratoriais, ultrassonográficos, radiológicos e outros. Disúria e piúria persistentes devem ser uma indicação para excluir inflamação crônica banal usando exames laboratoriais de urina em duas porções (nos homens, três, com estudo da secreção prostática) e estudos bacteriológicos, bem como uretrocistoscopia e biópsia endovesical.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]