VIC-demência

A demência do HIV é uma perda crônica de habilidades cognitivas como resultado da infecção do cérebro do HIV e microorganismos oportunistas.

A demência do HIV ( complexo de demência da AIDS ) pode aparecer nos estágios tardios da infecção pelo HIV. Ao contrário de outros tipos de demência, ocorre principalmente em jovens. A demência pode resultar de infecção pelo HIV ou infecção secundária com vírus JC, o que provoca leucoencefalopatia multifocal progressiva. Outras infecções oportunistas (incluindo fungos, bactérias, vírus, protozoários) também contribuem.

Com demência isolada associada ao HIV, as alterações patomorfológicas se desenvolvem nas estruturas subcorticais como resultado de células macrófagas ou microgliais que infiltram a matéria cinzenta das regiões profundas do cérebro (incluindo gânglios basais, tálamo) e a substância branca.

A prevalência (prevalência) da demência do HIV nos estágios tardios da infecção pelo HIV varia de 7 a 27%, mas 30-40% dos pacientes podem ter comprometimento cognitivo leve . A freqüência de demência é inversamente proporcional ao número de células CD4 ⁺ no sangue periférico.

A AIDS causada pelo HIV é caracterizada por danos no SNC, que também podem ser atribuídos a processos infecciosos lentos no SNC. A patogênese do dano do SNC na neurose está associada ao efeito neurotóxico imediato do vírus, bem como ao efeito patológico das células T citotóxicas e anticorpos anti-cérebro. Destaca patomologicamente a atrofia da substância cerebral com alterações características espongiônicas (esponjoso da substância cerebral) e desmielinização em diferentes estruturas. Especialmente frequentemente, tais mudanças são observadas no centro seminal, a matéria branca dos hemisférios e, mais raramente, na matéria cinzenta e nas formações subcorticais. Juntamente com a morte pronunciada de neurônios, observa-se nódulos astrogliais. Para danos cerebrais diretos na infecção por HIV, o desenvolvimento de encefalite subaguda com sites desmielinizantes é característico.

Clinicamente, o chamado complexo cognitivo-motor associado ao HIV, incluindo três doenças :

• Demência associada ao HIV:
• Mielopatia associada ao HIV:
• Distúrbios cognitivo-motores mínimos associados ao HIV.

Código ICD-10

B22.0. A doença causada pelo HIV, com manifestações de encefalopatia.

Causas da demência na AIDS

Sugerem que a AIDS demência se desenvolve como um resultado da exposição a determinadas estirpes neurovirulentos de HIV, os efeitos tóxicos gpl20 ácidos quinolona proteína, estimulação da produção de óxido nítrico e receptores do NMDA, o stress oxidativo, apoptose, reacções imunológicas para a produção de citoquinas e metabolitos de ácido araquidónico, bem como danos e mudanças na permeabilidade da barreira hematoencefálica. Um dos modelos mais populares de dano neuronal baseia-se na hipótese de que os subprodutos das reações inflamatórias da periferia penetram na barreira hematoencefálica e exercem um efeito estimulante excessivo nos receptores NMDA. Isso leva a um aumento no nível intracelular de cálcio, que provoca a liberação de glutamato e a hiperestimulação de receptores NMDA de neurônios vizinhos. De acordo com esta hipótese, os antagonistas dos receptores NMDA e dos bloqueadores dos canais de cálcio podem ser efetivos nesta doença.

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Sintomas da demência do HIV

HIV-demência (incluindo a demência da SIDA complexo - encefalopatia HIV ou encefalite sub-aguda) é caracterizada por processos de abrandamento psicomotor, desatenção, perda de memória, esquecimento de queixas, lentidão, dificuldade de concentração e dificuldades na solução de problemas e leitura. Muitas vezes observou apatia, uma diminuição da atividade espontânea e do isolamento social. Em alguns casos, a doença pode ser expressa em distúrbios afetivos atípicos, psicoses ou convulsões. Ao exame físico detectado um tremor, danificado movimentos repetitivos rápidos e coordenação, ataxia, hipertonia muscular, hiperreflexia generalizada, funções oculomotoras depreciados. No posterior progressão da demência podem juntar-se sintomas neurológicos focais, distúrbios motores - extrapiramidal, hipercinesia, distúrbios estática e coordenação psicomotora em geral. No período da imagem expandida de demência, transtornos afetivos grosseiros, frustração de movimentos e regressão de comportamento em geral também são possíveis. Com a localização primária do processo no córtex frontal, é formada uma variante da demência com comportamento moribundo (de forma durável).

A demência da AIDS é caracterizada por distúrbios cognitivos, motores e comportamentais. A desordem das funções cognitivas é representada pela síndrome de demência subcortical com deficiência de memória a curto e longo prazo, desaceleração dos processos de pensamento e atenuação da concentração. Os sintomas do motor incluem mudanças na caminhada, violação da estabilidade postural, fraqueza dos membros, apraxia, mudanças na caligrafia. De distúrbios comportamentais, labilidade emocional, tendência ao isolamento, a apatia são freqüentemente encontrados. Em crianças, a AIDS pode causar subdesenvolvimento cerebral, atrasos de desenvolvimento parcial, sintomas neurológicos e comprometimento cognitivo. Esta seção discute principalmente a demência da AIDS em adultos.

Em vista da ausência de marcadores biológicos da doença, o diagnóstico de AIDS-demência é estabelecido por eliminação. No líquido cefalorraquidiano, são revelados sinais de ativação do sistema imunológico, pleocitose, aumento do nível de proteína e vírus HIV-1. Um valor auxiliar no diagnóstico da demência da AIDS é o dado da neuroimagem. De acordo com os estudos epidemiológicos europeus, os fatores de risco para a demência da AIDS são idade madura, abuso de substâncias psicoativas administradas por via intravenosa, homossexualidade ou bissexualismo em homens e diminuição da contagem de linfócitos CD4. A demência da AIDS desenvolve-se em uma ou outra etapa em 15-20% dos pacientes com AIDS, com 7% das pessoas diagnosticadas com AIDS relatando anualmente novos casos. De acordo com alguns relatórios, a taxa de sobrevivência em pacientes com demência de AIDS é menor que em pacientes com AIDS sem demência. A taxa de progressão e as manifestações clínicas da demência da AIDS são variáveis. Em pacientes com demência de AIDS, transtornos psiquiátricos comórbidos geralmente se desenvolvem, e esses pacientes são hipersensíveis aos efeitos colaterais de medicamentos geralmente prescritos nessas condições.

Diagnóstico da demência do HIV

Normalmente, o diagnóstico de demência por HIV é semelhante ao diagnóstico de outros tipos de demência, exceto para descobrir (achar) a causa da doença.

Os pacientes infectados pelo HIV com demência não tratada têm um prognóstico ruim (a expectativa de vida média é de 6 meses) em comparação com aqueles sem demência. Contra o pano de fundo da terapia, o comprometimento cognitivo está se estabilizando e pode haver alguma melhora na saúde.

Se o paciente for diagnosticado com infecção pelo HIV, ou se houver uma alteração aguda nas funções cognitivas, a punção lombar, CT ou MRI deve ser realizada para detectar a infecção do SNC. A ressonância magnética é mais informativa do que a TC, pois permite excluir outras causas associadas ao dano do SNC (incluindo a toxoplasmose, leucoencefalopatia multifocal progressiva, linfoma cerebral). Nos estágios tardios da doença, podem ser detectadas alterações que são representadas pela hiperintensidade difusa da substância branca, atrofia cerebral, expansão do sistema ventricular.

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Neuroimagem

Os métodos de neuroimagem estrutural e funcional podem ser úteis para diagnosticar, determinar o prognóstico e escolher o tratamento para a demência da AIDS. Uma correlação foi encontrada entre a gravidade da AIDS e a atrofia de gânglios basais, dano de substância branca e atrofia difusa em TC e RM. No entanto, a relação entre neuroimagem e alterações patomorfológicas não é rastreada. PET, SPECT, espectroscopia de ressonância magnética (MPQ mais sensíveis a alterações nos gânglios basais e revelam uma diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e alterações metabólicas em pacientes infectados sem manifestações clínicas da infecção. AMI pode, no futuro, desempenhar um papel importante na previsão da resposta a certos medicamentos.

Tal como acontece com outras formas de demência, quando suspeitas de demência no SIDA, é importante excluir doenças que possam piorar a condição, por exemplo, disfunção da tireoide, distúrbios eletrolíticos, alterações sanguíneas e outras infecções. É necessário analisar os medicamentos recebidos pelo paciente, uma vez que alguns medicamentos prescritos para o tratamento da AIDS têm um efeito adverso nas funções cognitivas. Com a AIDS, muitas vezes não é possível remover medicamentos "não essenciais", porque o paciente por causa do prolongamento da vida deve tomar doses constantes de drogas antivirais e inibidores da protease. Pessoas com AIDS geralmente apresentam baixos níveis de vitamina B12. O reconhecimento desta complicação é importante, uma vez que a introdução de uma vitamina pode reduzir a gravidade de um defeito cognitivo.

Tratamento da demência na AIDS

O tratamento da demência do HIV envolve a atribuição de medicamentos antivirais altamente ativos que aumentam o número de células CD4 ⁺ e melhoram a função cognitiva dos pacientes. O tratamento de suporte da demência do HIV é semelhante ao utilizado para outros tipos de demência.

De acordo com a literatura, a droga antiviral zidovudina é eficaz na AIDS-demência. Em um estudo multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo de 16 semanas, pacientes com demência de AIDS apresentaram vantagem da zidovudina em uma dose de 2000 mg / dia antes do placebo e o efeito do fármaco persistiu mesmo após a administração do medicamento por 16 semanas. A zidovudina é atualmente considerada a droga de escolha em pacientes com AIDS (ambos com e sem demência), pois em altas doses pode atrasar o desenvolvimento da demência da AIDS por 6 a 12 meses. No entanto, o uso de altas doses de zidovudina em alguns pacientes não é possível devido à aparência de efeitos colaterais mal tolerados.

Com a demência da AIDS, a combinação de zidovudina e didanosina demonstrou ser efetiva, tanto na administração seqüencial quanto na administração simultânea. Em um estudo randomizado, mas aberto, houve uma melhora na memória e atenção em ambos os regimes por 12 semanas. A melhora foi mais pronunciada em pacientes com comprometimento cognitivo inicial. Além da zidovudina e da didanosina, existem atualmente outros inibidores da transcriptase reversa: lamivudina, estavudina, zalcitabina. Nos últimos anos, demonstrou-se que a capacidade de uma combinação de zidovudina com inibidores de protease (principalmente nevirapina) reduz o risco de desenvolver demência na AIDS e melhorar a função cognitiva.

Métodos experimentais de tratamento da demência da AIDS

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Ateverdin

Um inibidor de transcriptase reversa não-nucleósido foi testado em um ensaio aberto em 10 pacientes que eram resistentes ou não tolerantes a didanosina e zidovudina. O medicamento foi prescrito em uma dose de 1800 mg / dia em 2 doses divididas, o curso do tratamento foi de 12 semanas. Dos cinco pacientes que completaram o estudo, quatro apresentaram melhora nos resultados de um estudo neuropsicológico ou SPECT. A tolerabilidade do medicamento foi boa. Testes adicionais do medicamento são realizados.

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Pentoxifilina

Reduz a atividade do fator de necrose tumoral alfa (TNF-a) e pode ser útil na AIDS ou na demência da AIDS, mas não foram realizados ensaios controlados do fármaco.

Antagonistas dos receptores NMDA

A memantina é um fármaco semelhante em estrutura à amantadina e, assim como, um antagonista do receptor NMDA. Demonstrou-se que a memantina tem um efeito citoprotetor sobre a cultura de neurônios corticais infectados com a proteína envelope de gp 120 de HIV-1. É necessário o teste do fármaco em animais de laboratório e humanos. A nitroglicerina também é capaz de proteger os neurônios da hiperestimulação dos receptores de NMDA, mas nenhum ensaio controlado deste medicamento foi conduzido.

Péptido T

Péptido T - octapéptido, submetido a testes de demência sida. Um paciente que tomou o péptido T por 12 semanas apresentou alterações positivas no PET com fluorodeoxiglucose, o que também indica o papel importante que a neuroimagem funcional pode desempenhar na avaliação do efeito de drogas na demência da AIDS. Os ensaios clínicos do péptido T continuam.

Nimodipina

O bloqueador dos canais de cálcio que penetra na barreira hematoencefálica. Sugere-se que a nimodipina pode atenuar o dano neuronal, diminuindo a resposta à estimulação de receptores de NMDA com glutamato, mas os ensaios clínicos do fármaco na AIDS-demência não foram conduzidos.

Selegilina

O inibidor da MAO tipo B, que, dado alguns estudos, devido à atividade antioxidante, pode ter um efeito neuroprotetivo na demência da AIDS.

OPC14117

Antioxidante lipofílico, que liga radicais aniónicos superóxido. Em um ensaio controlado aleatório duplo-cego, observou-se que, na dose de 240 mg / dia, o fármaco foi tolerado por pacientes com demência de AIDS e placebo (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Tratamento de distúrbios comportamentais

A demência da AIDS é freqüentemente acompanhada de distúrbios afetivos (depressão, mania ou sua combinação), bem como ansiedade, apatia, anergia, desmoralização, psicoses, insônia e outros distúrbios do sono e da vigília, errantes. A abordagem para o tratamento desses distúrbios é o uso de medicação e medidas não medicamentosas após um exame minucioso e exclusão de condições concomitantes que podem servir como causa. Os princípios de tratamento das manifestações não cognitivas da demência da AIDS são os mesmos que na doença de Alzheimer.