DSTs contra as quais a vacinação é fornecida

Um dos métodos mais eficazes para prevenir a propagação de DSTs é a imunização preventiva.

Atualmente, existem vacinas licenciadas para hepatite A e hepatite B. Vacinas contra diversas DSTs, incluindo HIV e herpes, estão em desenvolvimento ou em ensaios clínicos. À medida que vacinas mais eficazes se tornam disponíveis, a imunização se tornará um dos métodos mais comuns de prevenção de DSTs.

Existem 5 vírus diferentes (EA) que causam quase todas as hepatites virais humanas. O teste sorológico é necessário para garantir o diagnóstico correto. Por exemplo, um profissional de saúde pode suspeitar que a icterícia em um usuário de drogas intravenosas seja causada por hepatite B, enquanto surtos de hepatite A são comuns entre usuários de drogas intravenosas. Formular o diagnóstico correto é a base para fornecer medidas preventivas adequadas. Para garantir a notificação confiável de casos de hepatite viral e a profilaxia adequada em indivíduos que tiveram contato próximo, seja doméstico ou sexual, com um paciente com hepatite, é necessário estabelecer a etiologia da hepatite viral em cada caso usando testes sorológicos apropriados.

Hepatite A

A hepatite A é causada pelo vírus da hepatite A (VHA). O VHA se multiplica no fígado e é excretado nas fezes. A maior concentração do vírus nas fezes é detectada no período de duas semanas antes e durante a primeira semana do início dos sinais clínicos da doença. Durante esse período, o vírus também é detectado no soro sanguíneo e na saliva, mas em concentrações menores do que nas fezes. A via mais comum de transmissão do VHA é fecal-oral: de pessoa para pessoa durante contato doméstico próximo ou sexual, ou por meio de alimentos ou água contaminados. A transmissão da infecção para parceiros sexuais pode ocorrer por contato oral-anal, que pode ocorrer entre parceiros sexuais heterossexuais e do mesmo sexo. Como a viremia é observada durante o período agudo da infecção, o VHA pode ser transmitido pelo sangue, mas esses casos são raros. Embora o VHA esteja presente em pequenas quantidades na saliva de uma pessoa infectada, a saliva não desempenha um papel na transmissão da infecção.

Até 20% dos pacientes com hepatite A aguda necessitam de hospitalização e 0,1% desenvolvem insuficiência hepática progressiva. A taxa geral de mortalidade por hepatite A aguda é de 0,3%, mas é maior (1,8%) em pessoas com mais de 49 anos. A infecção pelo VHA não está associada à doença hepática crônica.

Em 1995, havia 31.582 pessoas com hepatite A nos Estados Unidos. Os modos de transmissão mais comuns incluíram contato domiciliar próximo ou contato sexual com uma pessoa infectada com hepatite A, ambientes de trabalho ou de cuidado, viagens internacionais recentes, contato homossexual, uso de drogas injetáveis e surtos transmitidos por alimentos ou água. Muitas pessoas com hepatite A não apresentam fatores de risco identificados e podem ter adquirido a infecção de outras pessoas infectadas assintomáticas. A prevalência de hepatite A na população em geral é de 33% (CDC, dados não publicados).

Surtos de hepatite A entre homens homossexuais foram relatados em áreas urbanas, tanto nos Estados Unidos quanto no exterior. A incidência de hepatite A em homens homossexuais é significativamente maior do que em homens heterossexuais (30% em comparação com 12% em um estudo). Um estudo de caso-controle realizado na cidade de Nova York constatou que homens homossexuais com hepatite viral aguda tinham mais parceiras sexuais desconhecidas e eram propensos a praticar mais sexo grupal do que os controles; houve uma associação entre a frequência do contato oral-anal (papel oral) e do contato digital-retal (papel digital) e a incidência da doença.

Tratamento

Como a hepatite A não é uma infecção crônica, o tratamento geralmente é de suporte. A hospitalização pode ser necessária para pacientes desidratados devido a náuseas e vômitos ou com insuficiência hepática de evolução rápida. Medicamentos que podem causar danos ao fígado ou que são metabolizados pelo fígado devem ser usados com cautela.

Prevenção

Medidas gerais de prevenção da hepatite A, como uma boa higiene pessoal, não afetam a transmissão do vírus de pessoa para pessoa por meio do contato sexual. Para controlar surtos de hepatite A entre homens heterossexuais e bissexuais, a educação em saúde deve enfatizar os modos de transmissão do VHA e as medidas que podem ser tomadas para reduzir o risco de transmissão de ISTs, incluindo patógenos entéricos como o VHA. No entanto, a forma mais eficaz de prevenir a hepatite A é a imunização.

Existem dois tipos de medicamentos disponíveis para a prevenção da hepatite A: a imunoglobulina (IG) e a vacina. A IG é uma solução contendo anticorpos obtidos do plasma humano por precipitação com adição de etanol, que também inativa o HSV e o HIV. Quando administrada por via intramuscular antes da infecção ou dentro de duas semanas após a infecção, a IG é capaz de prevenir a hepatite A em mais de 85% dos casos. A IG é recomendada para diversas situações de possível infecção, incluindo o uso em indivíduos que tiveram contato sexual próximo ou contato domiciliar com pacientes com hepatite A. A duração do efeito protetor é relativamente curta (3 a 6 meses) e depende da dose.

As vacinas inativadas contra hepatite A são utilizadas nos Estados Unidos desde 1995. Essas vacinas são seguras, altamente imunogênicas e eficazes, e parecem proporcionar proteção mais duradoura contra a hepatite A do que a IgV. Estudos de imunogenicidade mostram que a primeira dose da vacina confere imunidade em 99% a 100% dos indivíduos; a segunda dose proporciona proteção mais duradoura. Estudos mostram que a eficácia preventiva das vacinas inativadas contra hepatite A é de 94% a 100%.

Vacinação antes da infecção

A vacinação preventiva é indicada para os seguintes grupos de risco que podem ser frequentadores de instituições onde é realizado tratamento de DST.

• Homens que fazem sexo com homens. Homens sexualmente ativos que fazem sexo com homens (adolescentes e adultos) devem ser vacinados.
• Usuários de drogas. A vacinação é recomendada para usuários de drogas injetáveis ou não, caso dados epidemiológicos locais indiquem um surto passado ou em andamento da doença entre indivíduos com esse comportamento de risco.

Vacinação após infecção

Pessoas que foram recentemente infectadas pelo VHA (ou seja, contato sexual ou domiciliar próximo com uma pessoa com hepatite A) e que não foram vacinadas anteriormente devem receber uma dose única de IG IM (0,02 ml/kg) o mais rápido possível, mas no máximo 2 semanas após a suspeita de exposição. Pessoas que receberam pelo menos uma dose da vacina contra hepatite A pelo menos 1 mês antes da suspeita de exposição a um paciente com hepatite A não precisam de IG. A IG deve ser administrada o mais rápido possível, mas não é eficaz se administrada mais de 2 semanas após a exposição.

Hepatite B

A hepatite B (HB) é uma DST comum. A transmissão sexual ocorreu em 30 a 60% dos 240.000 novos casos de hepatite B registrados anualmente nos Estados Unidos nos últimos 10 anos. Entre adultos infectados, a infecção crônica se desenvolve em 1 a 6% dos casos. Esses indivíduos podem transmitir o vírus a outras pessoas e correm o risco de complicações fatais da doença. Nos Estados Unidos, estima-se que o HBV cause 6.000 mortes por cirrose e carcinoma hepatocelular a cada ano.

O risco de transmissão perinatal da hepatite B para recém-nascidos de mães infectadas é de 10% a 85%, dependendo da presença do antígeno e do vírus da hepatite B (HBV) na mãe. Recém-nascidos infectados tornam-se portadores da hepatite B viral e correm o risco de desenvolver doença hepática crônica. Mesmo na ausência de infecção durante o período perinatal, crianças de mães infectadas permanecem sob alto risco de infecção por contato e contato domiciliar durante os primeiros 5 anos de vida.

Tratamento

Não há tratamento específico para a hepatite viral B. A desintoxicação e o tratamento sintomático são geralmente utilizados. Nos últimos quatro anos, muitos medicamentos antivirais foram estudados para o tratamento da hepatite B crônica. O interferon alfa-2b é eficaz em 40% dos casos de hepatite B crônica, principalmente em indivíduos que se infectaram na idade adulta. Medicamentos antirretrovirais (por exemplo, lamivudina) demonstraram ser eficazes na hepatite B e a pesquisa nessa área está em andamento. O objetivo da terapia antirretroviral é interromper a replicação da hepatite B viral e o critério para a eficácia do tratamento pode ser considerado a normalização dos testes de função hepática, a melhora dos parâmetros do exame histológico do fígado e a obtenção de uma reação sorológica negativa para HBsAg, em vez da reação positiva previamente determinada. Observações de pacientes tratados com interferon alfa mostraram que a remissão da hepatite crônica causada pelo uso desse medicamento é de longa duração. A eficácia do tratamento com interferon está associada a baixos níveis de DNA viral da hepatite B antes do tratamento, altos níveis de ALAT antes do tratamento, curta duração da infecção, infecção na idade adulta, dinâmica positiva do exame histológico e sexo feminino.

Prevenção

Embora os métodos usados para prevenir outras DSTs também devam prevenir a infecção pelo VHB, a imunização contra hepatite B é o método mais eficaz para prevenir essa infecção. A epidemiologia da hepatite B nos Estados Unidos indica que intervenções específicas por idade são necessárias para alcançar ampla imunização da população e prevenir efetivamente a transmissão do VHB e da doença hepática crônica relacionada ao VHB. A vacinação de indivíduos com histórico de DSTs faz parte de uma estratégia abrangente para eliminar a hepatite B nos Estados Unidos. Essa estratégia também inclui: prevenção da infecção pré-natal por meio de triagem de rotina de todas as gestantes; vacinação de rotina de todos os recém-nascidos; vacinação de crianças mais velhas com alto risco de infecção (por exemplo, habitantes do Alasca, ilhas do Pacífico e imigrantes de primeira geração de países com alta ou intermediária endemicidade do VHB); vacinação de crianças de 11 a 12 anos que não foram previamente vacinadas contra hepatite B e vacinação de adolescentes e adultos com alto risco.

Vacinação antes da infecção

Com a introdução da vacinação de rotina contra hepatite B em recém-nascidos e a introdução de programas de vacinação generalizados para adolescentes, a vacinação de adultos de alto risco tornou-se uma prioridade para a prevenção da hepatite B nos Estados Unidos. Todos os indivíduos que frequentam clínicas de DST ou aqueles com alto risco de infecção por hepatite B (por exemplo, indivíduos com múltiplos parceiros sexuais, parceiros sexuais de indivíduos com infecção crônica por HBV ou usuários de drogas) devem receber a vacina contra hepatite B e ser informados de que apresentam alto risco de infecção por hepatite B (bem como de infecção por HIV) e que devem tomar medidas para reduzir esse risco (por exemplo, escolhendo parceiros sexuais com sabedoria, usando preservativos, evitando o compartilhamento de agulhas e seringas).

A lista de pessoas que devem ser vacinadas contra a hepatite B é a seguinte:

• Homens homossexuais e bissexuais sexualmente ativos;
• Homens e mulheres heterossexuais sexualmente ativos que foram recentemente diagnosticados com outra DST; indivíduos que tiveram mais de um parceiro sexual nos últimos 6 meses; frequentadores de clínicas de DST e prostitutas;
• Viciados em drogas, incluindo aqueles que usam drogas injetáveis e não injetáveis;
• Trabalhadores da saúde;
• Destinatários de certos produtos sanguíneos de doadores;
• Pessoas que tiveram contato doméstico próximo ou contato sexual com pacientes com hepatite B;
• Visitantes de países onde a infecção pelo VHB é endêmica;
• Um certo contingente de pessoas viajando para o exterior;
• Clientes e funcionários de instituições de reabilitação;
• Pacientes submetidos à hemodiálise.

Rastreamento de anticorpos ou vacinação sem triagem

A prevalência de infecção prévia por hepatite B entre homens homossexuais sexualmente ativos e usuários de drogas intravenosas é alta. O custo/efetividade da triagem sorológica de membros desses grupos para demonstrar infecção prévia antes da vacinação pode ser aceitável, dependendo dos custos relativos dos testes laboratoriais e da vacina. Dado o custo atual da vacina, o teste pré-vacinação em adolescentes não é custo-efetivo, mas o teste pré-vacinação é recomendado para adultos que frequentam clínicas de DST, dada a prevalência da hepatite B. No entanto, dado o risco de recusa da vacina no teste antes da vacinação, a primeira dose da vacina deve ser administrada ao mesmo tempo que o teste. Uma dose adicional da vacina deve ser administrada com base nos resultados desses testes. O teste sorológico pré-vacinação preferido é o teste de anticorpos anti-HBs, pois pode identificar indivíduos com infecção prévia ou crônica. Como o teste anti-HBs não identificará indivíduos que foram imunizados com a vacina, é necessário fazer anotações apropriadas sobre a vacinação no histórico médico e garantir que o paciente vacinado não seja revacinado.

Calendário de imunização

A vacina contra hepatite B é altamente imunogênica e produz anticorpos protetores após três doses, com esquemas diferentes. O esquema mais comum é administrar três doses com intervalo de 0,1 a 2 meses e de 4 a 6 meses. A primeira e a segunda doses devem ter um intervalo de pelo menos 1 mês, e a primeira e a terceira doses, pelo menos 4 meses. Se a vacinação for interrompida após a primeira ou a segunda dose, a dose faltante deve ser administrada na próxima oportunidade disponível. A vacinação não deve ser reiniciada a partir da primeira dose se uma dose tiver sido esquecida. A vacina deve ser administrada no músculo deltoide (não na nádega).

Vacinação após contato com pessoa infectada pelo vírus da hepatite B

Contato com uma pessoa com hepatite B aguda

Contato sexual. Pessoas com infecção aguda podem potencialmente infectar parceiros sexuais. A imunização passiva com imunoglobulina contra hepatite B (HBIG) pode prevenir 75% dessas infecções. A vacinação contra hepatite B isoladamente é menos eficaz na prevenção da infecção do que a combinação de HBIG e vacinação. Pessoas que tiveram contato sexual com pessoas com hepatite B aguda devem receber HBIG e iniciar a vacinação em série dentro de 14 dias após o último contato sexual. O teste anti-HBs em parceiros sexuais pode ser recomendado, desde que não atrase o tratamento dentro de 14 dias.

Contato domiciliar. O contato domiciliar com pessoas com hepatite B aguda não apresenta alto risco de infecção, exceto em casos em que possa ocorrer transmissão sanguínea (por exemplo, por meio do compartilhamento de escovas de dente ou equipamentos de barbear). No entanto, recomenda-se a vacinação dos contatos domiciliares desses pacientes, especialmente crianças e adolescentes. Se o paciente permanecer positivo para HBsAg após 6 meses (ou seja, se a infecção se tornar crônica), todos os contatos domiciliares próximos devem ser vacinados.

Contato com uma pessoa com hepatite B crônica

A imunização ativa sem o uso de HBV-IG é um método altamente eficaz de prevenção da hepatite B em indivíduos que tiveram contato domiciliar e sexual com um paciente com hepatite B crônica. Testes sorológicos após a vacinação são indicados para parceiros sexuais de indivíduos com hepatite crônica e bebês nascidos de mulheres HBsAg-positivas.

Notas especiais

Gravidez

A gravidez não é uma contraindicação para a administração de HBIG ou da vacina.

Infecção pelo HIV

A transmissão crônica do vírus da hepatite B foi observada em pacientes infectados pelo HIV. A resposta imune à vacinação em indivíduos infectados pelo HIV é reduzida. Portanto, indivíduos infectados pelo HIV vacinados devem ser testados para anti-HBs 1 a 2 meses após a terceira dose da vacina. Para aqueles que não apresentarem resposta imune à primeira vacinação, a revacinação com uma (ou mais) doses da vacina deve ser considerada. Pacientes que não apresentarem resposta à revacinação devem ser alertados de que podem permanecer suscetíveis à infecção.

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