Aneurisma do arco aórtico ascendente

O aneurisma do arco aórtico ascendente é diagnosticado pela expansão local patológica e abaulamento da parede da parte em forma de arco da aorta (a artéria principal do grande círculo de circulação sanguínea), subindo do ventrículo esquerdo do coração e encerrada na cavidade da concha externa do coração (pericárdio). [ 1 ]

Epidemiologia

Segundo estatísticas, os aneurismas da aorta torácica representam quase um terço de todos os casos de abaulamento localizado da parede deste vaso; cerca de 60% de todos os aneurismas torácicos ocorrem na aorta ascendente, e sua prevalência é de 8 a 10 pessoas em 100 mil. São mais frequentemente diagnosticados entre 50 e 60 anos de idade.

Até 80% dos pacientes com síndrome de Marfan apresentam aneurisma ou dilatação na região da aorta ascendente e seu arco. Entretanto, mesmo na ausência da síndrome, pelo menos 20% dos aneurismas da aorta torácica são considerados geneticamente determinados. [ 2 ]

Causas aneurismas do arco aórtico ascendente

Aneurismas da aorta ascendente (que se estende da junção sinotubular até a origem da artéria braquiocefálica) e seu arco ascendente (que corre anterior à traqueia e à esquerda da traqueia e do esôfago, contém a origem da artéria braquiocefálica e se ramifica nas artérias da cabeça e do pescoço) são um subtipo de aneurisma da aorta torácica.

Independentemente da localização, as principais causas da formação do aneurisma são o enfraquecimento da parede vascular com seu estiramento e alargamento do lúmen do vaso (dilatação), o que pode aumentar o diâmetro da artéria em 50% ou até mesmo uma vez e meia a duas vezes (até 5 cm ou mais).

A formação de aneurisma pode levar a:

• Aterosclerose;
• Inflamação da aorta - aortite, incluindo sífilis não tratada;
• Inflamação granulomatosa da aorta - arterite ou síndrome de Takayasu e doença de Horton ou arterite de células gigantes;
• Doenças sistêmicas do tecido conjuntivo de origem autoimune (lúpus eritematoso sistêmico, doença de Behçet ) e doenças congênitas que podem afetar o tecido conjuntivo das paredes dos vasos sanguíneos - arteriopatias genéticas nas síndromes de Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos, Ulrich-Nunan.

A etiologia infecciosa do aneurisma desta localização também é possível, devido à bacteremia: a presença no sangue de bactérias Gram-negativas anaeróbicas como Salmonella spp., Staphylococcus spp. e Clostridium spp.

Os aneurismas do arco aórtico podem ser fusiformes (em forma de fuso) ou saculares (em forma de bolsa). Os fusioformes são mais frequentemente causados por anormalidades do tecido conjuntivo, em particular em doenças genéticas. Às vezes, esses aneurismas são calcificados. O aneurisma do arco aórtico, que afeta uma parte limitada da circunferência aórtica, está associado à aterosclerose na maioria dos pacientes. [ 3 ]

Para mais informações, veja. - aneurismas: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Fatores de risco

Segundo especialistas, a própria aorta está predisposta ao desenvolvimento de aneurismas, o que se explica pelo formato desse vaso e pela presença dos seios aórticos - seios de Valsalva, cujas paredes não possuem camada média (túnica média) e, portanto, são mais finas que a parede da artéria. [ 4 ]

E os fatores de risco para formação de aneurisma do arco aórtico ascendente incluem:

• Idade acima de 55-60 anos;
• Fumar;
• Obesidade abdominal e hipercolesterolemia relacionada ao metabolismo lipídico (colesterol elevado no sangue);
• Hipertensão arterial e doença cardiovascular;
• Histórico familiar de aneurismas da aorta, ou seja, predisposição genética para a doença do aneurisma da aorta. Acredita-se que os parentes mais próximos de uma pessoa com aneurisma da aorta tenham um risco pelo menos 10 vezes maior de desenvolvê-lo;
• Displasia do tecido conjuntivo;
• Defeito cardíaco ou defeito da valva aórtica (ausência do seu terceiro folheto);
• Presença de anomalia do arco aórtico, em especial, mau posicionamento da artéria carótida comum direita; aberração da artéria subclávia; arco aórtico bolhoso - ramo comum das artérias braquiocefálicas (artérias subclávia, vertebral esquerda e carótida comum).

Patogênese

Estudando o mecanismo de processos patológicos que ocorrem na parede vascular e levam ao seu enfraquecimento e abaulamento, os pesquisadores chegaram à conclusão: mudanças estruturais sob a influência de fatores causais afetam primeiro as camadas ou camadas interna (túnica íntima) e média (túnica média) da parede e, em seguida, a camada externa - adventícia.

Assim, a íntima, constituída por uma camada de endotélio (células endoteliais), que é sustentada pela subíntima conjuntiva (com uma membrana basal entre os dois tipos de tecido), começa a ser danificada devido a uma reação a mediadores inflamatórios de ação subendotelial: uma variedade de citocinas, moléculas de adesão endotelial e fatores de crescimento. Por exemplo, ela ativa a degradação da matriz extracelular, aumentando a produção de ativadores do plasminogênio e a liberação de metaloproteinases da matriz (MMPs) – fator transformador do crescimento beta-1 (TGF-B1).

Com o tempo, a camada média, composta por fibras (elastina e colágeno), células musculares lisas e matriz de tecido conjuntivo, é envolvida no processo. Essa bainha compõe cerca de 80% da espessura da parede do vaso (incluindo a aorta), e é a degradação proteolítica de seus componentes estruturais – destruição de fibrilas elásticas, deposição de glicosaminoglicanos na matriz e afinamento da parede – que está associada à patogênese do desenvolvimento do aneurisma.

Além disso, na aterosclerose e na hipertensão arterial na velhice, ocorrem estiramento, expansão local do lúmen intravascular e abaulamento de parte da parede sob a ação do aumento da pressão arterial na aorta durante a sístole, devido à ulceração penetrante da parede do vaso. Isso, por sua vez, é causado pela formação de placas ateroscleróticas - com perda dos núcleos das células da matriz medial e degeneração das lâminas elásticas das membranas basais das bainhas vasculares. [ 5 ]

Sintomas aneurismas do arco aórtico ascendente

Aneurismas menores do arco aórtico ascendente são, na maioria das vezes, assintomáticos, e os primeiros sinais aparecem quando a parte saliente da parede do vaso aumenta.

Os sintomas geralmente ocorrem com um aneurisma maior e podem se manifestar como resultado da compressão das estruturas circundantes (traqueia, brônquios, esôfago) na forma de: rouquidão; chiado e/ou tosse; falta de ar; disfagia (dificuldade para engolir); dor no peito ou na parte superior das costas. [ 6 ]

Complicações e consequências

Patologias da aorta na forma de aneurismas de sua parte ascendente e arco podem causar complicações e levar a consequências como:

• Aneurisma dissecante da aorta;
• Acúmulo de líquido linfático na cavidade pleural (quilotórax);
• Calcificação da parede do vaso;
• Formação de trombo no interior do aneurisma sacular, que ao ser deslocado causa trombose periférica (complicações tromboembólicas). [ 7 ]

Quanto maior o aneurisma, maior o risco de ruptura. A ruptura de um aneurisma do arco aórtico pode levar a hemorragia interna grave com consequências fatais. Saiba mais - Aneurismas rotos da aorta torácica e abdominal: chances de sobrevivência, tratamento

Diagnósticos aneurismas do arco aórtico ascendente

O diagnóstico instrumental é necessário para detectar um aneurisma do arco aórtico ascendente:

• Radiografia de tórax;
• Tomografia computadorizada de tórax;
• Ecocardiografia transtorácica;
• Ultrassom aórtico;
• Angiografia por TC de artérias coronárias e aorta;
• Angiografia por ressonância magnética dos vasos torácicos.

Os pacientes realizam exames de sangue (gerais, bioquímicos, imunoenzimáticos), urinálise geral. [ 8 ]

Um diagnóstico diferencial é realizado para excluir massas mediastinais patológicas, hematoma aórtico intramural e dissecção aórtica, e anomalia do arco aórtico na forma de divertículo de Commerell.

Tratamento aneurismas do arco aórtico ascendente

Para aneurismas do arco aórtico, o tratamento depende do tamanho, da taxa de crescimento e da causa subjacente. Aneurismas com menos de 5 cm geralmente não requerem cirurgia imediata, a menos que o paciente tenha fatores de risco adicionais (histórico familiar de aneurismas, presença de doença do tecido conjuntivo e doença da valva aórtica).

Geralmente, são prescritos medicamentos hipotensores do grupo dos agonistas dos receptores alfa-2-adrenérgicos, ou seja, medicamentos alfa-adrenolíticos, para controlar a pressão arterial. O tamanho do aneurisma é monitorado por meio de exames de imagem periódicos (raio-X, ultrassom, tomografia computadorizada).

Em caso de aneurisma grande (mais de 5-5,5 cm) ou de crescimento rápido, o tratamento cirúrgico é necessário, seja por cirurgia aberta (remoção da protuberância do vaso e sutura de um enxerto) ou por plastia endovascular do vaso (colocação de um stent no aneurisma). Para mais informações, consulte cirurgia para aneurismas arteriais.

Quando um aneurisma se rompe, a cirurgia é realizada como uma emergência. [ 9 ]

Prevenção

Para reduzir o risco de desenvolver um aneurisma do arco aórtico ascendente, os médicos recomendam controlar o peso, a pressão arterial e os níveis de colesterol no sangue, além de uma alimentação saudável, não abusar do álcool e não fumar.

Previsão

Dada a natureza multifatorial desta patologia e suas possíveis consequências e complicações, é difícil prever o desfecho da doença. Os aneurismas do arco aórtico ascendente podem ser fatais devido à tendência à delaminação ou ruptura. [ 10 ]

Segundo dados de especialistas estrangeiros, após intervenção cirúrgica planejada, em quase 80% dos casos, a taxa de sobrevida é de cerca de 10 anos, mas na dissecção aórtica aguda não tratada, a mortalidade em dois dias chega a 50%. Em cirurgias de emergência para aneurismas rotos, a taxa de mortalidade é de 15 a 26%.