Angiomiolipoma do rim esquerdo e direito

Entre os tumores benignos, destaca-se uma neoplasia específica, como o angiomiolipoma, que pode ser detectado acidentalmente durante a visualização de órgãos abdominais. No entanto, ao atingir um determinado tamanho, esse tumor pode causar uma série de sintomas e complicações.

A localização mais comum do angiomiolipoma são os rins, [ 1 ] o segundo é o fígado; ocasionalmente, esse tumor se forma no baço, espaço retroperitoneal, pulmões, tecidos moles, ovários e trompas de Falópio.

Epidemiologia

O angiomiolipoma renal é o tumor benigno mais comum deste órgão; desenvolve-se esporadicamente em 0,2-0,6% das pessoas após os 40 anos de idade, e as mulheres predominam entre os pacientes. [ 2 ]

Segundo estatísticas clínicas, em 80% dos casos ocorrem formações únicas.

O angiomiolipoma é menos comum em crianças do que em adultos. Segundo pesquisas, 75% das crianças com esclerose tuberosa aos dez anos de idade apresentam angiomiolipoma renal, e em mais de 50% dos casos seu tamanho aumenta. [ 3 ], [ 4 ]

Causas angiomiolipomas

As causas exatas do angiomiolipoma são desconhecidas, podendo ocorrer esporadicamente em adultos de meia-idade. Mas a versão da origem genética desses tumores apresenta fortes evidências. Assim, na maioria das vezes, o angiomiolipoma renal está associado a uma doença genética hereditária - esclerose tuberosa, causada por uma mutação em um dos dois genes supressores de tumor: TSC1 (no braço longo do cromossomo 9q34) ou TSC2 (no braço curto do cromossomo 16p13) e na qual - devido à proliferação excessiva de células - se formam neoplasias benignas de várias localizações, incluindo múltiplos angiomiolipomas renais.

O angiomiolipoma parenquimatoso renal com alterações císticas é detectado em quase um terço dos pacientes com uma doença sistêmica progressiva como a linfangioleiomiomatose pulmonar (LAM), bem como em sua combinação bastante comum com esclerose tuberosa. [ 5 ]

Em crianças, há uma conexão entre a ocorrência de múltiplos angiomiolipomas e a presença de angiomatose encefalotrigeminal congênita (síndrome de Sturge-Weber), causada por mutações aleatórias do gene GNAQ (que codifica a proteína G de ligação ao nucleotídeo guanina), ou com neurofibromatose tipo I, que é o resultado de uma mutação do gene da proteína neurofibromina 1 (NF-1).

Fatores de risco

Especialistas acreditam que o fator de risco mais grave para o desenvolvimento dessa neoplasia é a esclerose tuberosa: angiomiolipomas bilaterais – angiomiolipoma do rim esquerdo e, simultaneamente, angiomiolipoma do rim direito – são detectados em 50-80% dos pacientes.

Entre os fatores gerais que aumentam o risco de desenvolvimento desses tumores estão as mutações genéticas que são herdadas ou ocorrem espontaneamente durante o desenvolvimento intrauterino, bem como a presença de certas síndromes sistêmicas.

Patogênese

Angiomiolipomas são definidos como tumores mesenquimais, ou seja, são neoplasias de células-tronco mesenquimais - células-tronco pluro ou multipotentes adultas dos tecidos adiposo, muscular e vascular.

Supõe-se que a patogênese da formação tumoral se deva à maior capacidade dessas células de proliferar, autorrenovar-se por meio da divisão e diferenciação em células de vários tecidos (incluindo adiposo, muscular e conjuntivo). E a característica morfológica do angiomiolipoma clássico é a presença em sua composição de células do tecido adiposo (adipócitos), células musculares lisas e vasos sanguíneos (com paredes espessadas e lúmens anormais).

Além disso, esse tumor é considerado uma neoplasia de células epitelioides perivasculares, que, como muitos pesquisadores afirmam, se origina de células epitelioides (histiócitos epitelioides) adjacentes às paredes dos vasos sanguíneos. Sendo derivadas de macrófagos ativados, essas células são semelhantes às células epiteliais, mas apresentam citoesqueleto modificado, membranas celulares mais densas e maior capacidade de agregação e adesão. [ 6 ]

Sintomas angiomiolipomas

Se o tumor tiver mais de 30-40 mm de diâmetro, os principais sintomas – nos casos em que o tumor está localizado nos rins – são dor súbita (no abdômen, na lateral ou nas costas); náuseas e vômitos; febre, hipotensão/hipertensão, anemia. Às vezes, angiomiolipomas maiores podem sangrar espontaneamente, levando à hematúria.

Mas os primeiros sinais claros sempre se manifestam como dor abdominal de intensidade variável.

Um tumor extremamente raro, o angiomiolipoma hepático, é assintomático na maioria dos pacientes e é detectado por acaso; pode se apresentar como dor leve no hipocôndrio direito e desconforto abdominal. No entanto, hemorragia intratumoral com sangramento para a cavidade abdominal também é possível. [ 7 ]

O angiomiolipoma da glândula adrenal também é uma neoplasia muito rara (com prevalência de 0,5-5%). Via de regra, não se manifesta de forma alguma, mas quando grande, causa dor abdominal. [ 8 ], [ 9 ]

O angiomiolipoma do baço pode ser isolado, mas é mais frequentemente associado ao angiomiolipoma renal e à esclerose tuberosa; a formação cresce lenta e assintomática. Com o angiomiolipoma do mediastino em contexto de esclerose tuberosa, desenvolvem-se dispneia, dor torácica, náuseas e vômitos, e derrames pleurais são observados.

O angiomiolipoma de tecidos moles se comporta de maneira diferente; pode se formar, por exemplo, na parede abdominal anterior (na forma de um nódulo denso), na pele de qualquer localização, no tecido muscular profundo.

Angiomiolipoma e gravidez. Se uma gestante apresentar um angiomiolipoma renal não detectado a tempo, sua ruptura hemorrágica, causando sangramento, pode ter consequências fatais tanto para a mãe quanto para o feto. [ 10 ], [ 11 ]

Formulários

Na ausência de uma classificação unificada, os tipos ou espécies de angiomiolipomas são diferenciados não tanto pela localização, mas pela histologia e características visualizadas.

Os angiomiolipomas renais são divididos em esporádicos (isolados) e hereditários (associados à esclerose tuberosa). Com base nas características histológicas, os angiomiolipomas isolados são divididos em trifásicos (típicos) e monofásicos (atípicos).

Além disso, usando métodos de imagem computadorizada e ressonância magnética, o tipo trifásico é dividido em tumores com alto teor de tecido adiposo e, consequentemente, com baixo teor; os especialistas também levam em consideração como as células de gordura estão distribuídas na massa tumoral.

Tumores com baixo conteúdo de adipócitos e predomínio de células musculares lisas são chamados de epitelioides ou atípicos, classificando-os como neoplasias potencialmente malignas.

Complicações e consequências

As principais consequências e complicações do angiomiolipoma incluem:

• sangramento retroperitoneal espontâneo que pode levar ao choque;
• dilatação dos vasos sanguíneos do tumor (aneurisma);
• destruição do parênquima renal, levando à diminuição da função renal e insuficiência renal terminal (com risco de necessitar de diálise ou nefrectomia).

O angiomiolipoma epitelioide – em casos raros – pode se transformar em um tumor maligno com metástases nos gânglios linfáticos. [ 12 ]

Diagnósticos angiomiolipomas

A visualização, ou seja, o diagnóstico instrumental, desempenha um papel fundamental na detecção de angiomiolipomas renais. [ 13 ]

E a análise (exame microscópico) de uma amostra de tecido tumoral obtida por biópsia renal percutânea [ 14 ] é necessária para diferenciar um tumor mesenquimal benigno com pequeno conteúdo de adipócitos do carcinoma de células renais. No caso de angiomiolipoma epitelioide, a análise imuno-histoquímica de uma amostra de tecido tumoral pode ser adicionalmente necessária. [ 15 ]

O angiomiolipoma clássico com quantidade suficiente de tecido adiposo na ultrassonografia apresenta uma massa hiperecoica, e formações menores que 30 mm podem produzir sombra acústica. A ecogenicidade é menor quanto menor a quantidade de células adiposas na neoplasia, portanto, os especialistas observam a confiabilidade diagnóstica insuficiente da ultrassonografia (especialmente para tumores pequenos).

A densidade de adipócitos no tumor renal é claramente demonstrada pelo angiomiolipoma na TC – na forma de focos escuros (hipodenses). [ 16 ]

Se o tumor contiver poucas células de gordura, o angiomiolipoma é examinado na ressonância magnética, que permite a visualização das áreas de gordura na massa e sua localização, comparando imagens ponderadas em T1 com e sem supressão de gordura seletiva por frequência.[ 17 ]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é extremamente importante. Se o tumor apresentar baixo número de adipócitos, ou seja, estiver mais próximo de uma formação epitelioide, deve-se diferenciar angiomiolipoma ou câncer renal (carcinoma de células renais, sarcoma, etc.).

A diferenciação também é feita com lipossarcoma retroperitoneal com envolvimento renal, oncocitoma, tumor de Williams e mielolipoma adrenal.

Tratamento angiomiolipomas

Para cada paciente, o tratamento do angiomiolipoma é realizado levando-se em consideração o tamanho do tumor e o quadro clínico. Seu objetivo é proteger o parênquima renal, mantendo suas funções. [ 18 ]

Os métodos variam da vigilância ativa (desde o momento em que o tumor é detectado) ao tratamento medicamentoso e à cirurgia. O monitoramento de angiomiolipomas renais pequenos (menos de 40 mm de tamanho) inclui ultrassonografia anual dos rins e, se o tumor crescer (geralmente 5% ao ano), tomografia computadorizada dos rins.

Os critérios de elegibilidade para tratamento, de acordo com as recomendações da Associação Europeia de Urologia (EAU), são tumores grandes e a presença de sintomas.

Embora a terapia farmacológica para angiomiolipomas ainda esteja sob investigação, os principais medicamentos usados para angiomiolipomas renais associados à esclerose tuberosa e/ou linfangioleiomiomatose são os inibidores mTOR da proteína rapamicina (mTOR), que interrompem a proliferação celular: Rapamicina (Sirolimus), Everolimus (Afinitor), Temsirolimus, Zotarolimus.

O uso desses medicamentos é de longo prazo, portanto, deve-se ter em mente o alto risco de seus efeitos colaterais, incluindo diminuição do número de leucócitos e plaquetas e aumento do nível de colesterol no sangue, hipertensão arterial, dores abdominais e distúrbios intestinais, aumento da frequência de infecções (bacterianas, virais, fúngicas). [ 19 ]

Para grandes neoplasias nos rins, o tratamento cirúrgico é realizado:

• embolização vascular seletiva; [ 20 ]
• radiofrequência ou crioablação do tumor; [ 21 ]
• nefrectomia parcial ou total.

Para pacientes com função renal diminuída, recomenda-se adicionalmente nutrição terapêutica – dieta nº 7.

Prevenção

As medidas preventivas incluem a detecção precoce de angiomiolipomas, e a embolização arterial é usada como tratamento preventivo para tumores sintomáticos ou grandes (devido ao risco de sangramento).

Previsão

Se os angiomiolipomas não aumentarem rapidamente e não apresentarem vasos sanguíneos dilatados, o prognóstico é favorável. Caso contrário, desenvolve-se insuficiência renal grave, exigindo a remoção do rim ou diálise constante.