Linfangioleiomiomatose (leiomiomatose): causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Linfangioleiomiomatose (leiomiomatose) é uma proliferação benigna de células musculares lisas em todas as partes do pulmão, incluindo os vasos sanguíneos e linfáticos pulmonares e a pleura. A linfangioleiomiomatose (leiomiomatose) é uma doença rara que ocorre exclusivamente em mulheres jovens. A causa é desconhecida. Manifesta-se como falta de ar, tosse, dor no peito e hemoptise; frequentemente, desenvolve-se pneumotórax espontâneo.

A suspeita da doença é baseada nas manifestações clínicas e nos resultados da radiografia de tórax, sendo confirmada por tomografia computadorizada de alta resolução. O prognóstico é desconhecido, mas a doença progride lentamente e frequentemente leva à insuficiência respiratória e à morte ao longo de vários anos. O tratamento radical para a linfangioleiomiomatose é o transplante de pulmão.

Linfangioleiomiomatose (leiomiomatose) disseminada: um processo patológico caracterizado pela proliferação tumoral de fibras musculares lisas ao longo dos pequenos brônquios, bronquíolos e paredes dos vasos sanguíneos e linfáticos dos pulmões, seguida de transformação microcística do tecido pulmonar. A doença afeta apenas mulheres entre 18 e 50 anos.

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O que causa a linfangioleiomiomatose?

A linfangioleiomiomatose é uma doença pulmonar que afeta exclusivamente mulheres, predominantemente entre 20 e 40 anos. Caucasianos apresentam maior risco. A linfangioleiomiomatose ocorre com uma incidência de menos de 1 em 1 milhão de pessoas e é caracterizada pela proliferação benigna de células musculares lisas atípicas no tórax, incluindo o parênquima pulmonar, os vasos sanguíneos e linfáticos e a pleura, levando à alteração da arquitetura pulmonar, enfisema cístico e declínio progressivo da função pulmonar. Esta doença está incluída neste capítulo porque pacientes com linfangioleiomiomatose são, por vezes, diagnosticados erroneamente como portadores de IBLAR.

A causa da linfangioleiomiomatose é desconhecida. A hipótese atraente de que os hormônios sexuais femininos desempenham um papel na patogênese da doença permanece sem comprovação. A linfangioleiomiomatose geralmente ocorre espontaneamente e apresenta muitas semelhanças com a esclerose tuberosa. A linfangioleiomiomatose também ocorre em alguns pacientes com ST; portanto, tem sido sugerido que seja uma forma especial de ST. Mutações no complexo gênico da esclerose tuberosa-2 (TSC-2) foram descritas em células da linfangioleiomiomatose e em angiomiolipomas. Esses dados sugerem uma de duas possibilidades:

1. O mosaicismo somático de mutações do gene TSC-2 nos pulmões e rins leva ao aparecimento de focos de doença entre células normais desses tecidos (enquanto o aparecimento de áreas isoladas de doença pode ser esperado);
2. Linfangioleiomiomatose é a extensão do tecido do angiomiolipoma para o pulmão, semelhante ao observado na síndrome do leiomioma metastático benigno.

Os seguintes sinais patomorfológicos da doença são característicos:

• densidade significativa dos pulmões, muitos pequenos nódulos de 0,3-0,7 cm de diâmetro, esbranquiçados, cheios de líquido, estão localizados subpleuralmente;
• a presença de grandes cavidades de ar em certas áreas dos pulmões;
• hiperplasia dos linfonodos;
• proliferação difusa de fibras musculares lisas no interstício dos pulmões (interalveolar, perivascular, peribrônquica, subpleural, ao longo dos vasos linfáticos);
• alterações destrutivas nas paredes dos vasos sanguíneos e linfáticos, nas paredes dos brônquios e nos alvéolos;
• formação de pulmão microcístico em "favo de mel";
• desenvolvimento de pneumohemocilotróxis devido à destruição das paredes dos vasos sanguíneos e linfáticos dos pulmões e ruptura de cistos subpleurais.

As manifestações patomorfológicas indicadas são características da forma difusa da doença.

A forma focal (leiomiomatose) é caracterizada pelo desenvolvimento de formações tumorais no parênquima pulmonar - leiomiomas.

Sintomas de linfangioleiomiomatose

As manifestações iniciais incluem dispneia e, menos comumente, tosse, dor torácica e hemoptise. Em geral, as manifestações são leves, mas alguns pacientes podem apresentar sibilância ou estertores. Pneumotórax espontâneo é comum. Manifestações de obstrução do ducto linfático, incluindo quilotórax, ascite quilosa e quilúria, também podem ocorrer. Acredita-se que a piora ocorra durante a gravidez e possivelmente com viagens aéreas; esta última é particularmente contraindicada em casos de manifestações respiratórias novas ou agravadas; histórico de pneumotórax ou hemoptise; e evidência de extensas alterações bolhosas ou císticas subpleurais na TCAR. Angiomiolipomas renais (hamartomas compostos de músculo liso, vasos sanguíneos e tecido adiposo) ocorrem em 50% dos pacientes e, embora geralmente assintomáticos, podem causar sangramento, que, à medida que progride, geralmente se apresenta como hematúria ou dor no flanco.

Por muito tempo, a doença é assintomática. No estágio avançado, os sintomas característicos da linfangioleiomiomatose são:

• falta de ar, no início incomoda apenas durante o esforço físico, depois se torna constante;
• dor no peito que piora ao respirar;
• hemoptise (um sintoma intermitente);
• pneumotórax espontâneo recorrente - observado em 1/3-1/2 dos pacientes, manifestado por dor intensa súbita no peito, falta de ar, ausência de respiração vesicular e tom timpânico de som de percussão no lado afetado;
• Quilotórax - acúmulo de líquido quiloso na cavidade pleural (em um ou ambos os lados). À medida que o quilotórax se desenvolve, a dispneia aumenta, um som intenso e abafado aparece à percussão sobre a área de efusão, não havendo respiração nessa área; o líquido quiloso se acumula novamente após sua remoção. É característico que o desenvolvimento do pneumotórax e do quilotórax coincida com a menstruação;
• A quilopericardite e a ascite quilosa desenvolvem-se à medida que a doença progride e o seu aparecimento coincide também com a menstruação;
• desenvolvimento de doença cardíaca pulmonar crônica (para sintomas, veja “Hipertensão pulmonar”).

A forma focal da doença é assintomática e detectada radiologicamente. Em alguns casos, a doença se torna sistêmica — leiomiomas se desenvolvem na cavidade abdominal, espaço retroperitoneal, útero, intestinos e rins.

Gravidez, parto e uso de anticoncepcionais contribuem para a ativação da doença.

Diagnóstico de linfangioleiomiomatose

Suspeita-se de linfangioleiomiomatose em mulheres jovens com dispneia, alterações intersticiais, capacidade pulmonar normal ou aumentada na radiografia de tórax, pneumotórax espontâneo e/ou derrame quiloso. A confirmação do diagnóstico é possível por biópsia, mas a TCAR deve sempre ser realizada primeiro. A detecção de múltiplos cistos pequenos e difusamente distribuídos é patognomônica para linfangioleiomiomatose.

A biópsia é realizada apenas se os resultados da TCAR forem duvidosos. A detecção histológica de proliferação anormal de células musculares lisas (células de linfangioleiomiomatose) associada a alterações císticas confirma a presença da doença.

Os resultados dos testes de função pulmonar também corroboram o diagnóstico e são especialmente úteis no monitoramento da dinâmica do processo. Alterações típicas incluem o aparecimento de distúrbios obstrutivos ou mistos (obstrutivos e restritivos). Os pulmões geralmente estão hiperaerados, com aumento da capacidade pulmonar total (CPT) e aeração torácica. Retenção de ar é geralmente observada (aumento do volume residual (VR) e da relação VR/CPT). A PaO2 e a capacidade de difusão de monóxido de carbono também costumam estar reduzidas _. A maioria dos pacientes também apresenta diminuição do desempenho.

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Diagnóstico laboratorial da linfangioleiomiomatose

1. Análise sanguínea geral - sem alterações significativas. Alguns pacientes apresentam eosinofilia, e a VHS frequentemente aumenta, especialmente com o desenvolvimento de pneumoquilotórax.
2. Análise geral de urina - pode ser observada proteinúria leve (o sintoma é inespecífico e inconstante);
3. Exame bioquímico de sangue - às vezes é observada hipercolesterolemia, possivelmente um aumento no nível de alfa2 e gamaglobulinas, aminotransferases, lactato desidrogenase total, enzima conversora de angiotensina.
4. Exame do líquido pleural. O quilotórax é extremamente característico da linfangioleiomiomatose. O líquido pleural apresenta as seguintes características:
   • cor branco leitoso;
   • a turbidez do líquido permanece após a centrifugação;
   • teor de triglicerídeos maior que 110 mg%;
   • contém quilomícrons, que são detectados por eletroforese de lipoproteínas em gel de poliacrilamida.

Diagnóstico instrumental da linfangioleiomiomatose

1. Exame radiográfico dos pulmões. Na forma difusa da doença, os sinais radiográficos característicos são um aumento do padrão pulmonar devido ao desenvolvimento de fibrose intersticial e escurecimento difuso de múltiplos pequenos focos (miliares). Posteriormente, devido à formação de múltiplos cistos pequenos, surge um quadro de "pulmão em favo de mel".

A forma focal é caracterizada por áreas escurecidas de 0,5 a 1,5 cm de diâmetro com limites claros.

Com o desenvolvimento do pneumotórax, determina-se um pulmão colapsado e comprimido pelo ar; com o desenvolvimento do quilotórax, determina-se uma sombra homogênea intensa (devido ao derrame) com borda superior oblíqua.

2. A tomografia computadorizada dos pulmões revela as mesmas alterações, mas muito mais precocemente, incluindo formações císticas e bolhosas.
3. Estudo da capacidade ventilatória dos pulmões. Caracteristicamente, o volume residual dos pulmões aumenta devido à formação de múltiplos cistos. A maioria dos pacientes também apresenta insuficiência respiratória obstrutiva (VEF1 reduzido). À medida que a doença progride, também ocorre insuficiência respiratória restritiva (CV reduzida).
4. Gasometria. À medida que a insuficiência respiratória se desenvolve, surge a hipoxemia arterial e a tensão parcial de oxigênio diminui, especialmente após esforço físico.
5. ECG. À medida que a doença progride, são revelados sinais de hipertrofia miocárdica do átrio e ventrículo direitos (ver "Hipertensão pulmonar").
6. Biópsia pulmonar. Uma biópsia do tecido pulmonar é realizada para confirmar o diagnóstico. Somente uma biópsia pulmonar a céu aberto é informativa. A biópsia revela proliferação difusa de fibras musculares lisas no interstício pulmonar.

Programa de triagem para linfangioleiomiomatose

1. Exames gerais de sangue e urina.
2. Exame bioquímico de sangue - determinação de colesterol, triglicerídeos, proteínas totais, frações proteicas, bilirrubina, transaminases.
3. Exame de raio X dos pulmões.
4. Exame do líquido pleural - avaliação da cor, transparência, densidade, citologia, análise bioquímica (determinação de colesterol, triglicerídeos, glicose).
5. ECG.
6. Ultrassonografia de órgãos abdominais e rins.
7. Biópsia pulmonar aberta seguida de exame histológico de amostras de biópsia.

Tratamento da linfangioleiomiomatose

O tratamento padrão para linfangioleiomiomatose é o transplante pulmonar, mas a doença pode recorrer no enxerto. Tratamentos alternativos, como terapia hormonal com progesterona, tamoxifeno e ooforectomia, geralmente são ineficazes. O pneumotórax também pode ser problemático, pois pode recorrer com frequência, ser bilateral e resistente à terapia padrão. Pneumotórax recorrente requer decorticação pulmonar, pleurodese (com talco ou outras substâncias) ou pleurectomia. Nos Estados Unidos, os pacientes podem receber apoio psicológico da Lymphangioleiomiomatosis Foundation.

Qual é o prognóstico da linfangioleiomiomatose?

A linfangioleiomiomatose tem um prognóstico incerto devido à extrema raridade da doença e à significativa variabilidade no estado clínico dos pacientes com linfangioleiomiomatose. Em geral, a doença progride lentamente, levando eventualmente à insuficiência respiratória e à morte, mas a expectativa de vida varia amplamente entre as fontes. As pacientes devem estar cientes de que a progressão da doença pode acelerar durante a gravidez. A sobrevida mediana é de aproximadamente 8 anos a partir do diagnóstico.