Aortoarterite não específica (doença de Takayasu)

Aortoarterite inespecífica (síndrome do arco aórtico, doença de Takayasu, doença sem pulso) é uma aortite segmentar destrutiva-produtiva e panarterite subaórtica de artérias ricas em fibras elásticas com possível dano aos seus ramos coronários e pulmonares.

Código CID 10

M31.4 Síndrome do arco aórtico (Takayasu).

Epidemiologia da doença de Takayasu

A aortoarterite inespecífica inicia-se mais frequentemente entre os 10 e os 20 anos de idade e afeta predominantemente o sexo feminino. Na esmagadora maioria dos casos, os primeiros sintomas da doença surgem entre os 8 e os 12 anos de idade, mas o início da doença também é possível na idade pré-escolar.

A doença é mais comum no Sudeste Asiático e na América do Sul, mas casos da doença de Takayasu são registrados em várias regiões. A incidência anual varia de 0,12 a 0,63 casos por 100.000 habitantes. Adolescentes e mulheres jovens (com menos de 40 anos) são mais frequentemente afetadas. Casos de HAA foram relatados em crianças e idosos.

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Causas da doença de Takayasu

O agente etiológico desta doença é desconhecido. Foi identificada uma ligação entre a doença e a infecção estreptocócica, e o papel do Mycobacterium tuberculosis é discutido.

Atualmente, acredita-se que o desequilíbrio da imunidade celular seja de particular importância no desenvolvimento de doenças autoimunes. No sangue dos pacientes, observa-se uma violação da proporção de linfócitos; o conteúdo de linfócitos T CD4+ aumenta e o número de linfócitos T CD8+ diminui. Observa-se um aumento no número de imunocomplexos circulantes, no conteúdo de peptídeos de elastina e um aumento na atividade da elastase, catepsina G, e um aumento na expressão dos antígenos MHC I e II.

As alterações patomorfológicas são mais pronunciadas nos locais onde as artérias se ramificam da aorta. Na camada média, observam-se focos de necrose, circundados por infiltrados celulares compostos por células linfoides, plasmócitos, macrófagos e células gigantes multinucleadas.

O que causa a doença de Takayasu?

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Sintomas da doença de Takayasu

Os estágios iniciais da doença são caracterizados por febre, calafrios, suores noturnos, fraqueza, mialgia, artralgia e perda de apetite. Nesse contexto, sinais de doença vascular disseminada (coronária, cerebral, periférica) devem ser alarmantes, especialmente com envolvimento dos membros superiores (ausência de pulso).

O estágio avançado da doença de Takayasu se manifesta por danos às artérias que se ramificam do arco aórtico: subclávia, carótida e vertebral. No lado afetado, há aumento da fadiga do braço sob carga, sua frieza, sensação de dormência e parestesia, desenvolvimento gradual de atrofia dos músculos da cintura escapular e do pescoço, enfraquecimento ou desaparecimento do pulso arterial, diminuição da pressão arterial e sopro sistólico nas artérias carótidas comuns. Também são características a dor no pescoço, ao longo dos vasos e sua sensibilidade à palpação devido à inflamação progressiva da parede vascular, ataques isquêmicos transitórios e deficiência visual transitória.

Muito menos frequentemente, ocorrem sintomas causados por danos nas artérias que se estendem da aorta abdominal: desenvolvimento de hipertensão vasorrenal maligna, ataques de “sapo abdominal” causados por danos nas artérias mesentéricas, ocorrência de dispepsia intestinal e síndromes de má absorção.

Na AAN, a lesão dos vasos coronários (coronariíte) ocorre em 3/4 dos pacientes; sua peculiaridade é a lesão do orifício do vaso coronário em 90% dos casos, enquanto as seções distais são afetadas com menos frequência. O início da doença é descrito como estenose isolada da artéria coronária com quadro clínico de síndrome coronariana aguda ou infarto do miocárdio (IM), frequentemente sem alterações características no ECG. A coronariíte também pode se manifestar como o desenvolvimento de DCM isquêmica com diminuição difusa da contratilidade cardíaca devido à hibernação miocárdica. Danos à aorta ascendente são frequentemente descritos - compactação em combinação com dilatação e formação de aneurismas. Em pacientes com AAN, a regurgitação aórtica frequentemente se desenvolve devido à dilatação da raiz aórtica e/ou aortite. A GA ocorre em 35-50% dos casos e pode ser decorrente do envolvimento das artérias renais ou do desenvolvimento de glomerulonefrite; menos frequentemente, da formação de coarctação da aorta ou isquemia do centro vasomotor em contexto de vasculite das artérias carótidas. A ICC na arterite de Takayasu ocorre devido à GA, arterite coronária e regurgitação aórtica. Foram descritos casos de trombose das cavidades cardíacas, bem como de dano miocárdico com desenvolvimento de miocardite, confirmados por biópsia endomiocárdica com detecção de necrose de cardiomiócitos, infiltração mononuclear e associados à fase ativa da doença.

Sintomas da doença de Takayasu

Classificação da doença de Takayasu

Dependendo da natureza da deformação, distinguem-se as variantes estenótica, deformante ou combinada (combinação de aneurismas e estenose) da aortoarterite inespecífica. De acordo com a localização da lesão, distinguem-se 4 tipos de aortoarterite inespecífica.

Tipos de aortoarterite inespecífica por localização da lesão

Tipos	Localização
EU	O arco aórtico e as artérias que dele se ramificam
EU	Artérias descendente, aorta abdominal, celíaca, renal, femoral e outras
III	Variante mista (lesão vascular disseminada na área do arco e outras partes da aorta)
4	Doença arterial pulmonar associada a qualquer um dos três tipos

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Diagnóstico da doença de Takayasu

Alterações laboratoriais: anemia normocítica normocrômica, discreto aumento da contagem de plaquetas, hiper-γ-globulinemia, aumento da VHS, concentração de fibrinogênio, α2-globulinas, imunocomplexos circulantes e fator reumatoide. O aumento da concentração de PCR está mais intimamente associado à atividade da doença do que a VHS. Em 20-35% dos pacientes, são detectados aPL (IgG, IgM) associados a oclusão vascular, hipertensão arterial e lesão valvar. A análise da urina revela proteinúria moderada e microhematúria.

Dos métodos instrumentais, utiliza-se a oftalmoscopia, observa-se a angiopatia dos vasos do fundo e avalia-se a acuidade visual (via de regra, diminui).

O principal método de diagnóstico instrumental para a doença de Takayasu é a arteriografia. Ela confirma o diagnóstico e avalia o estado dos vasos em dinâmica. É necessário examinar toda a aorta: as alterações se manifestam pelo estreitamento de seções longas ou oclusão das artérias, da região aórtica e da boca de seus ramos viscerais. A angiografia por ultrassom Doppler e a ressonância magnética também são utilizadas. Sua vantagem é a capacidade de diagnosticar a doença em um estágio inicial. Histologicamente, a doença de Takayasu se manifesta por panarterite com localização do infiltrado principalmente na adventícia e nas camadas externas de cobre; no entanto, se os resultados da angiografia e os sintomas clínicos forem típicos, a biópsia do vaso não é necessária.

Critérios de classificação para a doença de Takayasu (Arend W. et al., 1990)

• Idade dos pacientes (início da doença <40 anos).
• A síndrome da claudicação intermitente é fraqueza e desconforto, dor nos membros inferiores ao caminhar.
• Pulso braquial enfraquecido - enfraquecimento ou ausência de pulsação em uma ou ambas as artérias braquiais.
• A diferença na pressão arterial nas artérias braquiais é maior que 10 mm Hg.
• Na ausculta, há ruído sobre a artéria subclávia em um ou ambos os lados ou sobre a aorta abdominal.
• Sinais angiográficos - estreitamento do lúmen da aorta e seus grandes ramos até oclusão ou dilatação, não associado a lesões ateroscleróticas ou patologia do desenvolvimento.

A presença de três ou mais critérios serve como base para um diagnóstico confiável da doença de Takayasu.

O diagnóstico diferencial é realizado com outras doenças inflamatórias sistêmicas, incluindo SAF, infecções (endocardite infecciosa, sífilis, etc.), neoplasias malignas (incluindo doenças linfoproliferativas) e aterosclerose de grandes vasos.

Diagnóstico da doença de Takayasu

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Tratamento da doença de Takayasu

O tratamento visa suprimir a inflamação na parede vascular, reações imunopatológicas, prevenir complicações e compensar os sintomas de insuficiência vascular.

Pacientes com arterite de Takayasu são sensíveis a glicocorticoides. O regime de tratamento recomendado é prednisolona na dose de 40-60 mg/dia por 1 mês, seguida de redução gradual, com dose de manutenção de 5-10 mg/dia por pelo menos 2-3 anos. Se a monoterapia não for suficientemente eficaz, pode ocorrer melhora com uma combinação de baixas doses de glicocorticoides e citostáticos. É dada preferência ao metotrexato (7,5-15 mg/semana). A ciclofosfamida (ciclofosfamida) é utilizada em casos graves com alta atividade do processo inflamatório. Em casos resistentes ao tratamento, a pulsoterapia com ciclofosfamida é realizada uma vez por mês por um período de 7 a 12 meses.

Alguns pacientes necessitam de intervenção transluminal percutânea para revascularização, substituição cirúrgica de áreas gravemente estenóticas dos vasos ou instalação de prótese valvar aórtica. A indicação para tratamento cirúrgico é a estenose arterial superior a 70% com sinais de isquemia. Em caso de estenose das artérias coronárias, realiza-se a cirurgia de substituição aortocoronária.

São necessários medicamentos anti-hipertensivos (para hipertensão arterial), anticoagulantes (para prevenção de trombose) e, se indicado, estatinas, agentes antiosteoporóticos e antiplaquetários.

Em casos de hipertensão vasorrenal não tratáveis cirurgicamente, podem ser utilizados betabloqueadores e inibidores de AG1F, porém são contraindicados na estenose bilateral da artéria renal.

Como a doença de Takayasu é tratada?

Prevenção da doença de Takayasu

A prevenção primária não foi desenvolvida. A prevenção secundária consiste em prevenir exacerbações e higienizar focos de infecção.

Prognóstico da doença de Takayasu

O tratamento adequado ajuda a atingir uma taxa de sobrevivência de 5-10-15 anos em 80-90% dos pacientes.

Dentre as complicações, as causas mais comuns de morte são acidente vascular cerebral (AVC) - 50%, infarto do miocárdio - 25% e ruptura de aneurisma da aorta - 5%. K. Ishikawa identifica quatro grupos principais de complicações: retinopatia, hipertensão arterial, insuficiência aórtica e aneurismas (principalmente aneurisma da aorta). O prognóstico para pacientes com essas complicações é significativamente pior. Assim, a taxa de sobrevida em 5 anos para pacientes com pelo menos duas dessas síndromes é de 58%.

Histórico da questão

Em 1908, o oftalmologista japonês M. Takayasu relatou alterações incomuns nos vasos da retina durante o exame de uma jovem. No mesmo ano, K. Ohnishi e K. Kagoshima notaram alterações semelhantes no fundo de olho de seus pacientes, combinadas com a ausência de pulsação da artéria radial. O termo "doença de Takayasu" só foi introduzido em 1952.

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