Apnéia do sono

A apneia noturna é uma parada respiratória de ocorrência periódica em um sonho que dura mais de 10 segundos, em combinação com constantes roncos fortes e despertares frequentes, acompanhados de uma intensa sonolência diurna.

A apneia noturna é dividida por origem em central, obstrutiva, mista.

[1], [2], [3], [4]

O que causa apneia do sono?

Apneia noturna central

A forma central da apneia noturna é caracterizada pela ausência de movimentos respiratórios e fluxo de ar através da nasofaringe. Este grupo inclui doenças em que a apneia noturna é o resultado de uma violação dos mecanismos centrais da regulação da respiração: lesões cerebrais isquêmicas, inflamatórias, alcoólicas, atróficas, medicamentosas, lesões orgânicas do tronco encefálico e a fossa craniana posterior; dano cerebral na doença de Alzheimer; parkinsonismo pós-sepsephalic. O mesmo grupo inclui uma síndrome rara de hipoventilação alveolar primária ("síndrome de Curse de Undine") devido à insuficiência primária do centro respiratório. A apneia nocturna do sono noturno geralmente é observada em crianças que, desde o nascimento, são cianóticas se não há patologia cardíaca ou pulmonar. Em crianças com esta doença, a função dos quimiorreceptores centrais é reduzida e, na medula oblonga e na região do centro respiratório, o número de fibras nervosas é reduzido. A síndrome da apneia do sono central é de cerca de 10% de todos os casos de apneia.

[5], [6],

Apneia nocturna obstrutiva

Na apneia noturna obstrutiva, o fluxo de ar pára periodicamente completamente, enquanto as excursões respiratórias da parede abdominal anterior e tórax são preservadas.

As principais causas de apneia obstrutiva do sono são as seguintes:

• violação da permeabilidade das vias aéreas superiores devido ao colapso da garganta devido à redução do tônus muscular garganta - dilatadores garganta, língua sequestrador, faringe. Em regra, isso é observado em pessoas com orofaringe inicialmente estreita. Obstrução ocorre no nível da língua, porque nesta parte da faringe lúmen não é apoiada por formações de osso e cartilagem, e apenas os músculos best-dilatadores tom da faringe, principalmente músculos do queixo-lingual, o que impede a língua na parte de trás da garganta. Durante o sono, vem diminuindo o tom dos músculos da língua e da orofaringe, o que provoca obstrução das vias aéreas.

Supõe-se que existe um defeito no controle do tom dos músculos da faringe por estruturas especializadas do tronco encefálico.

Há também a suposição de que uma diminuição no tom dos músculos da faringe durante o sono causa o desenvolvimento da apneia obstrutiva do sono somente se houver um estreitamento do lúmen do trato respiratório superior (as causas de estreitamento estão indicadas abaixo). Esta visão se baseia no fato de que uma diminuição no tom dos músculos da faringe é observada durante o sono em pessoas completamente saudáveis (ou seja, em condições fisiológicas), e a apneia noturna obstrutiva do sono ocorre, no entanto, se houver um estreitamento do lúmen das vias aéreas;

• anomalias do desenvolvimento (micrognathia - tamanho pequeno do maxilar inferior, retrognathia, macroglossia, posição errada do osso hióide, etc.), levando a uma diminuição no diâmetro das vias aéreas;
• proliferação de tecido linfóide faríngeo (adenóides, hipertrofia tonsilar, doenças linfoproliferativas);
• tumores e cistos na faringe;
• alterações inflamatórias edematosas nos tecidos moles do pescoço; hiperplasia pronunciada da camada submucosa do trato respiratório superior.

Fatores predisponentes importantes para o desenvolvimento da apneia obstrutiva do sono são obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica, cifoscoliose, acromegalia (com ele há macroglossia), tranquilizantes, abuso de álcool, idade superior a 50 anos, pesos pesados.

Apnéia mista do sono

A síndrome de apnéia mista do sono se desenvolve quando as causas de ambos os grupos são combinadas. Na maior parte, os mecanismos centrais de regulação são violados em todos os tipos de apnéia do sono.

Patogênese da apneia nocturna do sono

A patogênese dos principais distúrbios que ocorrem durante a apneia noturna do sono é principalmente na hipoxemia e na fragmentação do sono.

O episódio de apneia que dura mais de 10 segundos causa o desenvolvimento de hipoxemia. Com a apneia mais prolongada, a hipoxemia é muito mais pronunciada, e também a hipercapnia desenvolve. Depois de alcançar um certo nível de limiar de hipoxemia e hipercapnia, há uma transição do sono profundo para um estágio mais superficial, no qual o tom dos músculos da faringe e boca aumenta, e a permeabilidade da faringe é restaurada, o que é acompanhado de ronco forte. A ventilação dos pulmões ea troca de gases são normalizadas, novamente a fase do sono profundo começa até o próximo episódio de apnéia e obstrução se desenvolver. De acordo com AM Wein et al. (1998), a duração média dos períodos de apneia é de 40 s, mas pode atingir até 200 s, períodos de apneia podem ocorrer com tanta frequência que em casos graves ocupam 60% do tempo total da noite de sono. Assim, a apneia noturna, que geralmente ocorre e dura muito tempo, perturba o sono, reduz a duração da superfície e fases profundas. Isso tem um enorme significado fisiopatológico. Durante a fase REM (fase de movimento rápido do olho), ocorre o processamento e a assimilação da informação obtida durante o período de vigília, e durante o sono profundo, ocorrem os processos de recuperação de energia no cérebro. A violação da duração das fases do sono leva a uma diminuição da memória, da inteligência. Os episódios freqüentes de apneia levam a hipoxemia, que é acompanhada de espasmo no sistema de pequenos vasos sanguíneos, aumento da pressão na artéria pulmonar, leva à formação de coração pulmonar, hipertensão arterial em grande círculo, contribui para o desenvolvimento de arritmias cardíacas, morte súbita.

Na síndrome da apneia do sono, o estado funcional do sistema endócrino sofre grandes mudanças. Foi estabelecida uma diminuição na secreção de somatotropina (Grunstein et al., 1989), o que contribui para o aumento do peso corporal dos pacientes devido à diminuição do efeito lipolítico do hormônio do crescimento. Além disso, há um aumento na secreção noturna de catecolaminas (Tashiro et al., 1989), atriopeptídeo. Ehlenz et al. (1991) encontraram um aumento na produção de endotelina - um potente fator vasoconstritor em pacientes com síndrome da apnéia do sono. Essas mudanças contribuem para o desenvolvimento da hipertensão.

Em pacientes com síndrome da apneia do sono, a secreção de testosterona é significativamente reduzida, o que provoca o desenvolvimento de fraqueza sexual em homens.

Sintomas da apneia noturna

Os pacientes que sofrem de apneia noturna apresentam queixas muito características que facilitam a suspeita dessa doença:

• falta de sensação de vivacidade após o sono, um sentimento de fadiga matutina e fraqueza depois de acordar;
• fadiga constante e sonolência durante o dia;
• maior inclinação para adormecer durante uma interrupção no trabalho, ao dirigir um carro (pacientes que sofrem de apneia noturna são 2-3 vezes mais propensos a entrar em acidentes de carro do que outros motoristas);
• dores de cabeça matinais e recidivas durante o dia, dor no pescoço, pescoço;
• irritabilidade aumentada, labilidade emocional, diminuição da memória;
• sensações desagradáveis nas pernas de uma natureza indeterminada, às vezes percebidas como uma sensação de dor nos músculos, ossos, especialmente à noite (síndrome das pernas inquietas);
• diminuição do desejo sexual, fraqueza sexual;
• "queixas noturnas" características - ronco forte, aumento da atividade motora no sonho, ranger de dentes (bruxismo), conversação em um sonho, distúrbios na noite de sono com freqüentes episódios de despertar, alguns pacientes podem ter enurese (enuresis). Deve-se notar que o ronco - um dos principais sintomas da apneia obstrutiva do sono - difere do ronco banal por sua freqüência e também pelo início de períodos de ronco intenso de fases silenciosas de apneia.

Um estudo objectivo de pacientes com hipertensão pode ser encontrado (em 50% dos pacientes de acordo com Fletcher, 1985), a sua génese não completamente conhecida. Espera-se que a redução da tensão de oxigénio em tecidos e órgãos estimula os quimiorreceptores de vasos arteriais e de sangue venoso, causando um reforço dos efeitos excitatórios aferentes sobre os neurónios autónomos centrais, o que aumenta o efeito de vasoconstritores nervos simpáticos nas artérias e arteríolas (PA Zelveyan et al., 1997 ). AP Zilber (1994) enfatiza a importância do aumento da pressão intracraniana em pacientes com síndrome de apnéia do sono no desenvolvimento de hipertensão. Ele também tem o valor de uma hipersecreção noite de catecolaminas e aumento da atividade vasoconstritora produção de endotelina. É também um impacto negativo sobre o estado de hipoxemia aparelho justaglomerular dos rins em pacientes com apneia do sono.

A progressão da apneia noturna é freqüentemente acompanhada de distúrbios do ritmo cardíaco. De acordo com os dados do co-autor de Ribieri. (1987), existem os seguintes tipos de arritmias e distúrbios de condução:

• arritmia sinusal - em 78-100% dos pacientes (muitos pesquisadores consideram a arritmia sinusal como um parâmetro de triagem no diagnóstico da síndrome da apnéia do sono);
• bradicardia sinusal com uma freqüência cardíaca de até 30-40 por minuto - em 10-40% dos pacientes;
• bloqueio sinoauricular e atrioventricular - em 10-36% dos pacientes

A taquicardia, a extra-episódios supraventriculares e ventriculares durante episódios de apneia noturna são mais comuns em pacientes idosos que sofrem, em geral, doenças do sistema cardiovascular. Muitos pacientes com apneia noturna desenvolvem infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e descrevem a possibilidade de morte súbita. A apneia noturna reduz a expectativa de vida dos pacientes.

Com o desenvolvimento da hipertensão pulmonar na ausculta do coração, o sotaque do tom II na artéria pulmonar é ouvido.

A maioria dos pacientes com apneia noturna está com excesso de peso, muitas vezes mais de 120% do ideal. Em alguns pacientes com obesidade e síndrome da apnéia do sono, a síndrome de Pickwick pode ser identificada, com a definição, como regra, da forma obstrutiva da síndrome. Rapaport et al. (1986) citam os seguintes critérios diagnósticos para a síndrome de Pickwick:

• hipoxemia dia e hipercapnia;
• hipertensão arterial;
• policitemia;
• coração pulmonar;
• obesidade hipotalâmica.

Em pessoas obesas, uma das causas da apneia obstrutiva do sono é o estreitamento das vias aéreas devido à deposição de "almofadas de gordura". O aumento do tamanho do pescoço em homens e mulheres é um fator de risco significativo para o desenvolvimento da síndrome da apneia do sono. De acordo com Davies e Stradling (1990), homens com uma circunferência do pescoço de 43 cm e mais, e as mulheres - 40 cm ou mais têm o maior risco de desenvolver apnéia do sono.

Diagnóstico da apneia nocturna do sono

Para o diagnóstico clínico de apneia noturna, recomenda-se a utilização do método de VI Rovinsky. Baseia-se no contato com os parentes do paciente e na sua participação no estabelecimento do fato de parar de respirar em um sonho: um dos membros da família do paciente durante a noite usando um relógio padrão com uma segunda mão determina a duração dos episódios de parar de respirar em um sonho e calcular o índice de apneia - o número de episódios de parada respiratória por 1 hora de sono.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Sintomas da apneia obstrutiva do sono noturno

• ruidosa noite ronca
• períodos de intercepção de respiração ou "persiana" respiratória durante o sono
• marcação de sonolência diurna excessiva (especialmente em pessoas que dirigem um veículo)
• Acidentes de trabalho ou acidentes rodoviários causados por sonolência diurna ou fadiga diurna
• Alterações individuais no caráter do paciente com antecedentes de fadiga ou fadiga diurna

Marcadores de apnéia noturna obstrutiva do sono

• um aumento do peso corporal, em particular significativo (> 120% do peso corporal ideal)
• circunferência do pescoço (tamanho do colar):
  • homens> 43 cm
  • mulheres> 40 cm
• hipertensão arterial sistêmica
• estreitamento nasofaríngeo
• hipertensão pulmonar (marcador raro)
• coração pulmonar (marcador raro)

Normalmente, parar de respirar em um sonho também pode ser observado em pessoas saudáveis, principalmente durante a fase REM, mas sua duração não excede 10 s, com a freqüência de episódios de apneia não superior a 5 por hora (apneia fisiológica).

O patognomônico para a apneia do sono é uma condição em que a apneia com duração superior a 10 s ocorre pelo menos 30 vezes durante 7 horas de sono ou o índice de apneia é maior que 5, ou o índice de distúrbios respiratórios (o número de episódios de apneia e hipopnéia por 1 hora de sono) é maior que 10.

Britânica Pneumologia Society recomenda diagnosticar "apneia do sono", se durante o sono, pelo menos, 15 vezes dentro de uma hora de dessaturação de oxigénio é mais do que 4%, na presença do paciente enquanto a saturação de oxigénio acordada mais de 90% (a dessaturação de oxigénio - caindo grau de saturação de oxigénio no sangue devido à apneia).

Dados laboratoriais

1. Testes gerais de sangue e urina - geralmente sem alterações significativas. Em pessoas com síndrome de Pickwick, bem como com hipoxemia significativa, pode ocorrer eritrocitose sintomática.
2. Investigação da composição do gás no sangue - diminuição da pressão parcial do oxigênio e aumento do dióxido de carbono.

Pesquisa instrumental

1. ECG - a posição vertical do eixo elétrico do coração é possível (principalmente em indivíduos com excesso de peso corporal ou enfisema pulmonar) e mudanças difusas na forma de diminuição da amplitude da onda T em muitas derivações. Em formas severas de síndrome da apnéia do sono - várias violações da freqüência cardíaca.
2. Espirrografia: uma diminuição da capacidade vital (um sintoma não permanente), é observada principalmente em pacientes com obesidade, síndrome de Pickwick, enfisema.
3. Análise de raios-X dos pulmões - não há alterações específicas, enfisema pulmonar, pode ser observada uma posição de dome de diafragma baixa.
4. O estudo polissonográfico (realizado em laboratórios especializados de pesquisa) revela uma violação das fases do sono e sua duração.

O programa de exame para a apneia nocturna do sono

1. Testes gerais de sangue, análise de urina.
2. ECG.
3. Spirography.
4. Investigação da composição de gás do sangue.
5. Consulta de um neurologista e otorrinolaringologista.
6. Análise de raios-X dos pulmões.
7. Contando o número de episódios de apneia dentro de 1 hora de sono noturno e a duração da apneia (definição de índice de apnéia).
8. Um estudo de um paciente em um laboratório especializado de pesquisa do sono é um estudo polissonográfico clássico que inclui o estudo das fases do sono e sua duração, controle da respiração, ECG, encefalograma e composição de gás do sangue. A eletrooculografia também é usada, registrando o fluxo de ar perto da boca e nariz com um termistor, são determinadas as excursões do tórax e a parede abdominal anterior durante a respiração. Ao mesmo tempo, a tensão no sangue de oxigênio e dióxido de carbono e a saturação da hemoglobina do sangue são investigadas.
9. Monitorar o controle do ritmo cardíaco e condução e pressão sanguínea.