Artrotomia

A exposição da articulação e a abertura de sua cavidade são realizadas cirurgicamente, sendo essa manipulação em cirurgia ortopédica e traumatológica definida como artrotomia, que pode ser realizada por meio de diversas abordagens cirúrgicas. [ 1 ]

Indicações para o procedimento

As indicações para artrotomia são a necessidade de qualquer operação nas articulações que requeira acesso às suas estruturas – para a eliminação cirúrgica de problemas existentes nos pacientes, em particular:

• fratura articular, que requer reposição aberta de fragmentos ósseos e sua fixação interna na posição correta;
• rupturas de ligamentos - para sua reconstrução;
• Acúmulo de exsudato purulento na cápsula articular em doenças inflamatórias articulares. Por exemplo, artrotomia para artrite purulenta ou sinovite de qualquer articulação, bursite purulenta da articulação do joelho, ombro ou cotovelo é realizada para remover pus da cavidade articular - drenagem, quando não há melhora após artrocentese (punção intra-articular).

É impossível prescindir de amplo acesso cirúrgico à articulação:

• na remoção de osteófitos, fragmentos ósseos e cartilaginosos, cistos intra-articulares ou tumores;
• quando é necessária a excisão da membrana sinovial - sinovectomia das articulações, à qual se pode recorrer em casos de artrite reumatóide e reativa, osteoartrose, osteocondromatose;
• nos casos de artrodese intra-articular – estabilização artificial de uma articulação em caso de sua deformação ou mobilidade patológica;
• em artroplastia – restauração da mobilidade articular em pacientes com anquilose ou defeitos articulares congênitos;
• se for planejada a instalação de implantes articulares – endopróteses articulares.

Preparação

Via de regra, a intervenção cirúrgica nas articulações é realizada de forma planejada, portanto, todos os exames necessários são realizados na fase de identificação e determinação dos problemas dos pacientes – diagnóstico clínico das articulações – e escolha de uma estratégia de tratamento. Muitas vezes, a cirurgia ortopédica torna-se inevitável quando a medicação e a fisioterapia são ineficazes. [ 2 ]

Antes de uma operação de artrotomia realizada em ambiente hospitalar clínico, a preparação inclui necessariamente o esclarecimento da condição de uma articulação específica, para a qual é realizada sua visualização pré-operatória: raio-X, ultrassom, tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

Os pacientes também são submetidos a um exame de sangue geral; testes para hepatite, RW e HIV; um coagulograma e uma análise clínica geral do líquido sinovial.

Uma semana antes da cirurgia, você deve parar de tomar anticoagulantes, incluindo aqueles que contêm ácido acetilsalicílico, e sua última refeição deve ser feita no mínimo 10 a 12 horas antes da cirurgia.

Técnica artrotomias

A técnica para realização desta manipulação cirúrgica depende do diagnóstico específico, da finalidade da intervenção e do método de acesso utilizado pelo cirurgião nas diversas articulações, que apresentam características próprias de anatomia óssea e ligamentar. [ 3 ]

Para proporcionar alívio da dor da operação (dependendo do volume e da localização), são utilizadas tanto anestesia geral quanto anestesia regional ou local.

Artrotomia da articulação do quadril

Para drenagem cirúrgica de artrite séptica da articulação do quadril ou realização de sinovectomia em casos de sinovite da articulação do quadril, as seguintes abordagens padrão são usadas: artrotomia de Smith-Petersen - abordagem anterior (iliofemoral); abordagem anterolateral de Watson-Jones; abordagem posterolateral de Langenbeck - com uma incisão de tecidos moles da espinha ilíaca póstero-superior até o trocanter maior (o tubérculo na parte superior do fêmur - Trocânter maior) e abertura da cápsula articular com uma incisão em forma de T.

Na artroplastia total do quadril, as abordagens mais comuns são posterior, anterior direta e lateral direta. Por exemplo, a artrotomia lateral direta do quadril consiste em uma incisão que o cirurgião inicia 3 cm mais próximo do terço médio do trocanter maior, continua ao longo da linha do fêmur até seu tubérculo (vários centímetros aquém dele); uma incisão da pele e do tecido subcutâneo é feita na fáscia lata (fáscia larga da coxa), que também é incisada longitudinalmente em frente à protrusão lateral do trocanter maior. Em seguida, para atingir a cápsula articular, os músculos glúteos (músculo glúteo médio e músculo glúteo máximo) são expostos e separados por dissecção romba ao nível do trocanter maior.

Artrotomia da articulação do joelho

Dependendo do diagnóstico e da finalidade da intervenção cirúrgica, a artrotomia da articulação do joelho pode ser realizada por meio de diferentes técnicas: Langenbeck, Tieling, Textor. [ 4 ]

Assim, a artrotomia de Textor é realizada por meio de uma incisão transversal em forma de arco que se inicia em um côndilo do fêmur e termina no oposto - abaixo da patela (rótula), com a intersecção dos ligamentos patelares (Retinaculum patellae mediale e Ligamentum patellae).

A artrotomia segundo Voino-Yasenetsky ou artrotomia pela via parapatelar lateral é realizada por meio de duas incisões longitudinais nas laterais da patela.

Em caso de ruptura do menisco, para remoção da patela, e também para artroplastia total em casos de osteoartrite da articulação do joelho (gonartrose), a artrotomia parapatelar medial é usada para acessar a articulação. Neste caso, quatro incisões são feitas: duas longitudinais anteriores - em ambos os lados da patela, uma através do ligamento de suporte lateral e outra longitudinal - acima da borda da parte superior da patela até o meio da borda do Tuberculum medialis (tubérculo medial da tíbia). [ 5 ]

Artrotomia do tornozelo

A fixação cirúrgica de uma fratura com deslocamento na região do maléolo externo ou interno é reconhecida como o tratamento cirúrgico mais adequado, garantindo a biomecânica normal da articulação do tornozelo após tais lesões.

Abordagens cirúrgicas para artrotomia do tornozelo: anterior (medial) e anterolateral, lateral e posterolateral.

Na abordagem anterior, a pele e o tecido subcutâneo acima da articulação são dissecados ao longo da linha média da perna – ao longo dos ossos da tíbia (os tibia) e da fíbula (os fibula), com dissecção vertical da aponeurose da perna entre os tendões dos extensores longos dos dedos das mãos e do hálux – com isolamento e proteção dos ramos do nervo fibular (cutâneo e profundo), bem como dos vasos do dorso do pé. A incisão pode ser feita medialmente ao tendão do músculo tibial anterior com sua abdução lateral (juntamente com o feixe vasculonervoso). Em seguida, a cápsula articular é incisada e a articulação é exposta.

A artrotomia lateral da articulação do tornozelo é realizada por uma incisão na frente ou atrás da borda lateral da fíbula com sua continuação entre os músculos da perna - m. peroneus tertius (fibular) e m. peroneus longus (fibular longo).

Artrotomia com abordagem posterior – através de uma incisão ao longo da borda posterolateral do tendão calcâneo (Aquiles) até sua inserção no calcâneo; duas incisões longitudinais também podem ser feitas – em ambos os lados do tendão calcâneo. O uso desta técnica permite ao cirurgião acesso à extremidade distal da tíbia, à parte posterior do tornozelo, à extremidade posterior do tálus e à articulação talocalcânea.

Artrotomia da articulação do ombro

A abertura da cavidade articular para drenagem, segundo a experiência clínica, é um método mais eficaz de tratamento da artrite séptica da articulação do ombro; a artrotomia também é utilizada em casos de luxação crônica ou habitual do ombro.

A artrotomia anterior da articulação do ombro (segundo Langenbeck) ou abordagem deltopeitoral é realizada por uma incisão que se inicia na superfície anterior da extremidade lateral da escápula (acrômio) e desce aproximadamente 8 cm ao longo da borda anterior do feixe médio do músculo deltoide do ombro (m. deltoideus) - com dissecção da fáscia (até o tendão articular) e divisão do músculo por dissecção romba. A cápsula articular é exposta após o alongamento das fibras musculares e a dissecção do tendão longo da cabeça longa do músculo bíceps braquial, que passa pela articulação do ombro.

O acesso à articulação do ombro pode ser anterolateral, quando a incisão também começa no acrômio, mas desce pela borda interna do músculo bíceps braquial - ao longo de seu sulco medial (sulcus bicipitalis medialis).

Artrotomia da articulação do cotovelo

Na artrotomia do cotovelo de Langenbeck, os tecidos moles na superfície dorsal da articulação são cortados longitudinalmente - do terço inferior do úmero ao terço superior do antebraço; o processo do olécrano é seccionado transversalmente e o epicôndilo medial do úmero é cortado.

A artrotomia pode ser realizada por meio de corte entre o músculo posterior do antebraço, o extensor ulnar do carpo (m. extensor ulnar do carpo) e o músculo ancôneo. A incisão é feita ao longo da linha que conecta o epicôndilo lateral do úmero e a borda entre os terços proximal e médio da ulna. A incisão é esticada e a fáscia comum do extensor ulnar do carpo é cortada; o tendão da parte superior do músculo ancôneo é exposto, a origem do extensor ulnar do carpo é desconectada do epicôndilo lateral e os músculos são puxados para trás para expor a superfície anterolateral da cápsula articular. É cortado ao longo da borda anterior do ligamento colateral radial da articulação do cotovelo (collaterale radiale) - do epicôndilo lateral ao ligamento anular do rádio.

Contra-indicações para o procedimento

Existem contra-indicações para artrotomia como:

• doenças infecciosas e inflamatórias agudas com febre;
• exacerbação de doenças crônicas;
• infecções dos tecidos que circundam a articulação;
• trombocitopenia e diminuição da coagulação sanguínea;
• insuficiência cardíaca e pulmonar grave;
• tromboflebite venosa profunda – durante intervenções nas articulações das extremidades inferiores.

Consequências após o procedimento

As consequências desta operação incluem:

• desenvolvimento de inflamação do revestimento interno da cápsula articular – sinovite;
• formação de coágulos sanguíneos nas veias das extremidades inferiores;
• formação gradual de ossificações nos tecidos moles adjacentes à articulação operada;
• necrose da pele causada pela deterioração do suprimento sanguíneo na área da intervenção cirúrgica;
• atrofia do tecido muscular;
• contraturas articulares e limitação de sua mobilidade devido a aderências fibrosas e cicatrizes.

Durante a artrotomia da articulação do joelho, existe o risco de lesão dos ramos do nervo fibular comum e dos ramos poplíteos do nervo safeno, com o desenvolvimento de um tumor pós-operatório - neuroma. Além disso, durante esta operação - devido ao estiramento excessivo da cápsula articular e dos tecidos circundantes - é possível uma ruptura do tendão patelar da tíbia. [ 6 ]

Complicações após o procedimento

Como em qualquer procedimento cirúrgico, complicações podem ocorrer após a artrotomia, incluindo:

• infecção de ferida cirúrgica com desenvolvimento de processo inflamatório;
• reação alérgica à anestesia;
• dor prolongada ou constante ao redor da articulação.

As complicações após a artrotomia podem ser na forma de hematoma dos tecidos periarticulares, podendo também estar associadas a danos nos vasos sanguíneos (com sangramento) ou ramos nervosos. Por exemplo, como resultado da exposição da articulação do ombro, existe o risco de alteração da artéria umeral circunflexa posterior ou dos nervos - supraescapular ou axilar. [ 7 ]

Cuide após o procedimento

Após a artrotomia, os cuidados consistem na imobilização da articulação operada (em caso de cirurgia na articulação do ombro ou cotovelo, pode ser utilizada órtese imobilizadora), tratamento antisséptico das suturas pós-operatórias e administração de medicamentos antibacterianos, anti-inflamatórios, analgésicos, trombolíticos e antiedematosos.

A duração da imobilização depende tanto do diagnóstico inicial quanto da extensão da cirurgia. [ 8 ]

A reabilitação após uma artrotomia é um processo bastante longo, com exercícios terapêuticos obrigatórios e diversos procedimentos fisioterapêuticos. O grau de restauração da amplitude normal de movimento articular varia de acordo com a condição de cada paciente.