Tosse

Tosse (do latim: tussis) é uma exalação voluntária ou involuntária (reflexa), forçada, espasmódica e sonora, que ocorre quando há acúmulo de muco no trato respiratório, inalação de substâncias gasosas irritantes ou entrada de partículas estranhas na traqueia ou nos brônquios. O objetivo do reflexo é limpar o trato respiratório com uma exalação forte e abrupta.

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Mecanismo de desenvolvimento da tosse

A tosse ocorre em resposta à irritação dos receptores da tosse localizados na laringe, na membrana mucosa de diferentes partes do trato respiratório, mas principalmente na traqueia e nos brônquios (especialmente na área da bifurcação traqueal, ramos brônquicos), bem como nas lâminas pleurais. A irritação dos receptores da tosse causa uma inspiração profunda, após a qual as cordas vocais se fecham e os músculos respiratórios e abdominais ficam tensos, o que cria uma alta pressão intratorácica positiva e, consequentemente, alta pressão no trato respiratório. Nesse caso, a membrana posterior da traqueia se curva para dentro. Em seguida, a glote se abre bruscamente, e a diferença de pressão leva à criação de um fluxo de ar, cuja velocidade em diferentes níveis da árvore brônquica pode oscilar de 0,5 a 50-120 m/s (velocidade de furacão). Um fluxo de ar com essa força ajuda a remover muco e corpos estranhos.

As causas da tosse são as seguintes: a irritação dos receptores da tosse é causada por efeitos mecânicos, químicos e térmicos, bem como alterações inflamatórias, principalmente no trato respiratório, incluindo aquelas que se desenvolvem sob a influência dos fatores acima.

Portanto, se uma criança tosse a cada 3 minutos e a tosse em si tem um som sibilante, isso é típico de coqueluche. A peculiaridade da tosse na coqueluche consiste em uma série de movimentos curtos de expiração, com duração de vários minutos e interrompidos ocasionalmente por uma inspiração sibilante; também acontece que uma série desses movimentos de expiração, que constitui uma crise de tosse, pode durar de 2 a 3 minutos ou mais. Uma criança tossindo a cada 3 minutos às vezes também indica alergia ou asma brônquica, especialmente se houver histórico familiar de doenças alérgicas.

A inflamação leva à irritação dos receptores da tosse devido a inchaço, hiperemia, exsudação com liberação de uma ampla gama de substâncias biologicamente ativas, bem como à secreção de células da membrana mucosa, muco, sangue e pus localizados no lúmen do trato respiratório – os fatores mais comuns que irritam os receptores da tosse. A inflamação às vezes afeta tanto o trato respiratório (laringe, traqueia, brônquios, bronquíolos) quanto os alvéolos (por exemplo, pneumonia e abscesso pulmonar).

• Irritantes mecânicos - poeira e outras partículas pequenas, bem como obstrução das vias aéreas devido à compressão e aumento do tônus das células musculares lisas de suas paredes.
  • Tumores do mediastino, pulmões, linfonodos aumentados do mediastino, aneurisma da aorta, tumores endobrônquicos causam compressão dos brônquios e da traqueia pelo lado de fora, levando ao aparecimento de tosse.
  • O aumento significativo do átrio esquerdo (geralmente associado a um defeito cardíaco) leva à irritação do nervo laríngeo recorrente.
  • A irritação mecânica também é causada pela contração das células musculares lisas da traqueia e dos brônquios, por exemplo, durante uma crise de asma brônquica.
  • Uma glândula tireoide aumentada pode levar à irritação mecânica da laringe e da traqueia.
• Irritantes químicos - inalação de diversas substâncias com odor forte, incluindo fumaça de cigarro e perfumes muito intensos. Além disso, a irritação química é possível na esofagite de refluxo, quando o conteúdo do estômago entra na laringe e na traqueia (aspiração).
• Irritação térmica - a tosse ocorre ao inalar ar muito frio e muito quente.

Devido à grande variedade de condições patológicas acompanhadas de tosse, surge a questão de diferenciar os diferentes tipos desse sintoma. Para isso, avalia-se sua intensidade, tempo de aparecimento e duração, volume e timbre, dependência da ingestão alimentar, estresse físico e psicoemocional e outros fatores desencadeantes.

Uma anamnese coletada corretamente permite, em muitos casos, fazer um diagnóstico preliminar correto. Ao coletar a anamnese, é aconselhável se ater a alguns pontos. É necessário:

• determinar a que está associado o início da doença (se foi uma infecção respiratória aguda, contato com um poluente ou um alérgeno potencial);
• determinar a duração da tosse, sua frequência (às vezes é constante, por exemplo, com inflamação da laringe, câncer brônquico, com metástases nos gânglios linfáticos do mediastino, com algumas formas de tuberculose, mas mais frequentemente incomoda periodicamente);
• estabelecer a presença de sintomas acompanhantes (febre, secreção nasal, coceira nas pálpebras, crises de asma, episódios de chiado no peito, azia ou arrotos, inchaço nas pernas, etc.);
• determinar a presença de escarro e sua natureza;
• descobrir se as exacerbações sazonais são típicas:
• descobrir se o paciente fuma e se há exposição a riscos ocupacionais ou fatores ambientais desfavoráveis;
• Descubra se o paciente está tomando medicamentos do grupo dos inibidores da ECA. A tosse reflexa geralmente é paroxística, seca (uma sensação de secura e irritação na garganta surge antes da crise) e não está associada a patologias do sistema broncopulmonar. É frequentemente provocada por uma infecção viral respiratória aguda prévia. Essa tosse ocorre mais frequentemente em pessoas com sistema nervoso lábil, disfunção autonômica, em um contexto de situações estressantes, com diminuição da produção de muco no trato respiratório superior (que é facilitada por fatores emocionais, tabagismo, ar seco e hiperventilação). Nesses pacientes, podem ser detectados úvula longa, hipertrofia das amígdalas palatinas e refluxo gastroesofágico.

A discinesia traqueobrônquica se manifesta por tosse seca, persistente e com latidos. Frequentemente, é caracterizada como tosse tubária paroxística: ocorre durante esforço físico, riso, em um contexto de resfriado, pode se intensificar na posição prona, acompanhada de dispneia inspiratória, quando uma tentativa de expiração forçada intensifica os sintomas. Pode ser combinada com asma brônquica e outras doenças.

Epidemiologia

Não existem estudos epidemiológicos que examinem a frequência da tosse, independentemente da natureza da doença. No entanto, até 25% dos pacientes que procuram atendimento médico sofrem de doenças respiratórias; na maioria desses casos, um dos sintomas da doença é a tosse. Como existem cerca de 50 causas de tosse, podemos dizer que esse sintoma é altamente frequente.

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Classificação

Uma tosse é considerada aguda se durar menos de 3 semanas e crônica se incomodar o paciente por mais de 3 semanas. No entanto, essa divisão é relativa. Por exemplo, uma tosse durante uma exacerbação de bronquite crônica com tratamento adequado pode durar menos de 3 semanas.

Também é feita uma distinção entre seco (sem liberação de escarro) e úmido (com liberação de escarro de vários tipos).

De acordo com as características clínicas, distinguem-se:

• bitonal (o som tem dois tons - baixo e um alto adicional), observado como um sinal de compressão da traqueia e dos grandes brônquios:
• latido (alto, abrupto, seco), ocorre quando a laringe ou a traqueia são afetadas, às vezes combinado com rouquidão e afonia;
• convulsivo (paroxístico, com choques rápidos, interrompidos por uma inalação ruidosa), pode ocorrer com tosse convulsa;
• espasmódico (seco persistente, com espasmo da laringe), ocorre com irritação do nervo laríngeo inferior;
• surdez ocorre com enfisema grave;
• silencioso é observado com paralisia ou destruição das cordas vocais, com traqueostomia, dano ao nervo laríngeo recorrente;
• ressonante, observado na presença de cavernas e outras cavidades pulmonares nos pulmões;
• persistente (com dor na garganta).

A presença ou ausência de escarro é um sinal diagnóstico importante. Em doenças como laringite, pleurisia seca, compressão dos brônquios principais por linfonodos bifurcados aumentados (tuberculose, linfogranulomatose, metástases de câncer, etc.), a tosse é seca. Em alguns casos, pode ser seca apenas no início da doença (bronquite, pneumonia, abscesso pulmonar, tuberculose, câncer brônquico, etc.).

Em casos de bronquite, abscesso, tuberculose cavernosa e bronquite crônica, observa-se secreção matinal de escarro acumulado durante a noite nas cavidades e brônquios. No caso de bronquiectasia, se localizada no pulmão esquerdo, o escarro é expelido na posição do lado direito e vice-versa. Se a bronquiectasia estiver localizada na parte anterior dos pulmões, o escarro é expelido melhor na posição supina e, na parte posterior, no abdômen.

A tosse noturna é observada, por exemplo, com linfonodos mediastinais aumentados (linfogranulomatose, tuberculose, neoplasias malignas). Nesse caso, os linfonodos aumentados irritam a zona reflexogênica da bifurcação traqueal, e o reflexo da tosse é mais pronunciado à noite, durante o período de aumento do tônus do nervo vago. Crises noturnas de tosse na asma brônquica também estão associadas ao aumento do tônus do nervo vago.

Sangue pode ser encontrado no escarro. A liberação de sangue com o escarro, ou hemoptise, é mais frequentemente observada em doenças pulmonares (tumor, tuberculose, pneumonia, abscesso, bronquiectasia, micoses, incluindo actinomicose, bem como gripe) e patologias cardiovasculares (defeitos cardíacos, trombose ou embolia da artéria pulmonar). Além disso, a hemoptise pode ocorrer em doenças hematológicas, patologias autoimunes sistêmicas e algumas outras condições.

Complicações deste sintoma são possíveis, sendo as mais comuns insônia, rouquidão, sudorese, dores musculares e ósseas, dor de cabeça e incontinência urinária. Ao tossir, hérnias inguinais podem aumentar de tamanho e hérnias diafragmáticas podem se desenvolver. Complicações graves incluem o desenvolvimento de pneumotórax espontâneo secundário e síndrome da tosse-síncope, anteriormente chamada de síndrome da betolepsia (perda de consciência, às vezes combinada com convulsões, no auge de uma crise de tosse).

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Tipos de tosse

Com base nos motivos acima, distingue-se entre tosse improdutiva e produtiva. A tosse produtiva é caracterizada pela separação do escarro. Em algumas doenças, apenas a tosse improdutiva é típica; em outras, especialmente nas doenças pulmonares inflamatórias, a tosse produtiva geralmente substitui a tosse improdutiva. Em alguns casos (por exemplo, na laringite aguda), após a fase produtiva, observa-se novamente uma fase de tosse improdutiva, que ocorre devido à diminuição do limiar de sensibilidade dos receptores da tosse. Neste último caso, a prescrição de antitussígenos em vez de expectorantes é patogeneticamente justificada.

Tosse seca

Tosse improdutiva – seca, paroxística, exaustiva e que não traz alívio – é típica dos estágios iniciais de bronquite aguda, pneumonia (especialmente viral), infarto pulmonar, período inicial de uma crise de asma brônquica, pleurisia e embolia pulmonar. A tosse seca na bronquite aguda é frequentemente precedida por uma sensação de aperto no peito e dificuldade para respirar. Além disso, um sintoma semelhante ocorre em resposta à inalação de substâncias que irritam a mucosa ou à entrada de um corpo estranho no lúmen dos brônquios ou da traqueia.

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Tosse úmida

Uma tosse produtiva é caracterizada pela liberação de escarro.

Apesar de um forte impulso de tosse, o escarro resultante pode não ser expectorado. Isso geralmente se deve ao aumento da viscosidade ou à deglutição voluntária. Muitas vezes, uma tosse leve e uma quantidade escassa de escarro não são consideradas sinais de doença pelo paciente (por exemplo, tosse matinal habitual na bronquite do fumante), portanto, o próprio médico deve concentrar a atenção do paciente nessa queixa.

Medidas de diagnóstico e tratamento de emergência

Geralmente, a tosse como um único sintoma (sem sufocamento, perda de consciência, dor aguda e outras condições) não requer medidas diagnósticas e terapêuticas de emergência. Uma exceção pode ser a entrada de partículas estranhas e gases irritantes no trato respiratório. Em casos óbvios, é necessário, em primeiro lugar, interromper o contato com o gás irritante e garantir a inalação de ar limpo e, se um corpo estranho entrar, removê-lo do trato respiratório. Em casos complexos ou pouco claros, pode ser necessária uma laringoscopia ou traqueobroncoscopia.

Com quem devo entrar em contato se tiver tosse?

Se você suspeitar de tosse alérgica, asma, bronquite obstrutiva crônica, rinossinusopatia alérgica e polipose, você deve consultar um alergista.

Considerando as grandes dificuldades diagnósticas da asma brônquica em sua variante "tosse", deve-se lembrar que a tosse crônica nesses pacientes pode ser o único sintoma. Geralmente é seca, paroxística, noturna e, durante o dia, pode não haver manifestações da doença (sibilos secos não são detectados à ausculta e a obstrução brônquica está ausente, segundo dados espirométricos). A presença de eosinofilia nos exames de sangue e escarro auxilia no diagnóstico, o que, em combinação com as manifestações clínicas acima, serve de base para o encaminhamento do paciente a um alergista. Um exame mais aprofundado geralmente revela hiper-reatividade brônquica (de acordo com testes de broncoprovocação), bem como uma boa resposta ao tratamento antiasmático. Bronquite eosinofílica também foi descrita - uma combinação de tosse e eosinofilia pronunciada do escarro induzido, sem sinais de hiper-reatividade brônquica. Nesse caso, um bom efeito terapêutico também é obtido com o uso de glicocorticoides inalatórios. O diagnóstico final só pode ser feito após um exame feito por um alergista.

Uma consulta com um otorrinolaringologista é necessária para aspiração, patologia otorrinolaringológica (incluindo tosse reflexa), asma e bronquite crônica. Uma consulta com um pneumologista é necessária para doenças pulmonares intersticiais, bronquite crônica, bronquiectasia, pleurisia e abscesso pulmonar. Uma consulta com um gastroenterologista é necessária para doença do refluxo gastroesofágico. Uma consulta com um cirurgião torácico é necessária para bronquiectasia e abscesso pulmonar.

Consulta com um cardiologista - se houver suspeita de gênese cardiovascular da tosse, consulta com um tisiatra - se houver suspeita de tuberculose e sarcoidose; consulta com um oncologista - se houver suspeita de gênese tumoral da doença, consulta com um endocrinologista se houver sinais de patologia da tireoide; consulta com um neuropsiquiatra - se houver suspeita de tosse psicogênica.