Dermatite herpetiforme de Dühring

Dermatite herpetiforme de Duhring (sinônimos: doença de Duhring, pênfigo herpético, etc.) pertence ao grupo das dermatoses herpetiformes.

Este grupo de doenças inclui dermatoses com etiologia e patogênese diferentes, mas semelhantes nas manifestações clínicas e morfológicas das erupções cutâneas, caracterizadas por um agrupamento herpetiforme de erupções cutâneas. Além da dermatite herpetiforme de Duhring, este grupo também inclui o herpes da gravidez e a pustulose subcórnea.

O nome desta doença foi dado pelo dermatologista Duhring, da Filadélfia, em 1884. Atualmente, a doença não é rara e ocorre em pessoas de qualquer faixa etária. Homens adoecem com mais frequência do que mulheres.

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Causas e patogênese da dermatite herpetiforme de Duhring

As causas e a patogênese da doença permanecem obscuras até hoje. A dermatite herpetiforme de Duhring é considerada uma doença polissistêmica de origem autoimune. A natureza polissistêmica da doença é confirmada pelo fato de que os sinais de enteropatia são causados pelo aumento da sensibilidade ao glúten, em particular ao glúten encontrado em proteínas de cereais. Nesse sentido, a prescrição de uma dieta sem glúten para fins terapêuticos leva à melhora clínica e à normalização da mucosa do intestino delgado. A detecção de anticorpos IgA na camada papilar da derme ou ao longo da membrana basal de complexos imunes circulantes no soro sanguíneo indica a natureza autoimune da dermatose. Alguns dermatologistas acreditam que a predisposição hereditária, o aumento da sensibilidade ao iodo, a diminuição da atividade antioxidante, em particular dos grupos SH, etc., são de grande importância no desenvolvimento da dermatose. Em alguns casos, a doença de Duhring é considerada um processo paraneoplásico.

A maioria dos autores classifica a dermatite herpetiforme de Duhring como uma doença autoimune com a presença de anticorpos IgA contra componentes estruturais das papilas dérmicas próximas à membrana basal. V. V. Serov (1982) considera a dermatite herpetiforme uma doença imunocomplexa causada por vários antígenos exógenos. Indiretamente, a natureza imunológica da dermatite herpetiforme é confirmada por sua combinação com outros processos autoimunes. O papel da enteropatia do glúten no desenvolvimento da doença é indicado. Dependendo da natureza da deposição de IgA (granular ou fibrilar) nas pontas das papilas dérmicas ou linear ao longo da membrana basal, duas variantes dessa dermatose são distinguidas. Depósitos granulares predominam, ocorrendo em 85-95% dos casos. De acordo com S. Jablonska e T. Chorzelsky (1979), o tipo granular de deposição de IgA é característico de pacientes que sofrem de enteropatia do glúten.

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Histopatologia da dermatite herpetiforme de Duhring

Observa-se uma bolha sob a epiderme, formada como resultado da separação da epiderme da derme sob a influência do edema do TSH na parte superior da pele. A epiderme acima da bolha permanece inalterada. A bolha é arredondada e contém um número significativo de eosinófilos. A IgA é detectada na zona dermoepidérmica ou na camada papilar da derme.

Patomorfologia da dermatite herpetiforme de Duhring

Um quadro típico de dermatite herpetiforme é observado nos elementos eritematosos da erupção cutânea nos estágios iniciais do processo, que se expressa no acúmulo de granulócitos neutrofílicos com uma mistura de eosinofílicos na área do ápice das papilas dérmicas, com aumento do número de microabscessos formados. Nestes últimos, além dos granulócitos neutrofílicos e eosinofílicos, acumula-se fibrina; o tecido das papilas nessas áreas sofre necrose. Os crescimentos interpapilares da epiderme permanecem aderidos à derme, resultando em bolhas multicâmaras. Após alguns dias, a conexão dos crescimentos epidérmicos com a derme é rompida, as bolhas aumentam, tornam-se unicâmaras e clinicamente pronunciadas. Muito frequentemente, microabscessos papilares característicos desta doença podem ser observados histologicamente ao longo da periferia de uma bolha unicameral. Às vezes, em focos de longa duração, devido à regeneração da epiderme, que gradualmente cobre o fundo das bolhas, eles se elevam, tornando-se intraepidérmicos e podem estar localizados nas camadas espinhosa e córnea. Nas partes subepidérmicas da derme, é visível um infiltrado inflamatório moderado de granulócitos neutrofílicos e eosinofílicos, entre eles, muitos núcleos destruídos, formando a chamada poeira nuclear. Nas partes inferiores da derme, infiltrados perivasculares constituídos por elementos mononucleares com uma mistura de granulócitos neutrofílicos. Os sinais acima mencionados nem sempre são detectados em amostras de biópsia. Assim, de acordo com B. Connor et al. (1972), abscessos papilares ocorrem em 50%, bolhas subepidérmicas - em 61%, "poeira nuclear" nas partes superiores da derme - em 77% dos casos.

Histogênese

O mecanismo de formação de bolhas não é claro. O teste de imunofluorescência direta nesta doença revela depósitos de IgA na junção dermoepidérmica da pele não afetada e em focos eritematosos no início do processo, principalmente no ápice das papilas dérmicas e também dentro delas. Em alguns casos, a deposição de IgG é observada, menos frequentemente - IgM. Anticorpos antitireoidianos, anticorpos contra células parietais gástricas e nefropatia por IgA também foram detectados. Nos últimos anos, a importância dos anticorpos contra gliadina, reticulina e endomísio de músculo liso foi estudada. A especificidade da IgA para gliadina foi demonstrada, no entanto, sua frequência na dermatite herpetiforme é baixa, portanto, eles não têm valor diagnóstico. A sensibilidade e a especificidade dos anticorpos antireticulina e anticorpos contra endomísio foram estabelecidas. Na maioria dos pacientes, a produção de anticorpos (IgA) é provocada pelo antígeno do glúten, que está contido no glúten da farinha e dos produtos de grãos, que vêm com os alimentos; Também causa enteropatia característica da doença. Há associação da doença com alguns antígenos do sistema HLA: HLA-B8, DR3, etc. O haplótipo HLA-B8/D3 é encontrado em pacientes com dermatite herpetiforme de Duhring com frequência muito maior do que no grupo controle.

Em 25-35% dos pacientes com dermatite herpetiforme de Duhring, são detectados complexos imunes circulantes, o que dá base para classificar esta doença como uma doença de complexos imunes.

Sintomas da Dermatite Herpetiforme de Duhring

Pessoas de meia-idade e idosos adoecem principalmente, e menos frequentemente crianças.

As manifestações clínicas da doença são polimórficas, havendo erupções cutâneas eritemato-edematosas (tipo urticariforme), papulosas, papulovesiculares, vesiculares e, menos frequentemente (principalmente em idosos), bolhosas, acompanhadas de ardor e prurido. A erupção cutânea frequentemente se localiza simetricamente na pele das extremidades, principalmente na área das grandes articulações, ombros e nádegas. Uma tendência ao agrupamento é característica, sendo típico o desenvolvimento de hiperpigmentação nos locais de erupção cutânea regredida. São descritas variantes clínicas atípicas (eczematoide, tricofitóide, estrofuloide, etc.), mistas (com sinais de dermatite herpetiforme de Duhring e penfigoide), sendo também possível a púrpura petequial-ecquimótica localizada na pele das palmas das mãos. Em casos atípicos, bem como quando o processo se desenvolve em idosos, a paraneoplasia deve ser excluída. O sintoma de Nikolsky é negativo, a sensibilidade às preparações de iodo é aumentada. Muitos eosinófilos são encontrados no sangue e no conteúdo das bolhas. O curso da doença é longo, cíclico, com remissões e exacerbações paroxísticas. As membranas mucosas são afetadas com menos frequência do que no pênfigo, principalmente na dermatite bolhosa linear por IgA, que é considerada um processo semelhante à dermatite herpetiforme de Duhring clássica. Uma característica dos casos com arranjo linear de IgA é a presença de sinais clínicos e morfológicos de dermatite herpetiforme de Duhring e penfigoide bolhoso. Em crianças, manifestações semelhantes são designadas como uma forma juvenil de dermatose linear por IgA, que, de acordo com M. Meurer et al. (1984), é provavelmente idêntica à dermatose bolhosa benigna infantil descrita anteriormente.

Antes do início da erupção cutânea, alguns pacientes apresentam sintomas prodrômicos (mal-estar geral, febre e formigamento na pele). A doença é caracterizada por polimorfismo verdadeiro e se apresenta por manchas eritematosas, pápulas urticariformes, vesículas, bolhas e pústulas. Dependendo da predominância de elementos nas lesões, distinguem-se os tipos vesiculares, eritematosos, bolhosos e pustulares do curso clínico da dermatite herpetiforme de Duhring. Às vezes, porém, a erupção cutânea é monomórfica.

A dermatose é caracterizada pelo aparecimento de erupções cutâneas sobre fundo eritematoso, mas às vezes sobre pele clinicamente inalterada. Os elementos da erupção cutânea (manchas, pápulas urticariformes, vesículas, bolhas e pústulas) diferem de erupções cutâneas semelhantes em outras dermatoses. Manchas eritematosas arredondadas são pequenas, têm superfície lisa e limites bem definidos. Elementos e pápulas urticariformes têm contornos bizarros e recortados com bordas bem definidas de cor rosa-avermelhada. Escoriações, crostas hemorrágicas e escamas são visíveis na superfície de manchas, elementos urticariformes e pápulas. Pequenas bolhas (0,2-0,5 cm de diâmetro) aparecem sobre uma base eritematosa edematosa e têm uma tendência pronunciada ao arranjo herpetiforme (a segunda característica), uma cobertura tensa e conteúdo transparente, que com o tempo se torna turvo e pode se tornar purulento. Existe uma forma vesicular da dermatose. O tamanho das bolhas varia de 0,5 a 2 cm ou mais. A cobertura das bolhas é densa e espessa, de modo que elas não se rompem tão rapidamente. Geralmente aparecem sobre um fundo eritematoso e levemente edematoso, mas podem se desenvolver em pele externamente inalterada. O conteúdo das bolhas é geralmente transparente, raramente hemorrágico e, se infectado, purulento. Uma combinação das formas bolhosa e vesicular da doença é frequentemente observada. Ao se abrirem, as bolhas formam erosões com uma superfície exsudativa, ao longo da periferia das quais são visíveis fragmentos das coberturas das bolhas e bolhas. As bolhas geralmente não tendem a crescer perifericamente. Crostas se formam na superfície da erosão, sob as quais a epitelização ocorre rapidamente, deixando áreas de hiperpigmentação. O sintoma de Nikolsky é negativo.

A terceira característica da dermatite herpetiforme de Duhring é a presença de coceira e queimação intensas, especialmente no início da doença.

A doença ocorre em crises, ou seja, recorre em intervalos diferentes. Às vezes, nos casos mais graves, as erupções cutâneas persistem por um longo período, não desaparecendo mesmo sob o efeito da terapia. A localização predominante das erupções cutâneas são as superfícies extensoras das extremidades, a região das escápulas, nádegas e sacro, mas o processo também pode afetar qualquer parte do corpo.

Lesões da membrana mucosa não são típicas. Em casos raros, observam-se elementos vesicobolhosos. Nesse caso, são visíveis erosões superficiais de formato irregular, ao longo da circunferência das quais se encontram fragmentos de revestimentos vesiculares.

Na doença de Duhring, o teste cutâneo e interno com iodeto de potássio (teste de Jaddason) é de grande valor diagnóstico. A eosinofilia é detectada no sangue e no líquido cístico. Células acantolíticas estão sempre ausentes.

A dermatite herpetiforme em gestantes (herpes gestacional, herpes da gravidez) geralmente se inicia no 3º ou 4º mês de gestação, mas às vezes após o parto. Pequenos elementos vesiculares ou pustulares em forma de cone aparecem na pele do tronco e dos membros, contra o fundo de manchas eritemato-urticariformes. Prurido generalizado e erupções cutâneas eritemato-vesiculares disseminadas são geralmente observadas, acompanhadas de sintomas gerais mais ou menos pronunciados. As bolhas se fundem, abrem e seu conteúdo seca, formando crostas. Às vezes, bolhas com uma cobertura densa podem ser encontradas. As membranas mucosas raramente são afetadas. A recidiva da doença é observada durante a gestação seguinte.

Na prática clínica, raramente se observa dermatite herpetiforme localizada ou dermatite herpetiforme do tipo Cottini. O processo patológico cutâneo localiza-se na região dos cotovelos e joelhos, às vezes na região sacral.

Diagnóstico da Dermatite Herpetiforme de Duhring

A doença deve ser diferenciada da variedade bolhosa do eritema multiforme exsudativo, do penfigoide bolhoso, de várias formas de pênfigo acantolítico, da toxicodermia bolhosa, da variedade vesicular do eritema centrífugo de Darier, etc.

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Tratamento da Dermatite Herpetiforme de Duhring

Primeiro, é necessário seguir uma dieta: exclua alimentos ricos em glúten da dieta. O tratamento depende da gravidade da doença. A diaminodifenilsulfona (dapsona, diucifon) é prescrita por via oral na dose de 0,05-0,1 g, duas vezes ao dia, durante 5 a 6 dias, com intervalo de três dias. Em casos graves, recomenda-se o uso de glicocorticosteroides por via oral. A dose depende da condição do paciente e do quadro clínico da dermatose (em média, são prescritos 40-60 mg/dia). Corantes de anilina e pomadas de corticosteroides são usados externamente.