Diagnóstico radiológico da osteocondrose

Nos últimos anos, o papel do exame radiográfico na osteocondrose da coluna vertebral aumentou significativamente. Ele é realizado principalmente para esclarecer a possibilidade de efeitos secundários de alterações no segmento vertebral na medula espinhal, raízes e vasos, bem como para excluir alterações ósseas primárias e lesões de várias etiologias (anomalias de desenvolvimento, tumores, etc.). Ao mesmo tempo, ao analisar dados radiográficos, surgem frequentemente certas dificuldades na sua interpretação correta, na correlação específica da natureza e do nível dos achados radiográficos com as manifestações clínicas. Há principalmente duas razões para isso. Em primeiro lugar, as alterações no aparelho osteoligamentar da síndrome do túnel do carpo (SDP) espinhal, decorrentes da degeneração do disco intervertebral, muitas vezes tornam-se disponíveis para controle radiográfico mais tarde do que o aparecimento dos sinais clínicos. Em segundo lugar, as alterações degenerativo-distróficas na coluna vertebral, claramente definidas nas imagens radiográficas, nem sempre são acompanhadas por patologia clínica correspondente ou ocorrem com manifestações clínicas mínimas. Nesse sentido, os sinais radiológicos da osteocondrose, que causam certos distúrbios neurológicos ou vasculares, são de importância decisiva.

Ao analisar radiografias, deve-se considerar, em primeiro lugar, a localização da maior manifestação de osteocondrose na coluna vertebral. Por exemplo, se os sinais radiográficos de osteocondrose forem determinados apenas nas superfícies anterior ou anterolaterais dos corpos vertebrais, não se deve esperar nenhum efeito nas formações nervosas. Por outro lado, se houver alterações nas partes posterior e posterolateral da coluna, podem ocorrer sintomas clínicos.

Na coluna torácica, devido à presença de cifose fisiológica e à distribuição associada de tensões de força, a formação de osteófitos, via de regra, ocorre nas partes anterolaterais da coluna e não causa síndrome dolorosa.

Lordose pronunciada na coluna cervical e lombar com carga predominante nas seções posteriores dos discos intervertebrais leva à protrusão mais frequente destes últimos nas direções posterior e posterolateral com a subsequente formação de hérnias e osteófitos posteriores e posterolaterais, que frequentemente causam uma ou outra sintomatologia clínica.

Ressalta-se que as radiografias da coluna cervical devem necessariamente mostrar a área da base do crânio e as duas primeiras vértebras torácicas. Na região C7-Th _, a detecção de costelas cervicais e processos transversos hipertrofiados dos corpos vertebrais costuma ter significado clínico.

Radiografias da coluna lombar devem incluir o sacro, as articulações iliossacrais e as asas ilíacas.

O curso e a direção do exame radiográfico do paciente dependem do quadro clínico. É necessário apenas enfatizar a importância da realização de radiografias em alguns casos com o paciente em pé e sentado, o que permite que o exame seja realizado sob estresse fisiológico.

Os seguintes sinais são revelados na radiografia lateral.

Estreitamento do espaço intervertebral entre as vértebras, indicando uma diminuição na altura do disco intervertebral como resultado da desintegração, reabsorção ou extrusão de suas massas degeneradas.

ATENÇÃO! Um estreitamento acentuado do espaço intervertebral é um sintoma tardio da osteocondrose.

A significância clínica da diminuição da altura do espaço intervertebral, mesmo sem a presença de hérnias posterolaterais ou osteófitos, pode ser devida ao deslocamento dos processos articulares oblíquos da articulação espinhal, de modo que os processos da vértebra subjacente são pressionados contra as aberturas intervertebrais, que se estreitam tanto na dimensão craniocaudal quanto na oblíqua. Um leve deslocamento dos corpos vertebrais adjacentes entre si também é possível. Isso é frequentemente acompanhado pelo desenvolvimento de alterações degenerativo-distróficas nas pequenas articulações - espondiloartrose e alterações reativas no ligamento amarelo, com efeitos secundários na medula espinhal.

• Em casos graves de osteocondrose, ocorre esclerose do tecido ósseo subcondral, que se revela nas radiografias como esclerose marginal dos corpos vertebrais. Este sintoma radiológico de osteocondrose não tem significado clínico independente e pode ser apenas um indício da presença de um processo degenerativo-distrófico.
• Hérnias cartilaginosas dos corpos vertebrais (nódulos de Schmorl) também não têm significado clínico. Frequentemente se desenvolvem na coluna torácica e lombar durante o envelhecimento e raramente são observadas na coluna cervical.
• De importância clínica é a detecção de osteófitos posteriores ou posterolaterais, que frequentemente são a causa de compressão da medula espinhal ou da raiz, especialmente no nível cervical, onde a relativa estreiteza do canal vertebral e dos forames intervertebrais significa que mesmo um pequeno osteófito ou protrusão do disco dorsal pode afetar a medula espinhal ou as raízes. Foi claramente estabelecido que, na coluna cervical, a causa da compressão é mais frequentemente osteófitos posteriores e posterolaterais do que hérnias de disco intervertebrais. No nível lombar, a compressão das raízes da cauda equina é mais frequentemente devido à protrusão ou prolapso do disco posterior. Sabe-se que o canal vertebral é mais largo aqui do que na coluna cervical e, sob a influência de cargas pesadas, um disco intervertebral degenerado aparentemente tem um maior potencial para prolapso posterior rápido.
• Osteófitos anteriores também são detectados, e a reação do ligamento longitudinal anterior na forma de sua calcificação também é visível.

Nas radiografias frontais:

1. Na coluna torácica e lombar, osteófitos também podem ser detectados nas superfícies laterais dos corpos vertebrais, frequentemente múltiplos. A significância clínica dos primeiros é mínima e indica apenas a presença de um processo degenerativo nesse nível. A proporção de osteófitos laterais em relação às partes anteriores do corpo vertebral reduz drasticamente sua significância clínica (NS Kosinskaya);
2. Na coluna cervical, a artrose uncovertebral é a mais frequentemente detectada, sendo um dos primeiros sinais de osteocondrose, sendo frequentemente identificada nos estágios iniciais, quando apenas um exame radiológico funcional confirma a presença de alterações nos discos intervertebrais. Isso se deve ao aumento da carga sobre eles na região das articulações de Lushka. Manifestações radiológicas de artrose uncovertebral frequentemente também afetam a artéria vertebral e o nervo vertebral.

• De certa importância clínica é a detecção do deslocamento dos corpos vertebrais, que pode afetar a medula espinhal e as raízes mesmo na ausência de osteófitos posterolaterais ou hérnias. Deve-se lembrar que o deslocamento das vértebras na região lombar também pode ocorrer na ausência de osteocondrose, com anomalias no desenvolvimento vertebral, alterações na estática, etc. Além disso, a osteocondrose da coluna vertebral pode frequentemente se desenvolver secundariamente.
• O alisamento da lordose na coluna cervical e lombar na meia-idade e na velhice, especialmente seu endireitamento no nível de segmentos individuais, é um sintoma precoce da osteocondrose.
• A cifose angular da coluna cervical ou lombar na posição fisiológica do paciente é sempre uma indicação da presença de patologia do disco intervertebral.
• A artrose das pequenas articulações da coluna (espondiloartrose) é mais frequentemente detectada no mesmo nível das alterações degenerativo-distróficas dos discos intervertebrais. Ao mesmo tempo, não há coincidência no grau de dano às articulações e discos intervertebrais (IL Tager); às vezes, com osteocondrose pronunciada, os sintomas da espondiloartrose são leves, frequentemente ausentes,
  e vice-versa.

A espondiloartrose é caracterizada por alterações na forma dos osteófitos neoformados, estreitamento do espaço articular, aumento do seu comprimento e presença de esclerose da camada óssea subcondral. Frequentemente, formam-se neoartroses com a base dos arcos, nódulos de Pommer na forma de pequenos defeitos nas placas terminais com contornos bem definidos e uma reação esclerótica ao redor.

A importância clínica da espondiloartrose reside no fato de que ela quase sempre causa alterações reativas no ligamento amarelo, estreitamento do canal vertebral com impacto na medula espinhal. Alterações nos processos articulares das vértebras também causam uma diminuição no tamanho anteroposterior das aberturas intervertebrais, com impacto nas raízes nervosas; osteófitos formados durante a espondiloartrose também podem afetá-las diretamente. Estes últimos também podem afetar as artérias vertebrais.

• O forame intervertebral na osteocondrose pode ser estreitado devido à convergência dos corpos vertebrais, osteófitos posterolaterais, osteófitos na artrose uncovertebral na coluna cervical e espondiloartrose. Na coluna lombar, o forame intervertebral é frequentemente estreitado por uma hérnia de disco posterolateral. O estreitamento do forame intervertebral na coluna cervical diretamente por uma hérnia de disco é um fenômeno raro, visto que seu avanço é impedido pelos ligamentos das articulações uncovertebrais.

As características típicas no quadro radiográfico da espondilose deformante são as seguintes:

1. Sistemicidade da lesão - osteófitos se desenvolvem em várias vértebras (podem ser detectados em radiografias de face). Osteófitos grandes que se desenvolvem em apenas uma vértebra indicam uma origem puramente degenerativa e estático-degenerativa da deformação e são mais comuns na espondilose pós-traumática.
2. Desordem e irregularidade da lesão. Na espondilose deformante, os osteófitos em diferentes vértebras apresentam tamanhos diferentes.
3. Danos em ambas as metades (caudal e cranial) das vértebras. Os osteófitos se desenvolvem tanto em direção ao disco cranial quanto caudal. Essa característica é frequentemente detectada em radiografias apenas em ambas as projeções (direta e lateral).
4. A fusão das vértebras na espondilose deformante se desenvolve como resultado da fusão de osteófitos. Essa fusão ocorre de forma assimétrica e não necessariamente ao nível do disco. Frequentemente, dois "bicos" que crescem um em direção ao outro formam uma espécie de articulação (não artrose de osteófitos), na qual osteófitos secundários se desenvolvem sucessivamente.
5. Os discos (espaços intervertebrais) em formas "puras" de espondilose deformante sem associação com osteocondrose não são estreitados. Ao contrário, na projeção, os espaços intervertebrais parecem até um pouco alargados e apresentam uma aparência distintamente expressa de lentes biconvexas. Isso se explica pelo fato de os corpos vertebrais apresentarem diâmetro aumentado e serem alongados na área dos "ângulos" radiográficos devido ao crescimento ósseo.
6. Os corpos vertebrais na espondilose deformante geralmente não são porosos. A ausência de osteoporose é parcialmente explicada pelo fato de a coluna estar, por assim dizer, envolta em uma "capa" de ossificações, e também pelo fato de a função da coluna ser preservada até o desenvolvimento da fusão osteófita.

Variações na estrutura da coluna vertebral devem incluir principalmente desvios quantitativos. No entanto, o número total de vértebras em humanos varia apenas dentro de pequenos limites, principalmente na região do sacro e do cóccix. As chamadas seções de transição são as mais suscetíveis a tais variações: craniocervical, cervicotorácica, toracolombar e lombossacral.

Neste caso, ocorrem tais mudanças na forma (principalmente dos arcos e seus processos) que dão à última vértebra cervical a forma de uma vértebra torácica (desenvolvimento das costelas cervicais). Da mesma forma, a última vértebra torácica pode ter apenas costelas rudimentares, não muito diferentes dos processos transversos da primeira vértebra lombar, ou a primeira vértebra lombar pode ter um rudimento de uma costela. Na região lombossacral de transição, pode ser observada transformação parcial ou completa da última vértebra de acordo com o tipo sacral ou da primeira sacral de acordo com o tipo lombar. Os seguintes termos são usados para tais variantes: dorsalização, sacralização e lombarização.

Costelas cervicais. Sabe-se que quase 7% das pessoas têm algum tipo de costela cervical, geralmente na sétima vértebra cervical, e mais frequentemente bilateral do que unilateral. Observa-se, embora bastante raro, que costelas cervicais se desenvolvem em várias vértebras cervicais.

Região lombossacral. De todas as regiões da coluna vertebral, a região transicional lombossacral é, sem dúvida, a mais variável. Variações são observadas aqui no número de vértebras (em vez do número normal de 5, podem ser observadas 4 e 6), na forma dos processos transversos, principalmente na vértebra lombar, na parte posterior dos arcos vertebrais (variantes não fusionadas e fusionadas das vértebras L5 _e sacral) e, finalmente, nos processos articulares das vértebras lombares e da 1ª vértebra sacral.

Ao mesmo tempo, deve-se enfatizar que a análise de anomalias e variantes da coluna em radiografias deve ser abrangente. Por exemplo, é impossível, tendo identificado uma não fusão do arco da 1ª vértebra sacral, não prestar atenção à condição dos corpos das vértebras lombares, discos e processos dos arcos, em primeiro lugar, porque as variantes dos arcos são frequentemente acompanhadas por variantes dos processos; em segundo lugar, porque juntamente com a variante do arco, alterações como, por exemplo, osteocondrose, artrose das articulações intervertebrais, etc. podem ser detectadas. A experiência mostra que a detecção de variantes facilmente detectáveis, mas insignificantes, leva à negligência de outras alterações adquiridas difíceis de detectar, mas clinicamente mais importantes.

Em casos de isquialgia grave, recorrente e resistente ao tratamento convencional, nos quais o exame radiográfico indica sacralização, espinha bífida, espondilolistese, osteófitos ou alterações reumáticas, não se deve concluir que sejam a causa da isquialgia. Hérnias discais intraesponjosas indicam a possibilidade de uma doença geral dos discos intervertebrais.

De todos esses sinais combinados, alguns são aleatórios, enquanto outros podem enfatizar apenas anomalias congênitas, indicando assim o local de menor resistência do segmento lombar da coluna.

Vários autores (Lascasas, Pison, Junghans) voltaram toda a sua atenção para o ângulo formado pela vértebra L4, e consequentemente L5, com o sacro.

O ângulo sacrovertebral não excede 118°. O ângulo de Junghans, determinado pelo eixo mediano dos corpos vertebrais L5-S1, está aberto a 143°, e o disco vértebro-sacral está aberto a 20°.

Borda craniocervical. Na região craniocervical de transição, observam-se diversos tipos de anomalias e variantes, entre elas: a) assimilação do atlas e b) "manifestação" do atlas.

Na assimilação, a primeira vértebra cervical funde-se com o osso occipital na área de ambas ou de uma massa lateral. A fusão dos arcos do atlas também pode ser observada com massas laterais parcialmente livres. Juntamente com a assimilação, formações de fissuras são frequentemente encontradas no arco posterior do atlas e muito raramente no arco anterior (V. A. Dyachenko). A condição oposta é a "manifestação do atlas", ou seja, o aparecimento de protrusões incomuns ao longo das bordas do forame occipital, assemelhando-se a um atlas rudimentar. Esta variante não tem significado prático.

Anomalias e variantes dos processos articulares da coluna vertebral são reduzidas principalmente aos seguintes pontos.

• A posição variável da faceta articular em relação ao plano sagital do corpo é o que Putti chamou de "anomalias de tropismo" das facetas articulares. Por exemplo, normalmente as facetas articulares das vértebras lombares estão em um plano próximo ao plano sagital, mas no caso de "anomalias de tropismo", encontramos as facetas de um ou ambos os lados em um plano mais frontal. A relação oposta é observada nas articulações entre L5 e S1, onde as facetas normalmente estão localizadas no plano frontal.

"Tropismo" refere-se a uma variante morfológica da coluna lombar na qual o plano da articulação intervertebral à direita está localizado assimetricamente em relação ao plano da articulação intervertebral à esquerda.

Os fenômenos de tropismo são mais frequentemente observados na coluna lombossacral. Articulações intervertebrais mal construídas, com traumas adicionais ou sobrecargas estáticas da coluna, podem ser um local propício para o desenvolvimento de artrose deformante e causar dor na coluna lombar.

• Rotação do eixo longo da faceta em relação ao eixo longitudinal do corpo.
• Anomalia no tamanho do processo articular ou apenas da faceta articular.
• Articulação cuneiforme.
• Fissura transversal que divide o processo em base e ápice (núcleo de ossificação acessório).
• Ausência de processos articulares.
• Espondilose.
• Articulações hipoplásicas da vértebra de transição com o sacro. Deve-se notar que todas as anomalias e variantes isoladas descritas dos processos articulares do sacro relacionam-se principalmente à coluna lombar.

Borda sacrococcígea de transição

O sacro geralmente consiste em cinco vértebras, que contêm quatro pares de aberturas sacrais. Na extremidade inferior do sacro, existem baías peculiares que, com a adjacência apropriada da primeira vértebra coccígea, formam o quinto par de aberturas; assim, o sacro inclui outra vértebra.

Geralmente, a primeira e a segunda vértebras coccígeas são conectadas por uma articulação, e a primeira vértebra coccígea e a última vértebra sacral podem ser conectadas por osso. Em radiografias, frequentemente é possível determinar a fusão óssea entre a última vértebra sacral e a primeira vértebra coccígea.

Os estudos radiográficos permitiram identificar as seguintes formas morfológicas do cóccix (IL Tager): a) perfeito; b) assimilado unilateralmente; c) assimilado bilateralmente.

Classificação clínica dos deslocamentos vertebrais lombares

Tipo de deslocamento	Estabilidade do segmento espinhal	Síndrome neurológica compressiva	Táticas de tratamento
UM	Deslocamento estável	Nenhum ou moderado	Tratamento conservador
EM	Deslocamento estável	Expresso	Descompressão do canal vertebral
COM	Viés instável	Nenhum ou moderado	Estabilização
D	Viés instável	Expresso	Descompressão e estabilização

A forma perfeita do cóccix é caracterizada principalmente pela presença de uma primeira vértebra coccígea separada, com cornos e processos transversos, e outras vértebras separadas e de tamanho decrescente. Nesse caso, as últimas vértebras podem estar deformadas e fundidas.

Assimilação unilateral - quando a primeira vértebra coccígea assume a forma de uma vértebra sacral apenas de um lado, funde-se com o sacro apenas de um lado, formando a quinta abertura sacral no lado da fusão. Observam-se vários graus de fusão: fusão óssea completa com fechamento ósseo completo da abertura sacral e com a formação das partes laterais da vértebra coccígea, como a borda inferior do sacro, ou as partes laterais da vértebra coccígea são adjacentes à parte lateral do sacro, mas separadas por uma lacuna de vários milímetros, uma lacuna linear ou mesmo um traço de lacuna.

Em caso de assimilação bilateral, a primeira vértebra coccígea passa completamente para o sacro, formando o quinto par de aberturas sacrais. O cóccix, neste caso, consiste em uma ou duas vértebras na forma de fragmentos ovais. Nesses casos, também são observados diferentes graus de assimilação: além da fusão óssea completa, existem formas do cóccix com partes laterais da primeira vértebra coccígea ainda não completamente fundidas com o sacro, separadas por uma estreita fenda ou mesmo por seu traço.

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Deslocamento de vértebras

A espondilolistese foi estudada clínica, radiológica e experimentalmente por G.I. Turner (1926). Sabe-se que o deslocamento de uma vértebra não pode ocorrer sem a interrupção de sua fixação no disco intervertebral. Em essência, cada caso de deslocamento deve ser considerado como "frouxidão" do disco, e a espondilolistese como "doença do disco intervertebral". Distinguem-se três graus de espondilolistese:

• 1º grau - a vértebra deslocada deslizou moderadamente para frente, exposição parcial da superfície da 1ª vértebra sacral;
• 2º grau - exposição significativa da superfície superior do sacro, a 5ª vértebra está fortemente inclinada para frente;
• 3º grau - toda a faceta superior do sacro fica exposta;
• 4º grau - a vértebra é deslocada para dentro da pelve.

Desde o surgimento dos primeiros estudos sobre espondilolistese, inúmeras tentativas foram feitas para sistematizá-la. A classificação mais amplamente utilizada foi a de Meyerding (1932), que distinguiu 4 graus de deslocamento vertebral com base na espondilografia. O deslocamento até a parte j da vértebra correspondia ao grau I, de j para S - ao grau II, de S para s - ao grau III e de s e além - ao grau IV. Junge e Kuhl (1956) propuseram adicionar o grau V à classificação de Meyerding - deslocamento completo da vértebra em relação à subjacente. Newman, Wiltse, Macnab (1976) propuseram uma classificação baseada no fator etiopatogenético (espondilolistese patológica traumática degenerativa espondilolítica displásica).

A classificação clínica da espondilolistese proposta por VV Dotsenko et al. (2002) pode servir como um suplemento às classificações radiológicas e etiopatogenéticas existentes.

Deslocamento estável:

• lumbago está ausente ou não é constante;
• a atividade do paciente é ligeiramente reduzida ou normal;
• não há necessidade de tomar analgésicos;
• o paciente não necessita de imobilização externa;
• não há sinais radiográficos de instabilidade.

Viés instável:

• lumbago constante;
• a atividade do paciente é reduzida;
• dependência grave de drogas;
• necessidade de imobilização externa;
• sinais radiográficos de instabilidade.

Síndrome neurológica compressiva (moderada):

• síndrome radicular intermitente passível de tratamento conservador;
• não há sinais de “perda” da função da raiz;
• a atividade do paciente é normal ou ligeiramente reduzida.

Síndrome neurológica compressiva (pronuncia-se):

• radiculopatia persistente ao nível da vértebra deslocada, não passível de tratamento conservador;
• síndrome crescente de "perda" da função da raiz ou raízes;
• a atividade do paciente é reduzida.

Espondilólise é uma lacuna no arco vertebral entre os processos articulares, e não na junção do arco com o corpo vertebral, como alguns autores interpretam erroneamente (normalmente, até os 8 anos de idade, há uma camada cartilaginosa entre os corpos e arcos das vértebras). As lacunas espondilolíticas estão localizadas, como demonstrado pelas observações de V. A. Dyachenko, logo abaixo da faceta articular do processo articular superior e, na maioria das vezes, têm uma direção transverso-oblíqua - de dentro para fora e de cima para fora e para baixo. Em outros casos, a lacuna cruza o arco transversalmente, sob a base do processo articular superior e sua faceta. As superfícies das lacunas têm formato triangular em forma de orelha; são lisas, sem espinhos, as superfícies das lacunas são geralmente simétricas e bilaterais.

A espondilólise é detectada na maioria dos casos em apenas uma vértebra, raramente em duas, e é detectada na prática radiológica em pacientes com idade entre 20 e 30 anos.

A espondilolistese em combinação com espondilólise ocorre em homens 5 a 6 vezes mais frequentemente do que em mulheres e geralmente é detectada após os 30 anos de idade.

Em caso de graus pronunciados de deslocamento, o diagnóstico de espondilolistese de primeiro grau é feito com base em um exame clínico: o tronco é encurtado na região lombar, as costelas estão próximas às cristas ilíacas, o processo espinhoso da 5ª vértebra lombar é palpado acima do sacro, acima do qual uma depressão profunda é determinada. Ao mesmo tempo, o sacro mantém uma posição vertical. Dobras transversais de pele (especialmente em mulheres) pendem sobre o abdômen e na região lombar. A tensão dos músculos longos é determinada. Na presença de lordose lombar aumentada, o tronco é ligeiramente inclinado para trás. De acordo com V. D. Chaklin, as formas mais graves de espondilolistese também são acompanhadas de escoliose.

Em casos graves de espondilolistese, o exame clínico frequentemente revela uma cintura encurtada com dobras transversais na região lombar, acima das cristas ilíacas. Esse encurtamento não se deve ao deslocamento da vértebra, mas sim ao endireitamento da pelve, aproximando as cristas ilíacas das costelas inferiores.

Muitas vezes, na espondilolistese, é detectada uma diminuição da mobilidade da coluna na região lombar inferior, o que é explicado tanto pela perda do segmento móvel da coluna devido a danos no disco intervertebral, quanto pela contratura dos músculos da região lombar.

Do ponto de vista neurológico, as queixas dos pacientes se resumem à dor na região lombar, manifestada na forma de radiculite lombar (lumbago) ou lombosquialgia. A dor às vezes ocorre repentinamente após sobrecarga ou movimentos bruscos.

A pseudoespondilolistese é observada na grande maioria dos casos em mulheres idosas obesas e com muito menos frequência em homens (10:1). O deslocamento da vértebra é moderado. Via de regra, a IV vértebra lombar é deslocada para a V. Ao exame clínico, observa-se hiperlordose acentuada e tensão dos músculos lombares.

ATENÇÃO! Com base apenas em dados clínicos, sem exame radiográfico, o diagnóstico deste tipo de espondilolistese é praticamente impossível, assim como, aliás, é impossível em graus leves de espondilolistese.

Atualmente, é feita uma distinção entre:

• espondilolistese fixa (funcional), ou seja, um deslocamento anterior da vértebra, que é “fixado” pela presença de uma lacuna de espondilólise em combinação com osteocondrose ou, na ausência de espondilólise, por um alongamento da parte interarticular do arco em combinação com osteocondrose;
• espondilolistese fixa ou não fixa, que é a osteocondrose da coluna vertebral em combinação com artrose deformante local do par articular correspondente a este disco;
• deslocamento funcional devido à presença de osteocondrose, mas sem deformação radiologicamente perceptível do arco e de suas articulações.

O deslocamento posterior das vértebras é conhecido por diferentes nomes: retroespondilolistese e retroposição. A maioria dos especialistas considera a doença degenerativa do disco como a causa do deslocamento posterior das vértebras. A etiologia traumática e inflamatória do deslocamento não é descartada.

No mecanismo de deslocamentos posteriores, Brocher atribui o papel principal à tração posterior significativa dos ligamentos amarelos e do poderoso extensor das costas, que são antagonistas do ligamento longitudinal anterior.

Não há sinais objetivos durante o exame clínico que permitam a detecção de deslocamento posterior das vértebras. Somente o exame radiográfico permite o diagnóstico definitivo. Os detalhes desses deslocamentos não são revelados nas imagens em projeção posterior; para isso, imagens laterais são absolutamente necessárias, nas quais se determina uma violação em degrau da linha traçada pelos contornos dorsais das vértebras no nível do deslocamento.

Ao contrário da "pseudospondilolistese", a artrose nas articulações dos arcos não é detectada em deslocamentos posteriores. Deslocamentos posteriores das vértebras são uma forma grave de deslocamento patológico e apresentam o maior percentual de incapacidade.

Os deslocamentos posteriores localizam-se mais frequentemente na região das vértebras lombares II-III. A radiografia funcional é de grande ajuda, permitindo documentar objetivamente não apenas a presença de deslocamento posterior, mas também o grau de "frouxidão" na DSP espinhal correspondente.

Consequentemente, assim como nos deslocamentos anteriores, os deslocamentos posteriores podem ocorrer em qualquer nível da coluna lombar, mas as relações entre a estática da coluna e o nível dos deslocamentos posteriores são opostas às da "pseudospondilolistese". Assim, na hiperlordose, as vértebras lombares inferiores são deslocadas para a frente e as vértebras lombares superiores são deslocadas para trás; na hipolordose, as relações são invertidas. Isso nos permite concluir que o nível de deslocamento vertebral e a direção do deslocamento (para frente ou para trás) dependem inteiramente da estática da coluna toracolombar.

Um estudo de radiografias mostra que o deslocamento posterior das vértebras ocorre na zona de transição da cifolordose: é aqui que o ponto de maior carga vertical são as seções posteriores dos discos, nas quais ocorrem alterações degenerativas (osteocondrose) devido à compressão prolongada. Mas, como os discos e vértebras na zona de transição estão localizados de tal forma que suas seções ventrais são mais altas do que as dorsais, então, naturalmente, o deslizamento das vértebras nesse nível só pode ocorrer posteriormente. Isso se aplica tanto à hiperlordose quanto à hipolordose.

Do ponto de vista do mecanismo de deslizamento, também deve ser observado que os processos articulares, devido à sua posição em um determinado ângulo em relação às costas, não conseguem resistir ao deslocamento posterior da vértebra, o que é ainda mais potencializado pela tração constante experimentada pela vértebra dos ligamentos amarelos durante os movimentos de extensão.

Ao avaliar a presença de deslocamento posterior, deve-se considerar a possibilidade da chamada falsa retroposição. Nesses casos, estamos falando de um aumento do tamanho anteroposterior da vértebra em relação à subjacente. Tal aumento pode ser observado como verdadeiro (por exemplo, após consolidação de fratura por compressão, na doença de Paget, hemangioma, etc.) ou falso - devido a osteófitos marginais posteriores.

ATENÇÃO! Falsas retroposições podem causar uma síndrome neurológica grave, pois são sempre acompanhadas de alterações degenerativas no disco.

Observações clínicas e radiológicas permitem distinguir mais dois grupos de deslocamentos vertebrais: deslocamentos em escada e deslocamentos combinados.

Na espondilolistese escalena, duas (possivelmente mais) vértebras são deslocadas simultaneamente em uma direção - para frente ou para trás.

Os deslocamentos combinados são caracterizados pelo deslocamento simultâneo de duas vértebras em direções opostas.

O diagnóstico de osteocondrose é feito com base na presença de vários dos sinais radiográficos mencionados acima. Na clínica, para uma avaliação abrangente das alterações radiográficas identificadas, é aconselhável utilizar os seguintes critérios.

Critérios que refletem distúrbios da função de amortecimento do disco: estreitamento do espaço intervertebral, compactação das placas terminais dos corpos vertebrais, presença de crescimentos anteriores ou posteriores (osteófitos), inclinação dos corpos vertebrais na região da parte anterior da borda marginal, calcificação do anel fibroso, desenvolvimento de artrose e neoartrose. Para a coluna cervical, um sinal bastante patognomônico de osteocondrose é uma alteração nos processos uncinados, sua deformação e a formação de artrose uncovertebral.

Critérios que refletem o comprometimento da função motora do segmento vertebral, mais claramente revelados e especificados durante os testes funcionais: mobilidade patológica ou imobilidade ("bloqueio") de um ou mais segmentos. Sinais de fixação em radiografias são retificação das curvaturas fisiológicas ou cifose angular local, lordose, escoliose, deslocamento dos processos espinhosos e, em casos avançados, convergência dos processos transversos dos corpos vertebrais, "bloqueio" local (sintoma de "strut"), bem como áreas de calcificação do disco de formato triangular, com o ápice voltado para o espaço intervertebral. Sinais de imobilidade são frequentemente observados em combinação com sinais de hipermobilidade na DSP (pseudospondilolistese, subluxação de Kovacs, etc.).

Para avaliar os estágios e a gravidade da osteocondrose, a classificação de Zeker pode ser recomendada:

• Estágio 1 - pequenas alterações na lordose em um ou mais segmentos;
• Estágio 2 - alterações moderadas: endireitamento da lordose, ligeiro espessamento do disco, exostoses anterior e posterior moderadamente pronunciadas ou deformação dos processos uncinados na coluna cervical;
• Estágio 3 - alterações pronunciadas, ou seja, as mesmas, mas com estreitamento significativo das aberturas intervertebrais;
• Estágio 4 - osteocondrose significativamente pronunciada com estreitamento das aberturas intervertebrais e do canal vertebral, exostoses maciças direcionadas para trás - em direção ao canal vertebral.

ATENÇÃO! Os sintomas clínicos nem sempre são causados por alterações ósseas detectadas radiologicamente na coluna vertebral.

Na prática clínica de radiologistas, neurologistas, traumatologistas ortopédicos, reumatologistas e outros especialistas que trabalham com essa categoria de pacientes, frequentemente há casos de discrepância entre os sintomas radiológicos de danos na coluna e a gravidade das manifestações clínicas.