Difteria

A difteria (difteria, doença sufocante) é uma doença infecciosa antroponótica aguda com mecanismo de transmissão do patógeno por aerossol, caracterizada por danos predominantes na orofaringe e no trato respiratório com desenvolvimento de inflamação fibrinosa no local de introdução do patógeno e danos tóxicos ao sistema cardiovascular, sistema nervoso e rins.

A difteria é uma infecção aguda da faringe ou da pele causada pela toxina Corynebacterium diphtheriae, da qual algumas cepas são capazes de produzir exotoxina. Os sintomas da difteria são infecções cutâneas inespecíficas ou faringite pseudomembranosa, acompanhadas de danos secundários ao miocárdio e ao tecido nervoso. Os danos a este último são causados pela ação da exotoxina. O diagnóstico da difteria baseia-se no quadro clínico e é confirmado por cultura. O tratamento da difteria é feito com antitoxina e penicilina ou eritromicina. A vacinação na infância deve ser rotineira.

Códigos CID-10

• A36. Difteria.
  • A36.0. Difteria da faringe.
  • A36.1. Difteria da nasofaringe.
  • A36.2. Difteria da laringe.
  • A36.3. Difteria da pele.
  • A36.8. Outras difterias.
  • A36.9. Difteria não especificada.

O que causa a difteria?

A difteria é causada pelo Corynebacterium diphtheriae, que infecta a nasofaringe (difteria respiratória) ou a pele. Cepas de Corynebacterium diphtheriae infectadas com betaphage (que carrega um gene que codifica a produção de toxinas) produzem uma toxina potente. Essa toxina causa inicialmente inflamação e necrose dos tecidos locais, depois danifica o coração, os nervos e os rins.

Os seres humanos são o único reservatório conhecido de Corynebacterium diphtheriae. A infecção é transmitida por aerossóis gerados por espirros, pelo contato direto com secreções orofaríngeas ou lesões cutâneas ou, menos comumente, por secreções cutâneas. A maioria dos pacientes torna-se portadora assintomática da nasofaringe. Cuidados de enfermagem e higiene pública precários contribuem para a disseminação da difteria cutânea. Nos Estados Unidos, os residentes nativos de áreas endêmicas correm um risco particularmente alto.

Quais são os sintomas da difteria?

Os sintomas da difteria variam dependendo do local da infecção e da produção de toxina. A maioria dos casos de difteria respiratória é causada por cepas produtoras de toxina. A maioria dos casos de difteria cutânea é causada por cepas não produtoras de toxina. A toxina é mal absorvida pela pele, portanto, complicações devido à toxina são raras na difteria cutânea.

A difteria tem um período de incubação que geralmente dura de 2 a 4 dias e um período prodrômico que dura de 12 a 24 horas. Após isso, o paciente desenvolve os primeiros sintomas da difteria: dor de garganta moderada, disfagia, febre baixa e taquicardia. Náuseas, vômitos, espirros, dor de cabeça e febre são mais comuns em crianças. Se a difteria for causada por uma cepa produtora de toxina, uma membrana característica aparece na área das amígdalas. Inicialmente, a membrana pode ser um exsudato branco, mas geralmente torna-se cinza sujo, fibrinoso e tão aderido às amígdalas que sua remoção é acompanhada por sangramento delas. O edema localizado pode se manifestar como um aumento visualmente definido do pescoço (pescoço de touro), rouquidão, estridor e dispneia. A membrana pode se estender para a laringe, traqueia e brônquios, causando obstrução parcial das vias aéreas ou obstrução completa, resultando em morte súbita.

As lesões cutâneas geralmente ocorrem nas extremidades. Sua aparência varia e frequentemente são indistinguíveis de patologias cutâneas crônicas (eczema, psoríase, impetigo). Em alguns casos, formam-se úlceras protuberantes com revestimento acinzentado. Dor, sensibilidade, eritema e exsudato são típicos. Nos casos em que há produção de exotoxinas, as áreas lesadas podem perder a sensibilidade. Infecção nasofaríngea concomitante é detectada em 20% a 40% dos casos.

A miocardite se desenvolve mais frequentemente entre o 10º e o 14º dia de doença, mas pode ocorrer a qualquer momento entre a 1ª e a 6ª semana de doença. Alterações leves no ECG são encontradas em 20 a 30% dos pacientes, mas podem ocorrer bloqueio atrioventricular, bloqueio cardíaco completo e arritmias ventriculares, frequentemente associados a alta mortalidade. Insuficiência cardíaca aguda também pode se desenvolver.

Os danos ao sistema nervoso geralmente começam na primeira semana da doença, com paresia bulbar, que leva à disfagia e à regurgitação nasal. A neuropatia periférica surge entre a terceira e a sexta semana da doença. A neuropatia é de natureza motora e sensorial, mas predominam os comprometimentos motores. A recuperação completa da atividade nervosa ocorre várias semanas depois.

Como a difteria é diagnosticada?

O aparecimento de uma membrana deve sugerir o diagnóstico de difteria. A coloração de Gram da membrana pode revelar bacilos Gram-positivos com coloração metacromática. O material para cultura deve ser coletado abaixo da membrana, ou uma parte da própria membrana pode ser removida para exame. O laboratório deve ser notificado para pesquisar Corynebacterium diphtheriae.

Deve-se suspeitar de difteria cutânea quando um paciente desenvolve lesões cutâneas durante um surto de difteria respiratória. Um esfregaço ou biópsia deve ser enviado para cultura.

Como a difteria é tratada?

Pacientes com suspeita de difteria devem ser internados imediatamente em uma unidade de terapia intensiva para monitoramento de complicações respiratórias e cardíacas. É necessário isolamento com precauções respiratórias e de contato. O isolamento é mantido até que duas culturas colhidas 24 e 48 horas após a interrupção dos antibióticos sejam negativas.

A antitoxina diftérica deve ser administrada sem aguardar a confirmação da cultura, pois a antitoxina neutraliza apenas a toxina não celular. O uso de antitoxina na difteria cutânea sem evidência de doença respiratória é questionável. Sequelas patológicas devido à exotoxina são raras na difteria cutânea, mas alguns especialistas recomendam o uso de antitoxina nessa forma. Nos Estados Unidos, a antitoxina deve ser obtida junto ao CDC. Atenção: A antitoxina diftérica é derivada de cavalos; um teste cutâneo ou conjuntival deve ser realizado antes da injeção para determinar a suscetibilidade à antitoxina. A dose de antitoxina, que varia de 20.000 a 100.000 unidades administradas por via intramuscular ou intravenosa, é determinada pela gravidade da doença, sintomas e complicações. Se ocorrer uma reação alérgica à administração de antitoxina, 0,3 a 1 ml de epinefrina deve ser administrado imediatamente em uma diluição de 1:1000 (0,01 ml/kg). A epinefrina pode ser administrada por via subcutânea, intramuscular ou intravenosa lenta. Em pacientes altamente sensíveis à antitoxina, a administração intravenosa é contraindicada.

Antibióticos são administrados para erradicar e prevenir a disseminação da infecção. Eles não podem substituir a antitoxina. Adultos podem receber 600.000 unidades de penicilina G procaína por via intramuscular a cada 12 horas ou 250-500 mg de eritromicina por via oral a cada 6 horas durante 14 dias. Crianças devem receber 12.500-25.000 unidades/kg de penicilina G procaína por via intramuscular a cada 12 horas ou 10-15 mg/kg de eritromicina (máximo de 2 g por dia) a cada 6 horas por via oral ou intravenosa. Corynebacterium diphtheriae é considerado erradicado quando duas culturas consecutivas de garganta e/ou nasofaringe são negativas após a conclusão do tratamento com antibióticos.

A recuperação da difteria aguda é lenta, portanto, os pacientes devem ser orientados a não retomar atividades vigorosas muito rapidamente. Mesmo a atividade física normal pode ser prejudicial a um paciente em recuperação de miocardite.

Para difteria cutânea, recomenda-se limpar bem a área afetada com água e sabão e prescrever antibióticos sistêmicos por 10 dias.

Como a difteria é prevenida?

Todas as pessoas devem ser vacinadas em tempo hábil. Para crianças, utiliza-se a vacina DPT contra difteria, e para adultos, a vacina DS. Ter tido difteria não garante o desenvolvimento de imunidade, portanto, pessoas que já tiveram difteria devem ser vacinadas após a recuperação. Além disso, todos os contatos, incluindo a equipe do hospital, devem receber atualizações sobre a vacinação. A imunidade protetora pode ser esperada por no máximo 5 anos após uma dose de reforço. Nos casos em que o estado vacinal é desconhecido, a vacinação deve ser realizada.

Todos os contatos próximos devem ser testados; culturas de garganta e/ou nasofaringe devem ser coletadas de todos os contatos, independentemente do estado de vacinação. Contatos assintomáticos de difteria devem receber eritromicina 250-500 mg por via oral a cada 6 horas para adultos (10-15 mg/kg para crianças) por 7 dias ou uma dose única de penicilina G benzatina (600.000 unidades por via intramuscular para aqueles com peso igual ou inferior a 30 kg e 1,2 milhão de unidades por via intramuscular para aqueles com peso superior a 30 kg). Se os testes laboratoriais forem positivos, o tratamento é complementado com um tratamento de 10 dias com eritromicina. Os pacientes devem ser monitorados de perto durante o tratamento. Os portadores não devem receber antitoxina. É considerado seguro retornar ao trabalho após 3 dias de antibioticoterapia, mas a medicação deve ser continuada. Culturas repetidas devem ser realizadas 2 semanas após a interrupção dos antibióticos. Os portadores que não podem ser monitorados recebem penicilina G benzatina em vez de eritromicina. Isso ocorre porque não há confiança na adesão do paciente.