Discinesia biliar em crianças

Discinesia das vias biliares em crianças - distúrbios da motilidade da vesícula biliar e do aparelho esfincteriano do sistema biliar, clinicamente manifestados por síndrome dolorosa, um complexo de distúrbios funcionais com duração superior a 3 meses, acompanhados de dor abdominal localizada no hipocôndrio direito. Esta é a patologia mais comum e precoce do sistema biliar em crianças.

O aparelho esfincteriano dos ductos biliares inclui:

• Esfíncter de Lutkens, localizado no ponto onde o ducto cístico entra no colo da vesícula biliar;
• esfíncter de Mirizzi, localizado na confluência dos ductos biliares cístico e comum;
• esfíncter de Odney, localizado no final do ducto biliar comum, no local de sua entrada no duodeno.

Sinônimos: Distúrbios disfuncionais do sistema biliar, discinesia hipertônica do esfíncter de Oddi, espasmo do esfíncter de Oddi.

Código CID-10

K82.0. Distúrbios disfuncionais do sistema biliar.

Epidemiologia

Dados estatísticos baseados nos princípios da medicina baseada em evidências não foram coletados até o momento. As taxas de incidência de disfunção do sistema biliar em crianças citadas na literatura nacional baseiam-se em disfunções clínicas que causam consultas frequentes ao pediatra e ocupam o segundo lugar entre as doenças gastrointestinais. A incidência de discinesia hipomotora da vesícula biliar em crianças varia de 40 a 99%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Causas da discinesia biliar em crianças

As disfunções da vesícula biliar frequentemente ocorrem em contextos de neurose generalizada, crise vegetativa diencefálica, hepatite viral, outras infecções e intoxicações. Acredita-se que diversas anomalias no desenvolvimento dos ductos biliares sejam um dos principais fatores nas disfunções do trato biliar.

Muitos autores consideram a colecistectomia uma causa importante de disfunção do esfíncter de Oddi. A remoção da vesícula biliar leva à interrupção da deposição de bile e à regulação da motilidade do esfíncter de Oddi. A liberação livre e constante de bile no duodeno provoca o desenvolvimento de duodenite, um aumento na frequência do refluxo duodenogástrico e estimula a motilidade gastrointestinal. A discinesia duodenal, especialmente a hipertensiva, frequentemente causa contração espástica do esfíncter de Oddi, impedindo o fluxo normal da bile.

Os ductos biliares estão frequentemente envolvidos no processo patológico em lesões primárias da papila de Vater e do esfíncter de Oddi (por exemplo, na estenose da papila duodenal maior). A papilite duodenal estenosante pode desenvolver-se secundariamente no contexto de pancreatite crônica aguda ou exacerbada, úlcera duodenal e outras doenças.

Os fatores desencadeantes da discinesia biliar são considerados:

• erros alimentares (especialmente o abuso de alimentos fritos e gordurosos);
• parasitoses intestinais (especialmente giardíase);
• uma série de infecções (hepatite aguda, salmonelose, disenteria);
• alergias alimentares;
• duodenite, úlcera péptica, doença hepática, doença intestinal, disbacteriose;
• nível inadequado de estresse físico e psicoemocional.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogênese da discinesia biliar em crianças

A atividade motora da vesícula biliar, do esfíncter de Oddi e de outras partes do trato gastrointestinal está interligada. Devido à coordenação da atividade contrátil da vesícula biliar, do complexo motor migratório e do esfíncter de Oddi, a vesícula biliar se enche entre as refeições. Participam da regulação da atividade contrátil do esfíncter de Oddi:

• reflexos víscero-viscerais causados pelo estiramento de órgãos ocos durante a digestão e sob a influência de componentes alimentares;
• fatores humorais (colecistocinina, gastrina, secretina);
• neurotransmissores polipeptídeo vasointestinal e óxido nítrico, que causam relaxamento das células musculares lisas dos ductos biliares, bem como acetilcolina e taquicininas, que promovem a contração das células musculares lisas;
• O ácido γ-aminobutírico e a somatostatina estimulam, e os peptídeos opioides suprimem, a liberação de mediadores relaxantes;
• Os opiáceos endógenos, ao se ligarem aos receptores opioides dos miócitos, estimulam a atividade motora e, ao se ligarem aos receptores K, a reduzem.

O gradiente de pressão entre o sistema de ductos biliares e o duodeno é regulado pelo esfíncter de Oddi. Episódios de aumento do tônus ("atividade de bloqueio") do esfíncter de Oddi são acompanhados por expansão passiva da vesícula biliar, sem aumento perceptível da pressão no trato biliar. No entanto, a vesícula biliar só pode atuar como um reservatório de proteção se sua função contrátil estiver preservada. A coordenação prejudicada entre o esfíncter de Oddi e a vesícula biliar leva ao aumento da pressão no sistema biliar e ao desenvolvimento de síndrome dolorosa de intensidade variável. O espasmo do esfíncter de Oddi, em combinação com o aumento do tônus da vesícula biliar, leva a um aumento acentuado da pressão no sistema de ductos biliares, o desenvolvimento de dor abdominal aguda. O espasmo do esfíncter de Oddi, em combinação com a atonia da vesícula biliar, contribui para um aumento lento da pressão, acompanhado por uma dor abdominal incômoda e incômoda. A insuficiência do esfíncter de Oddi e a hipotensão da vesícula biliar levam ao vazamento espontâneo de bile para o duodeno com o desenvolvimento de esfincterite, etc. Existem muitas variantes de discoordenação da vesícula biliar e do esfíncter de Oddi, a patogênese desses distúrbios é complexa e insuficientemente estudada.

O que causa discinesia biliar?

Sintomas de discinesia biliar em crianças

O grupo de sintomas gerais da discinesia biliar inclui fadiga, irritabilidade, diminuição do desempenho em crianças em idade escolar e choro em pré-escolares. Algumas crianças apresentam desinibição motora, outras apresentam hipodinâmica, sudorese, palpitações e outros sintomas. Foi estabelecida uma relação entre a deterioração da saúde e fatores psicossociais. Traços de caráter afetam significativamente a condição dos pacientes; crianças desse grupo são caracterizadas por conscienciosidade, pontualidade, obrigação, vulnerabilidade, desconfiança, altas exigências de higiene pessoal, autoculpabilização e isolamento.

Em caso de disfunções do sistema biliar causadas por doenças gastrointestinais, a criança é incomodada por uma sensação de peso na região epigástrica, náuseas, vômitos, arrotos, amargura na boca, alterações na frequência das fezes e outros distúrbios, cuja ocorrência está associada à liberação prematura de bile no duodeno, digestão prejudicada de gorduras, refluxo duodenogástrico e gastroesofágico, etc.

Os distúrbios funcionais do trato biliar em crianças estão intimamente relacionados às disfunções vegetativas, manifestando-se na idade pré-escolar, progredindo no início do período escolar e, a partir dos 10 anos, podendo ser considerados uma doença. O sintoma mais estável da disfunção do trato biliar é a dor abdominal, que varia em origem, duração, periodicidade, localização e intensidade.

Com a hiperfunção da vesícula biliar (forma hipercinética), ocorrem dores de natureza paroxística, lancinantes, cortantes, opressivas, acompanhadas de náuseas, arrotos e vômitos. Nos intervalos entre as crises, as crianças não apresentam queixas.

Na hipofunção da vesícula biliar (forma hipotônica), as dores adquirem um caráter de pressão constante, aumentando periodicamente. Uma sensação de distensão ou peso no hipocôndrio direito é característica. Sintomas de Kehr, Ortner, Boas, etc. relacionados à vesícula biliar são possíveis. Crianças queixam-se de amargor na boca, náuseas e, às vezes, vômitos.

A hiperfunção do esfíncter de Oddi pode levar a dor aguda no hipocôndrio direito, lembrando em intensidade uma crise de cólica biliar, acompanhada de náuseas e vômitos, sendo possível o amarelamento da esclera e da pele.

Com insuficiência do esfíncter de Oddi, a criança sente dores precoces após ingerir alimentos gordurosos, além de náuseas e vômitos, podendo apresentar arrotos e azia.

Nenhum dos sintomas descritos é patognomônico de distúrbios disfuncionais do trato biliar, o que torna extremamente difícil para um médico ambulatorial estabelecer um diagnóstico clínico.

Sintomas de discinesia biliar

Classificação

Os critérios de Roma III (2006) na seção "Distúrbios funcionais da vesícula biliar e do esfíncter de Oddi" incluem os seguintes títulos.

• E - distúrbios funcionais da vesícula biliar e do esfíncter de Oddi.
• E1 - distúrbio funcional da vesícula biliar.
• E2 - distúrbio biliar funcional do esfíncter de Oddi.
• FPD - distúrbio pancreático funcional do esfíncter de Oddi.

Em comparação com os critérios de Roma II, as alterações estão relacionadas à limitação rigorosa de procedimentos invasivos e intervenções cirúrgicas desnecessárias em pacientes com dor abdominal superior. A dor biliar e pancreática deve ser definida por localização, gravidade, tempo de início, duração e associação com sintomas típicos de DRGE, dispepsia funcional e síndrome do intestino irritável.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Triagem

A ultrassonografia da vesícula biliar com teste de função contrátil permite estabelecer o tipo de disfunção. O estado do esfíncter de Oddi é determinado pela cintilografia hepatobiliar.

Diagnóstico de discinesia biliar

Na coleta da anamnese, são especificadas a natureza, a frequência e a localização da dor. Durante o exame objetivo, são avaliados a cor da pele, o tamanho do fígado, a cor das fezes e da urina. É extremamente raro detectar sintomas pontuais (Ortner, Kehr, etc.).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pesquisa de laboratório

De acordo com os resultados de uma análise bioquímica do soro sanguíneo, a atividade de enzimas que são marcadores de colestase (fosfatase alcalina, y-glutamil transpeptidase) pode estar aumentada.

Pesquisa instrumental

A manometria do esfíncter de Oddi com canulação separada dos segmentos biliar e pancreático, considerada o “padrão ouro” para o diagnóstico de disfunções do trato biliar, não é utilizada em crianças devido à sua invasividade, natureza traumática e possibilidade de complicações.

O diâmetro do ducto biliar comum pode ser medido por ultrassom. Um aumento no diâmetro do ducto biliar comum após a ingestão de alimentos gordurosos ou a administração de colecistocinina reflete uma violação do fluxo biliar, o que pode indicar a presença de disfunção do trato biliar.

A cintilografia hepatobiliar é considerada a mais aceitável para uso prático em crianças, complementada se necessário por testes farmacológicos (neostigmina morfina, administração do relaxante muscular nitroglicerina).

A varredura inicia-se após a administração oral de preparações de ácido imidodiacético marcadas com tecnécio (Tc). Após 1 hora, a atividade máxima do fármaco é registrada nos ductos biliares, vesícula biliar e duodeno, e a mínima no fígado. Foi comprovada uma estreita correlação entre os resultados da colecintilografia e do exame manométrico do esfíncter de Oddi.

Diagnóstico diferencial

Distúrbios funcionais do sistema biliar são diferenciados de abdome agudo, crise de cólica biliar, pancreatite aguda e colecistite. Condições hipotônicas e insuficiência do esfíncter de Oddi podem ser semelhantes a doenças crônicas do estômago, duodeno e pancreatite crônica.

A colecistite aguda (colecistocolangite aguda)é uma inflamação aguda da vesícula biliar. É rara em crianças e ocorre duas vezes mais frequentemente em meninos do que em meninas. A condição predisponente mais importante é a estagnação da bile na vesícula biliar, por exemplo, em anomalias do desenvolvimento.

Características:

• aumento repentino da temperatura corporal para febril;
• Dores em cólica no lado direito e, às vezes, em todo o abdômen. Uma crise de dor pode durar de vários minutos a várias horas. A dor se intensifica ao deitar-se sobre o lado direito;
• náuseas e vômitos;
• sinais de intoxicação: pele pálida e úmida, lábios e mucosas da boca secos, língua saburrosa, dor de cabeça, perda de apetite, constipação, taquicardia;
• Pode ocorrer icterícia (em 50% dos casos).

Ao examinar o abdome, nota-se alguma distensão, com as partes superiores atrasadas na respiração. À palpação, observa-se rigidez dos músculos da parede abdominal anterior à direita, mais intensa nas partes superiores e no hipocôndrio. Em geral, os sintomas de Mendel, Ortner e Murphy são positivos. O sintoma de Schchetkin-Blumberg é frequentemente positivo. Ao analisar o sangue dos pacientes, detecta-se leucocitose com neutrofilia e VHS aumentada.

O curso da colecistite aguda em crianças geralmente é benigno, mas na maioria dos casos a colecistite aguda é o início da colecistite crônica.

A colecistite crônicaé uma doença inflamatória recorrente da vesícula biliar. Frequentemente se desenvolve após hepatite, frequentemente acompanhando colelitíase e refluxo duodenobiliar. Os fatores predisponentes para o desenvolvimento de colecistite são anormalidades do trato biliar, discolia e disbacteriose. É rara em crianças.

Ao contrário da discinesia, as manifestações clínicas da colecistite são caracterizadas por estereotipia, presença de períodos de exacerbação com intoxicação grave e possível temperatura subfebril.

A colecistite crônica em crianças é caracterizada por:

• síndrome da dor do hipocôndrio direito,
• síndromes dispépticas, inflamatórias-intoxicantes, astenovegetativas, colestáticas.

Critérios de diagnóstico diferencial para doenças do trato biliar em crianças

Critério	Colecistocolangite crônica	Doença do cálculo biliar
Anamnese Predisposição familiar Sazonalidade da exacerbação Duração da doença	Fraqueza, letargia, sinais de intoxicação, poli-hipovitaminose Característica Período de outono-primavera 1,5-2 anos	Doenças prévias do sistema biliar Característica Não é típico Longo prazo (indefinido)
Síndrome da dor: Dor constante Ligação a erros alimentares Dor paroxística Dor no hipocôndrio direito Irradiação	Característica 1,5 a 2 horas após comer, especialmente alimentos gordurosos e fritos Característica durante a exacerbação Característica No ombro direito e na escápula	Não é típico Imediatamente após comer Característica da cólica Característica da cólica Mesmo
Ultrassom	Espessamento, hiperecogenicidade da parede da bexiga, heterogeneidade do conteúdo	Formação hiperecoica móvel na bexiga com eco

Os sintomas objetivos mais comuns de colecistite em crianças são: resistência dos músculos do hipocôndrio direito, sintoma de Ortner, sintoma de Murphy, sintoma de Mendel e dor à palpação no triângulo de Chauffard.

Em estudos laboratoriais de colecistite, os indicadores da atividade do processo inflamatório podem estar aumentados (hipergamaglobulinemia, hiperfibrinogenemia, aumento da VHS, leucopenia).

Durante um exame de ultrassom, os argumentos a favor da colecistite incluem a detecção de uma parede da vesícula biliar espessada (mais de 1,5 mm), em camadas e hiperecoica, bem como heterogeneidade da bile.

A termografia revela hipertermia na área da projeção da vesícula biliar.

Alterações na composição da bile são diagnosticamente significativas :

• diminuição dos ácidos araquidônico e oleico, aumento dos ácidos graxos pentadecanóico e cuproso;
• aumento da concentração de imunoglobulinas G e A, proteínas R, proteína C-reativa;
• aumento de enzimas (5-nucleotidase e fosfatase alcalina);
• diminuição da lisozima.

É possível que haja aumento dos níveis de transaminases, bilirrubina e beta-lipoproteínas no sangue.

A litíase biliaré uma doença distrófica-dismetabólica caracterizada pela formação de cálculos na bexiga ou nos ductos amarelos.

Em crianças a causa pode ser:

• doenças acompanhadas de aumento da hemólise;
• hipercolesterolemia familiar;
• hepatite e lesões inflamatórias do sistema biliar;
• fatores que levam ao desenvolvimento de colestase (por exemplo, fibrose cística);
• diabetes mellitus.

Estagnação da bile, discinesia e inflamação são importantes na patogênese.

Na maioria dos casos, a colelitíase em crianças tem um curso latente. O quadro clínico se manifesta por sintomas de colecistite ou por sintomas de obstrução das vias biliares - cólica biliar. Complicações (hidropisia, empiema ou gangrena da vesícula biliar) são raras em crianças.

A ultrassonografia, a colecistografia radiológica e a tomografia computadorizada desempenham um papel fundamental no diagnóstico. Para esclarecer a composição dos cálculos, é aconselhável estudar a composição da bile.

Diagnóstico de discinesia biliar

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tratamento da discinesia biliar em crianças

O tratamento de pacientes com doenças do sistema biliar deve ser abrangente, passo a passo e o mais individual possível.

As táticas de tratamento são determinadas por:

• natureza dos distúrbios discinéticos;
• estado da zona coledocopancreatoduodenal;
• gravidade das reações vegetativas.

Métodos de tratamento para discinesia biliar em crianças

1. Regime.
2. Dietoterapia (tabela nº 5).
3. Terapia medicamentosa:
   • coleréticos;
   • colecinética;
   • Colespasmolíticos; fitoterapia;
4. tratamento de água mineral; fisioterapia;
5. tratamento de spa.

Como as discinesias biliares são tratadas?

Terapia dietética

Recomenda-se fazer várias refeições ao dia (5 a 6 vezes), excluindo frituras, chocolate, cacau, café, caldos fortes, carnes defumadas e refrigerantes. Em caso de discinesia hipertônica, recomenda-se o fracionamento das refeições, com restrição de alimentos que causam contração da bexiga – carnes gordurosas, peixes, aves, massas gordurosas, caldos, alho, cebola, marinadas, carnes defumadas, ervilhas e feijões. Em caso de discinesia hipotônica, é necessário incluir na dieta frutas, verduras, legumes e manteiga, creme de leite, creme de leite e ovos.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Terapia medicamentosa

Um dos lugares de destaque na terapia complexa de pacientes com discinesia biliar é a prescrição de agentes coleréticos. Todos os medicamentos coleréticos são classificados da seguinte forma:

1. Medicamentos que estimulam a função de formação de bile do fígado (coleréticos).
2. Medicamentos que aumentam a formação da bílis e estimulam a formação de ácidos biliares,
   • verdadeiros coleréticos;
   • medicamentos contendo ácidos biliares (decolina, chologon, alocol, etc.);
   • drogas sintéticas (nicodina, osalmida, ciclovalona);
   • preparações à base de ervas contendo immortelle arenosa, hortelã, erva de São João, açafrão, etc. (flamin, cholagol, holaflux, cholagogum).
3. Preparações que aumentam a secreção biliar principalmente devido ao componente aquoso (hidrocoleréticos) - águas minerais, seda de milho, preparações de valeriana, etc.
4. Medicamentos que afetam a função de excreção de bile do fígado.
5. Medicamentos que aumentam o tônus da vesícula biliar e diminuem o tônus dos ductos biliares (colinéticos) - colecistocinina, sulfato de magnésio, xilitol, preparações à base de ervas de bérberis, açafrão (incluindo colagogo).
6. Medicamentos que causam relaxamento dos ductos biliares (colespasmolíticos) - papaverina, atropina, beladona e extrato de hortelã.

A terapia colerética deve ser realizada por um longo período de tempo, em cursos intermitentes, alternando sistematicamente os agentes coleréticos, o que previne a distrofia dos hepatócitos e a dependência do corpo às drogas.

Ao escolher um medicamento, é necessário considerar:

• tipo de discinesia;
• tônus inicial da vesícula biliar e do aparelho esfincteriano. A correção da motilidade do trato biliar começa com a descoberta e eliminação da causa, o tratamento da doença subjacente e a normalização do estado vegetativo.

Para aumentar a motilidade, são utilizados antiespasmódicos, sedativos, fitoterapia e fisioterapia.

Em caso de diminuição da motricidade, são realizadas tubagens, utilizados tônicos e colinéticos.

A tubagem com vários estimulantes é um agente colecinético altamente eficaz. A tubagem com água mineral é frequentemente utilizada: o paciente bebe 100-150 ml de água mineral morna sem gás em estômago vazio e, em seguida, deita-se sobre o lado direito, sob o qual é colocada uma almofada térmica, por 45 minutos. Componentes adicionais (sorbitol, sulfato de magnésio, sal de Barbara) podem ser adicionados à água mineral. O tratamento consiste em 10 procedimentos (uma vez a cada 3 dias).

Muitas plantas têm efeito colerético e colecinético: cálamo, alcachofra, bérberis, imortela arenosa, folhas e brotos de bétula prateada, seda de milho, raiz de bardana, absinto, rabanete, sorveira, lúpulo, mirtilo, orégano, calêndula, dente-de-leão, raiz de ruibarbo. O princípio medicinal da alcachofra está contido no medicamento Chophytol, produzido na forma de comprimidos e solução, usado 3 vezes ao dia antes das refeições. O himecromônio é indispensável no tratamento de doenças da vesícula biliar e dos ductos biliares. O medicamento tem efeito antiespasmódico e colerético, previne o desenvolvimento de colelitíase, influenciando a circulação da bile. Use 3 vezes ao dia, 30 minutos antes das refeições, na dose de 100 mg para crianças menores de 10 anos e 200 mg 3 vezes ao dia após os 10 anos.

Os colespasmolíticos são um componente importante do tratamento. A mebeverina (Duspatalin) ocupa um lugar especial. O medicamento possui um mecanismo de ação duplo, que previne o desenvolvimento de hipotensão – um efeito colateral da terapia antiespasmódica. A mebeverina bloqueia os canais de Na+, impedindo a despolarização da célula muscular e o desenvolvimento de espasmos, interrompendo assim a transmissão de impulsos dos receptores colinérgicos. Por outro lado, bloqueia o enchimento dos depósitos de Ca2+, esgotando-os e limitando a liberação de íons potássio da célula, o que previne o desenvolvimento de hipotensão. O medicamento tem um efeito modulador sobre os esfíncteres dos órgãos digestivos.

Algumas plantas medicinais também têm efeito colespasmolítico: arnica-da-montanha, valeriana medicinal, elecampana-brava, erva-de-são-joão, hortelã-pimenta, imortela, sálvia medicinal. Preparações de origem vegetal incluem: flamin (usado, dependendo da idade, 1/4 a 1 comprimido, 3 vezes ao dia), cholagogum (1 cápsula, 2 vezes ao dia), cholagol (1 a 5 gotas, dependendo da idade, com açúcar, 3 vezes ao dia antes das refeições), holosas (1 colher de chá, 2 a 3 vezes ao dia, com água quente).

Os coleréticos combinados incluem: alocol (1-2 comprimidos 3 vezes ao dia; o medicamento contém bile animal seca, extrato de alho seco, carvão ativado), digestal (1-2 drágeas 3 vezes ao dia durante as refeições; contém pancreatina, extrato biliar, hemicelulase), festal (1/2-1-2 comprimidos, dependendo da idade, após as refeições 3 vezes ao dia; contém enzimas pancreáticas, componentes biliares), holenzym (1 comprimido 3 vezes ao dia; contém bile, pâncreas seco, membrana mucosa seca do intestino delgado de gado abatido).

O chá Holaflux promove a formação e o escoamento da bile e tem efeito antiespasmódico. Composição do chá: folhas de espinafre, frutos de cardo-mariano, erva-celidônia, erva-milefólio, raiz de alcaçuz, rizoma de ruibarbo, raiz de dente-de-leão, óleo e rizoma de cúrcuma, extrato de aloe vera.

Agentes neurotrópicos são prescritos levando-se em consideração a natureza da discinesia e da disfunção autonômica. Tônicos - cafeína, ginseng; sedativos - brometos, tintura de valeriana, tintura de erva-mãe. A escolha do medicamento deve ser discutida com um neurologista.

Em caso de hipertensão das vias biliares, utilizam-se hepatoprotetores, que protegem as células e os ductos hepáticos dos efeitos nocivos da bile. Utilizam-se preparações de origem química (ácido ursodesoxicólico, metionina, fosfolipídios essenciais), de origem vegetal (cardo-mariano, cúrcuma, alcachofra, sementes de abóbora), bem como hepabeno e tykveol (1 colher de chá, 3 vezes ao dia, 30 minutos antes das refeições).