Disquinesia de canais biliares em crianças

Discinesia biliar em crianças - distúrbios da motilidade do aparelho vesícula biliar e do esfíncter do sistema biliar, síndrome de dor clinicamente manifesta, distúrbios funcionais complexos que duram mais de 3 meses, acompanhada de dor abdominal localizada no quadrante superior direito. Esta é a patologia mais comum e precoce do sistema biliar em crianças.

O aparelho do esfíncter do trato biliar inclui:

• Esfinco de Lutkens localizado no local da confluência do ducto da bexiga no pescoço da vesícula biliar;
• esfíncter Mirizzi, localizado na junção da vesícula e dutos biliares comuns;
• Esfíncter Um, localizado no final do ducto biliar comum em lugar de sua confluência com o duodeno.

Sinônimos: distúrbios disfuncionais do sistema excretor da bile, discinesia hipertensiva do esfíncter de Oddi, espasmo do esfíncter de Oddi. 

Código ICD-10

K82.0. Distúrbios disfuncionais do sistema excretor da bile.

Epidemiologia

Os dados estatísticos, baseados nos princípios da medicina baseada em evidências, não foram coletados até o momento. Os dados sobre a incidência de disfunção no sistema biliar em crianças baseiam-se no relato de disfunções clínicas que causam visitas frequentes ao pediatra e ocupam o segundo lugar entre as doenças gastrointestinais. A incidência de discinesia hipoterapêutica da vesícula na criança varia de 40 para 99%.

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Causas da discinesia biliar em crianças

Violações do funcionamento da vesícula biliar geralmente ocorrem em um contexto de neurose geral, crise vegetativa diencefálica, hepatite viral, outras infecções e intoxicações. Supõe-se que várias anomalias no desenvolvimento dos canais biliares servem como um dos principais fatores de disfunção do trato biliar.

Como uma razão importante para o esfíncter de Oddi, muitos autores consideram a colecistectomia. A remoção da vesícula biliar conduz a uma violação da deposição da bile e à regulação da atividade motora no esfíncter de Oddi. Livre, a liberação constante de bile no duodeno provoca o desenvolvimento da duodenite, um aumento na freqüência de refluxo duodenogástrico, estimula a motilidade do trato gastrointestinal. A disquinesia do duodeno, especialmente no tipo hipertônico, muitas vezes causa uma contração espástica do esfíncter de Oddi, o que evita a saída normal da bile.

Os ductos bilis são frequentemente envolvidos no processo patológico em lesões primárias do mamilo fecal e esfíncter de Oddi (por exemplo, com estenose da grande papila duodenal). A papilite duodenal estenosa pode formar novamente contra um fundo de pancreatite crônica aguda ou exacerbada, úlcera péptica do duodeno e outras doenças.

Os fatores de provocação da discinesia biliar são:

• erros de alimentos (especialmente abuso de alimentos fritos e gordurosos);
• parasitose intestinal (especialmente giardíase);
• uma série de infecções (hepatite aguda, salmonelose, disenteria);
• alergia alimentar;
• duodenite, úlcera péptica, doença hepática, intestino, disbiose;
• nível inadequado de cargas físicas e psicopedagógicas.

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Patogênese da discinesia biliar em crianças

A atividade motora da vesícula biliar, esfíncter de Oddi e outras partes do tracto gastrointestinal está inter-relacionada. Devido à coordenação da atividade contrátil da vesícula biliar, do complexo motor migratório e do esfíncter de Oddi, a vesícula biliar é preenchida no intervalo entre as refeições. Na regulação da atividade contrátil do esfíncter de Oddi participar:

• Reflexos visceral-visceral causados pela extensão de órgãos ocas durante a digestão e sob a influência dos componentes alimentares;
• fatores humorais (colecistoquinina, gastrina, secretina);
• neurotransmissores polipéptido vaso-intestinal e óxido nítrico, que causam o relaxamento das células musculares lisas do trato biliar, bem como a acetilcolina e taquicininas, contribuindo para a redução das células dos músculos lisos;
• O ácido y-aminobutírico e a somatostatina são estimulados e os péptidos opióides inibem a libertação de mediadores relaxantes;
• os opiáceos endógenos quando ligados aos receptores opióides dos miocitos estimulam a atividade motora, e quando encadernados aos receptores k, eles o reduzem.

O gradiente de pressão entre o sistema de duto e o duodeno rege o esfíncter de Oddi. Episódios de aumento do tom ("atividade de bloqueio") do esfíncter de Oddi são acompanhados por uma expansão passiva da vesícula biliar, não ocorre um aumento acentuado da pressão no trato biliar. No entanto, a vesícula biliar é capaz de desempenhar o papel de um reservatório tampão apenas em casos de preservação de sua função contrátil. A violação da coordenação no trabalho do esfíncter de Oddi e da vesícula biliar leva a um aumento da pressão no sistema excretor biliar e à formação de uma síndrome de dor de intensidade variável. O espasmo do esfíncter de Oddi em combinação com um aumento no tom da vesícula biliar leva a um aumento acentuado da pressão no sistema de duto, o desenvolvimento de dor aguda no abdômen. O espasmo do esfíncter de Oddi em combinação com a atonia da vesícula biliar contribui para a lenta acumulação de pressão, acompanhada por uma dor maçante no abdômen. Insuficiência do esfíncter de Oddi e hipotensão da vesícula biliar levam à auto-exacerbação da bile no duodeno com aparência de esfíncter, etc. As variantes da discordinaçao da vesícula biliar e do esfíncter de Oddi são numerosas, a patogênese desses distúrbios é complicada e insuficientemente estudada.

O que leva à discinesia biliar?

Sintomas da discinesia biliar em crianças

O grupo de sintomas gerais da disquinesia dos canais biliares inclui fadiga, irritabilidade, diminuição do desempenho em escolares, lágrimas em pré-escolares. Algumas crianças experimentam desinibição do motor, outras têm hipodinâmica, transpiração, palpitações e outros sintomas são possíveis. A conexão entre a deterioração do bem-estar e os fatores psicossociais é estabelecida. Afectam significativamente o estado dos pacientes características do personagem, as crianças deste grupo são caracterizadas pela boa fé, pontualidade, compulsão, vulnerabilidade, suspeita, elevados padrões de higiene pessoal, auto-incriminação e isolamento.

Com disfunções do sistema excretor biliar devido a doenças gastrointestinais, a criança está preocupada com uma sensação de peso na região epigástrica, náuseas, vômitos, eructos, amargura na boca. Mudanças na freqüência de fezes e outros distúrbios, cuja ocorrência está associada à liberação tardia da bile no duodeno, uma violação da digestão de gorduras, refluxo duodenogástrico e gastroesofágico, etc.

Os distúrbios funcionais do trato biliar em crianças estão intimamente relacionados com as disfunções vegetativas, como resultado do que se manifestam na idade pré-escolar, o progresso no período inicial da escola e na idade de mais de 10 anos pode ser registrado como uma doença. O sinal mais estável de disfunção do trato biliar é dor abdominal, várias origens, duração, periodicidade, localização e intensidade.

Com hiperfunção da vesícula biliar (forma hipercinética), há dores de natureza paroxística, costura, corte, compressão, acompanhamento de náuseas, eructação e vômitos. No intervalo entre ataques, as crianças não se queixam.

Com hipofunção da vesícula biliar (forma hipotônica), as dores adquirem um caractere de pressão constante, periodicamente amplificado. Caracterizado por um sentimento de estourar ou peso no hipocôndrio direito. Cerea, Ortner, Boas e outros podem ter sintomas vesiculares. As crianças queixam-se de amargura na boca, náuseas e, às vezes, vômitos ocorrem.

A hiper-função do esfíncter de Oddi pode levar a dor aguda no hipocôndrio direito, remanescente da intensidade das cólicas biliares, acompanhada de náuseas e vômitos, a icterícia é possível na esclerótica e na pele.

Se o esfíncter é deficiente, o filho de Oddi está preocupado com a dor precoce depois de tomar alimentos gordurosos, combinados com náuseas e vômitos, eructos e azia são possíveis.

Nenhum dos sintomas descritos são patognomônicos para distúrbios disfuncionais do trato biliar e, portanto, a configuração de um diagnóstico clínico para um médico de clínica ambulatorial é extremamente difícil.

Sintomas da discinesia biliar

Classificação

Os critérios romanos III (2006) na seção "Distúrbios funcionais da vesícula biliar e esfíncter de Oddi" incluem os seguintes títulos.

• Distúrbios E - funcionais da vesícula biliar e esfíncter de Oddi.
• E1 - transtorno funcional da vesícula biliar.
• E2 - transtorno biliar funcional do esfíncter de Oddi.
• E3 - transtorno pancreático funcional do esfíncter de Oddi.

Em comparação com os critérios romanos II, as mudanças estão associadas a uma limitação rigorosa do número de procedimentos invasivos desnecessários e intervenções cirúrgicas em pacientes com dor na parte superior do abdômen. A dor biliar e pancreática deve ser determinada pela localização, gravidade, tempo, duração e associação com sintomas típicos de DRGE, dispepsia funcional e síndrome do intestino irritável.

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Rastreio

A ultra-sonografia da vesícula biliar com o estudo da função contrátil nos permite estabelecer o tipo de disfunção. A condição do esfíncter de Oddi é determinada na cintilografia hepatobiliar.

Diagnóstico de discinesia biliar

Ao coletar anamnesis, especifique a natureza, a freqüência e a localização da dor. Na pesquisa objetiva, estima-se a cor dos integumentos, os tamanhos de um fígado, a cor de uma cadeira e a urina. É extremamente raro detectar sintomas pontuais (Ortner, Kera, etc.).

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Pesquisa de laboratório

Pelos resultados da análise bioquímica do soro sanguíneo, a atividade de marcadores de enzimas - colestase (fosfatase alcalina, y-glutamiltranspeptidase) pode ser aumentada.

Pesquisa instrumental

O manômetro do esfíncter de Oddi com canulação separada dos segmentos da bile e do pâncreas, considerado o "padrão-ouro" para diagnosticar disfunções do trato biliar, não é utilizado em crianças por invasão, traumatismo e possibilidade de complicações.

O diâmetro da via biliar pode ser medido com ultra-som. O aumento do diâmetro do ducto biliar comum após alimentos gordurosos ou a introdução de colecistoquinina reflete uma violação da saída de bile, o que pode indicar uma disfunção do trato biliar.

O mais aceitável para uso prático em crianças é considerado cintilografia hepatobiliar, se necessário complementado por testes farmacológicos (morfina de neostigmina, a introdução da nitroglicerina relaxante).

A digitalização começa após a administração de preparações de ácido imidodiacetílico marcadas com tecnécio (Tc). Após 1 hora, a atividade máxima do fármaco é fixada nos canais biliares, vesícula e duodeno e mínima no fígado. É provada uma estreita correlação entre os resultados da chocolatografia e o estudo manométrico do esfíncter de Oddi.

Diagnóstico diferencial

Os distúrbios funcionais do sistema excretor biliar são diferenciados com estômago agudo, ataque de cólica biliar, pancreatite aguda e colecistite. As condições hipotônicas e a deficiência do esfíncter de Oddi podem ser semelhantes às doenças crônicas do estômago, duodeno, pancreatite crônica.

Coleistite aguda (colecistocolanite aguda) - inflamação aguda da vesícula biliar. Ocorre em bebês raramente, os meninos são 2 vezes mais propensos do que as meninas. A condição predisponente mais importante é a estase de bile na vesícula biliar, por exemplo, com anomalias de desenvolvimento.

Característica:

• febre repentina febril;
• dor de cãibras no lado direito e às vezes em todo o abdômen. Um ataque de dor pode durar de alguns minutos a várias horas. A dor é pior na posição do lado direito;
• náuseas e vômitos;
• fenômenos de intoxicação: a pele é pálida, úmida, labial e mucosas da boca seca, a língua está coberta, dor de cabeça, falta de apetite, retenção de fezes, taquicardia;
• possivelmente (em 50% dos casos) a aparência de icterícia.

Ao examinar o abdômen, note um pouco de inchaço, atraso nas partes superiores durante a respiração. Quando a palpação é encontrada, a rigidez dos músculos da parede abdominal anterior à direita, mais nas partes superiores e no hipocôndrio. Em regra, os sintomas de Mendel, Ortner, Murphy são positivos. Muitas vezes positivo é o sintoma de Shchetkin-Blumberg. Ao analisar o sangue nos pacientes, revela-se leucocitose com neutrofilose, maior ESR.

O curso da colecistite aguda em crianças geralmente é benigno, mas na maioria dos casos, a colecistite aguda é o início da colecistite crônica.

A colecistite crônica é uma doença inflamatória recorrente da vesícula biliar. Muitas vezes, a colecistite crônica é formada após uma hepatite, muitas vezes acompanha a colelitíase e refluxo duodenobiliar. Os fatores predisponentes para o desenvolvimento da colecistite são anomalias do ducto biliar, discololia e disbacteriose. Em crianças é raro.

Ao contrário da discinesia, as manifestações clínicas da colecistite caracterizam-se por esteretipia, presença de períodos de exacerbações com intoxicação grave, possível condição subfugável.

Para a colecistite crônica em crianças são caracterizadas por:

• síndrome das costelas do lado direito
• dispepsia, intoxicação inflamatória, síndromes associativas, colestáticas.

Critérios diagnósticos diferenciais para a doença do ducto biliar em crianças

Critérios	Colecolite de colisopatia crônica	Doença de Gallstone
Anamnese Predisposição familiar Sazonalidade da exacerbação Duração da doença	Fraqueza, letargia, sinais de intoxicação, poli-hipovoxitaminosis Típico Época outono-primavera 1,5-2 anos	Doenças pré-existentes do sistema biliar Típico Não típico Longo prazo (indefinido)
Síndrome de dor: Dores constantes Relacionamento com imprecisões na dieta Dor paroxística Dor no hipocôndrio direito Irradiação	Característica Após 1,5-2 horas após comer, especialmente gorduroso e frito Característica quando exacerbada Típico No ombro direito e ombro	Não típico Imediatamente depois de comer Cólicas características Característica das cólicas O mesmo
Ultra-som	Espessamento, parede hiperecoica da bexiga, heterogeneidade do conteúdo	Formação hiperecoica móvel na bexiga com ecos

Dos sintomas objetivos da colecistite em crianças, as mais frequentemente encontradas são: resistência muscular no hipocôndrio direito, sintoma de Ortner, sintoma de Murphy, sintoma de Mendel, ternura de palpação no triângulo de Schoffar.

Nas pesquisas laboratoriais em uma colecistite, os parâmetros de atividade do processo inflamatório (uma hipergamaglobulinemia, uma hiperfibrinogenemia, aumento da EE, uma leucocitopenia) podem ser aumentados.

No exame ultra-sonográfico, a evidência da colecistite é a detecção de uma parede espessada (mais de 1,5 mm), de camadas, hiper-eleóica da vesícula biliar, bem como a heterogeneidade da bile.

Com imagens térmicas, a hipertermia é detectada na área da projeção da vesícula biliar.

O diagnóstico é uma alteração significativa na composição do grito:

• redução de ácidos araquidônico e oleico, aumento de pentadecano e ácidos gordos de cobre;
• aumento da concentração de imunoglobulinas G e A, proteínas R, proteína C reativa;
• aumento de enzimas (5-nucleotidase e fosfatase alcalina);
• diminuição da lisozima.

Pode haver um aumento nas transaminases de sangue, bilirrubina e beta-lipoproteínas.

A doença do cálculos biliares é uma doença distétófica distrófica caracterizada pela formação de pedras na bexiga amarela ou nos dutos amarelos.

A causa das crianças pode ser:

• doenças que ocorrem com hemólise aumentada;
• hipercolesterolemia familiar;
• hepatite e lesões inflamatórias do sistema biliar;
• fatores que levam ao desenvolvimento de colestases (por exemplo, fibrose cística);
• diabetes mellitus.

Na patogênese, a estase biliar, a descololina, a inflamação são importantes.

Na maioria dos casos, a colelitíase em crianças tem um curso latente. O quadro clínico é manifestado pelos sintomas da colecistite ou por sintomas de obstrução do ducto biliar - cólica biliar. Complicações (hidropisia, empiema ou gangrena da vesícula biliar) em crianças são raras.

No diagnóstico, um papel principal é desempenhado pela ecografia, roentgencholecistografia, tomografia computadorizada. Para esclarecer a composição dos concrementos, é conveniente estudar a composição da bile.

Diagnóstico de discinesia biliar

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Tratamento da discinesia biliar em crianças

O tratamento de pacientes com doenças do sistema biliar deve ser abrangente, passo a passo e maximamente individual.

Táticas terapêuticas definem:

• a natureza dos distúrbios discinéticos;
• condição da zona cholego-colledocondoduodenal;
• gravidade das reações vegetativas.

Métodos de tratamento da discinesia biliar em crianças

1. Modo.
2. Dietoterapia (tabela número 5).
3. Medicamentos:
   • colaterais;
   • colelecética;
   • cholespasmolytics; fitoterapia;
4. tratamento com águas minerais; fisioterapia;
5. tratamento sanatório.

Como tratadas as discinesias do ducto biliar?

Terapia de dieta

Foram apresentadas várias refeições durante o dia (5-6 vezes), exclusão de alimentos fritos, chocolate, cacau, café, caldos fortes, produtos defumados, bebidas carbonatadas. Na forma hipertensiva da discinesia, recomenda-se a nutrição fracionada com a restrição de produtos que causam redução na bexiga - carne gordo, peixe, aves, alimentos gordurosos, caldos, alho, cebolas, marinadas, produtos defumados, ervilhas, feijão. Na forma hipotônica de discinesia, a dieta deve incluir frutas, vegetais, vegetais e manteiga, creme azedo, creme, ovos.

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Terapia de medicação

Um dos principais lugares na terapia complexa de pacientes com discinesia dos canais biliares é a administração do colagogo. Todas as preparações colaterais são classificadas da seguinte forma.

1. Drogas que estimulam a função de formação de bile do fígado (colaterais).
2. Drogas que aumentam a formação de bile e estimulam a formação de ácidos biliares,
   • verdadeira corolética;
   • Preparações contendo ácidos biliares (Decholin, Chologon, Allochol, etc.);
   • Preparações sintéticas (nicodina, osalmida, cicloalona);
   • Preparações de origem vegetal contendo imortelle arenoso, menta, erva de São João, açafrão, etc. (flamin, cholago, holaflux, holagogum).
3. Drogas que aumentam a secreção de bile principalmente devido ao componente de água (hidrocolérgicos), - águas minerais, estigmas de milho, preparações valerianas, etc.
4. Medicamentos que afetam a função excêntrica da bile do fígado.
5. Drogas que causam aumento do tom da vesícula biliar e diminuição do tom do trato biliar (colecinetics), colecistoquinina, sulfato de magnésio, xilitol, preparações à base de ervas e açafrão (incluindo o holagogum).
6. Drogas que causam o relaxamento do trato biliar (spasmolytics chol), - papaverina, atropina, extrato de belladona e hortelã.

A terapia de colagogo deve ser realizada por um longo tempo, cursos intermitentes, alternadamente colagogo alternativo, o que evita distrofia de hepatócitos e adição à droga.

Ao escolher um medicamento, é necessário considerar:

• tipo de discinesia;
• o tom inicial da vesícula biliar e aparelho esfíncter. A correção da motilidade do trato biliar começa com a busca da causa e sua eliminação, o tratamento da doença subjacente e a normalização do estado vegetativo são realizadas.

Com o aumento das habilidades motoras, use antiespasmódicos, sedativos, fitoterapia, fisioterapia.

Com habilidades motoras reduzidas, eles realizam tjubazhi, usam meios tônicos, usam selecolina.

Tubazhi com vários estimulantes é um agente altamente seletivo de seleção. Muitas vezes, aplique tjubazh com água mineral: 100-150 ml de água mineral quente, sem gases que o paciente beba com o estômago vazio, então deita-se no lado direito, sob o qual uma almofada aquecida quente é colocada, por 45 minutos. Componentes adicionais podem ser adicionados à água mineral (sorbitol, sulfato de magnésio, sal de Barbara). O curso consiste em 10 procedimentos (1 vez em 3 dias).

Muitas plantas têm um efeito colerético e holekineticheskim: Air pântano, alcachofra, barberry, areia Immortelle, folhas e brotos de warty bétula, o estigma de milho, raiz de bardana, absinto, rabanete, cinza de montanha, lúpulo, cranberries, orégano, Calendula officinalis, dente de leão raiz medicinal, ruibarbo. A origem medicinal da alcachofra está incluída na preparação de hofitol, liberada sob a forma de comprimidos e uma solução, aplicada 3 vezes ao dia antes das refeições. É insubstituível no tratamento de doenças da vesícula biliar e gimecromone do trato biliar. A droga tem efeito espontâneo e colerético, evita o desenvolvimento da colelitíase, afetando a circulação da bile. Use 3 vezes ao dia durante 30 minutos antes das refeições com uma dose de 100 mg para crianças menores de 10 anos e 200 mg 3 vezes ao dia após 10 anos.

Holospazmolytics são um componente importante do tratamento. Um lugar especial é ocupado por mebeverin (duspatalin). A droga tem um duplo mecanismo de ação, que impede o desenvolvimento de hipotensão - um efeito colateral da terapia espasmolítica. Mebeverin bloqueia os canais de Na +, evitando a despolarização da célula muscular e o desenvolvimento de espasmos, perturbando a transferência do pulso dos receptores colinérgicos. Por outro lado, bloqueia o enchimento de depósitos de Ca2 +, esgotando-os e limitando o rendimento de íons de potássio da célula, o que impede o desenvolvimento de hipotensão. A droga tem um efeito modulador nos esfíncteres do sistema digestivo.

Algumas plantas medicinais também possuem um efeito colesterolítico: arnica de montanha, officinalis de valeriana, alto elevavel, mosto de São João, menta, arenque seco, sálvia medicinal. Para as preparações de origem vegetal são: flamin (aplicar, dependendo da idade, 1/4 1 comprimido 3 vezes ao dia), holagogia (1 cápsula 2 vezes ao dia), colágolo (1-5 gotas, dependendo da idade, açúcar 3 vezes ao dia antes das refeições), holosas (1 colher de chá de 2-3 vezes por dia, lavado com água quente).

As colaterais combinadas incluem: allochol (1-2 comprimidos 3 vezes ao dia, a preparação contém bile seca de animais, extrato seco de alho, carvão ativado), digestal (1-2 comprimidos 3 vezes ao dia durante as refeições, contém pancreatina, extrato de bile, hemicelulase), festal (1 / 2- 1-2 comprimidos, dependendo da idade, após comer 3 vezes ao dia, contém enzimas pancreáticas, componentes da bile), cholenzim (1 comprimido 3 vezes ao dia, contém bile, pâncreas seca , mucosa seca do intestino delgado de gado bovino de abate).

O chá Holaflux promove a formação e a saída da bile, tem um efeito antiespasmódico. Composição do chá: folhas de espinafre, frutas de cardo, grama de celandina, erva de milho, raiz de alcaçuz, rizoma de ruibarbo, raiz de dente-de-leão, raiz de açafrão e óleo, extrato de aloe vera.

Os agentes neurotrópicos são prescritos, levando em consideração a natureza da discinesia e a disfunção autonômica. Tonificação significa - cafeína, ginseng; sedativos - brometos, tintura de valeriana, tintura de larva-mãe. A escolha do medicamento deve ser discutida com o neurologista.

No caso da hipertensão do trato biliar, os hepatoprotetores são utilizados para proteger o fígado e as células do ducto dos efeitos nocivos da bile. Utilização de drogas químicas de origem (ácido ursodesoxicólico, metionina, fosfolidos essenciais), origem vegetal (cardo de leite, açafrão, alcachofras, sementes de abóbora) e gepabene e tykveol (1 colher de chá de três vezes por dia 30 minutos antes das refeições).