Excitação catatónica

Uma das manifestações da psicose aguda é a agitação — atividade motora excessiva e inadequada, expressa em graus variados: desde excessiva agitação e verbosidade até ações impulsivas destrutivas. Nesse caso, o paciente apresenta uma perturbação afetiva pronunciada. A agitação catatônica é um tipo de psicose aguda hipercinética com manifestações específicas: a inquietação motora é caracterizada por caos, falta de propósito, movimentos estereotipados, às vezes fantasiosos, e fala sem sentido e incoerente. Em casos graves de agitação catatônica, a fala está ausente. Característica é a raiva repentina e desmotivada dirigida a outros, autoagressão, quando o paciente representa um perigo real para si mesmo e para os outros.

Qualquer manifestação de catatonia — tanto estupor quanto excitação — é considerada um indicador da gravidade de um transtorno mental.

Epidemiologia

Estatísticas sobre a incidência de catatonia são desconhecidas, visto que esta condição se desenvolve em doenças completamente diferentes. Os dados de pesquisas variam muito.

Sabe-se apenas que em hospitais psiquiátricos há um ou dois pacientes com síndrome catatônica para cada 10 pacientes. Entre os esquizofrênicos, os sintomas catatônicos são observados com menos frequência do que em um em cada dez pacientes. Embora a catatonia esteja associada à esquizofrenia, essa síndrome é três vezes mais comum em autistas e 9 a 10 vezes mais comum em transtornos de humor. [ 1 ]

Causas Excitação catatónica

A agitação catatônica é uma das manifestações da síndrome, cujo nome vem da palavra grega antiga catatonia, que significa um estado tenso e estressante. Atualmente, não é considerada uma doença independente, visto que o desenvolvimento da síndrome é observado em diversos transtornos mentais, doenças neurológicas e físicas (somáticas), intoxicações e lesões cerebrais. Acredita-se que os sintomas da catatonia indiquem a gravidade da condição do paciente.

Por muito tempo, foi associada principalmente à esquizofrenia. A psiquiatria moderna reconhece que o desenvolvimento da síndrome é possível e ainda mais provável em outros transtornos mentais. Já foi estabelecido que a excitação catatônica ocorre com muito mais frequência em casos de transtornos afetivos, especialmente mania, e é consequência do efeito neurotóxico de certas substâncias: psicotrópicos - neurolépticos, anticonvulsivantes e agentes dopaminérgicos, benzodiazepínicos; medicamentos de outros grupos - glicocorticosteroides, o antibiótico ciprofloxacino, menos frequentemente - outros. A catatonia frequentemente se manifesta por intoxicação medicamentosa com opiáceos, cocaína, anfetaminas; envenenamento por monóxido de carbono ou gases de escape. O novo classificador CID-11 atribui códigos separados aos casos mais comuns de catatonia: causada por patologias mentais, substâncias psicoativas, incluindo drogas, e catatonia secundária em formas graves de doenças neurológicas e físicas.

Fatores de risco

Os fatores de risco para o desenvolvimento da agitação catatônica estão listados nas doenças e condições em que o desenvolvimento da síndrome catatônica foi observado, o chamado "espectro catatônico". Isso não significa que os sintomas da catatonia não possam se manifestar em outros casos; muito raramente, suas causas permanecem desconhecidas, e então o paciente é diagnosticado com catatonia idiopática.

Os transtornos mentais nos quais a agitação catatônica se desenvolve com mais frequência incluem: transtornos de humor (especialmente mania), transtornos esquizofrênicos e do espectro autista; transtornos do estado mental após trauma e parto; histeria. A agitação catatônica também é típica em crianças com retardo mental e transtornos do desenvolvimento. [ 2 ]

O espectro de doenças neurológicas em que esse complexo de sintomas se desenvolve inclui tiques descontrolados (síndrome de Tourette), epilepsia, consequências de encefalite, acidente vascular cerebral, traumatismo cranioencefálico, neoplasias e outras lesões de estruturas cerebrais (núcleos da base, tálamo, zonas frontal e parietal do córtex cerebral).

As patologias e condições orgânicas que desencadeiam a patogênese da agitação catatônica são variadas. Quase qualquer doença somática que ocorra de forma grave pode levar a complicações - distúrbios dos processos neuroquímicos nas estruturas do cérebro, levando ao aumento da atividade dos neurotransmissores excitatórios. A lista de doenças do espectro catatônico inclui distúrbios circulatórios cerebrais agudos e crônicos, endocrinopatias e processos autoimunes que levam a distúrbios metabólicos, deficiências de vitaminas, em particular cianocobalamina, substâncias minerais, por exemplo, deficiência de sódio, excedentes de adrenalina, hormônios tireoidianos, cálcio. Os fatores de risco que aumentam a probabilidade de desenvolver agitação psicomotora incluem infecções virais e bacterianas graves, complicações de diabetes mellitus descompensada (cetoacidose), insuficiência renal e hepática grave, quaisquer condições que levem à hipóxia, insolação. [ 3 ]

Patogênese

Existem muitas teorias sobre o mecanismo de desenvolvimento da excitação catatônica, mas todas ainda são especulativas. É óbvio que neurotransmissores excitatórios são ativados e os inibitórios são suprimidos, o que leva ao desenvolvimento de sintomas psicomotores específicos. Tenta-se explicar os distúrbios motores por distúrbios na troca de neurotransmissores nos núcleos basais, em particular, pela supressão da atividade do ácido γ-aminobutírico. Essa suposição baseia-se na eficácia pronunciada de medicamentos do grupo das benzodiazepinas, que aumentam a atividade desse mediador. Hipoteticamente, a hiperatividade do sistema glutamatérgico também pode estar subjacente à excitação catatônica.

A ineficácia dos neurolépticos no estado de agitação catatônica deu origem à hipótese de que ela seja causada por um bloqueio maciço do sistema dopaminérgico. Esses medicamentos, que bloqueiam os receptores de dopamina, interrompem com sucesso a agitação psicomotora de outra gênese; no entanto, em casos de catatonia, podem piorar o estado do paciente, o que se explica por um duplo efeito: o efeito do medicamento se sobrepõe a uma deficiência aguda de dopamina causada por distúrbios metabólicos. [ 4 ]

Acredita-se que a excitação catatônica que ocorre após a descontinuação da clozapina, que bloqueia os receptores colinérgicos e de serotonina, seja devida a um aumento na atividade desses sistemas.

Em pacientes com catatonia crônica com mutismo, tomogramas mostraram distúrbios bilaterais no metabolismo de neurotransmissores na zona talâmica e nos lobos frontais do cérebro.

A agitação catatônica não é considerada separadamente. Na síndrome de mesmo nome, ela geralmente se alterna com um estado de estupor.

Sintomas Excitação catatónica

A agitação catatônica, de acordo com as observações dos destacados psiquiatras soviéticos A. V. Snezhnevsky, O. V. Kerbikov e muitos outros autores, desenvolve-se em estágios. Um tipo se transforma em outro, mais complexo.

Os primeiros sinais aparecem como uma excitação confusa e patética. Durante esse período, o paciente realiza muitas ações expressivas que podem ser caracterizadas como reações a estímulos externos, e elas não fazem sentido, mas os objetos são usados para o propósito pretendido. Por exemplo, o paciente abre e fecha portas e janelas, mas situacionalmente essa ação é desprovida de razão; selos postais são colados, mas não em envelopes, e sim na parede ou na testa. Nesse estágio, o paciente praticamente não fecha a boca, suas declarações são sem sentido, fragmentadas, entusiasticamente patéticas. Os pacientes frequentemente cantam ou recitam poesias com entusiasmo; as ações assemelham-se a um "show solo" que exagera bastante. Ao mesmo tempo, o próprio paciente fica visivelmente confuso, como se não conseguisse se lembrar ou decifrar algo. Ele pode examinar e sentir objetos que caem em seu campo de visão, jogá-los ou arrancá-los das mãos de outras pessoas.

Então, a excitação aumenta e os sintomas da hebefrenia se juntam – caretas, alegria desmotivada, infantilidade, comportamento tolo e ridículo, risos sem causa, dança. Ações impulsivas e exaltação são possíveis. Nesta fase, o paciente ainda está consciente, mas já pode demonstrar raiva repentina e forte. [ 5 ]

À medida que os sintomas aumentam, inicia-se um período de ações impulsivas, de natureza muito agressiva, perigosas para o próprio paciente, visto que sua agressão costuma ser dirigida a si mesmo. Ele pode agarrar objetos próximos, jogá-los em janelas, em pessoas em pé, arrancar objetos das mãos de outras pessoas, tentar correr para algum lugar, bater em alguém. A fala do paciente consiste em gritos, ele frequentemente repete frases ou palavras individuais após os outros, suas ações, gestos e poses. Nesse ponto, o paciente também representa um sério perigo para os outros. Ele pode começar a quebrar espelhos, vidros de janelas ou portas, agarrar e jogar objetos improvisados em outras pessoas, pular de um andar alto, etc. [ 6 ]

Em seguida, vem a fase mais grave – a excitação silenciosa (o grau mais alto de impulsividade), quando o paciente comete, silenciosa e furiosamente, ações destrutivas e sem sentido, e resiste furiosamente às tentativas de influência verbal e física para detê-lo. A ritmicidade dos movimentos do paciente é característica, lembrando a hipercinesia coreica ou a dança de São Vito.

Nem todos os psiquiatras concordam com essa síndromecinesia. Alguns acreditam que o estágio impulsivo e até mesmo o mudo podem ocorrer sem uma fase prévia de confusão e patetismo. Embora, talvez, simplesmente tenha passado despercebido. A excitação catatônica também pode cessar no primeiro ou segundo estágio, especialmente se o paciente receber assistência médica oportuna. Pode prosseguir de forma moderada ou muito intensa, mas em qualquer caso, o paciente não permanece em repouso por um segundo. Períodos de excitação em qualquer estágio podem ser substituídos por períodos de estupor (substupor), quando o paciente congela e fica em silêncio. [ 7 ]

A agitação catatônica é um aumento na atividade psicomotora com manifestações clínicas características da catatonia: efeitos de eco - repetição de palavras e frases após outras (ecolalia), expressões faciais (ecomimia), movimentos e ações (ecopraxia); negativismo - resistência ativa ou passiva a influências externas; subordinação passiva; flexibilidade cerosa (manifestações catalépticas); vários estereótipos - motores, de fala, etc.

A excitação catatônica pode ocorrer com turvação da consciência (forma oniroide) ou sem ela (lúcida). A excitação hebefrênica e extática pode ocorrer de duas formas, impulsiva e silenciosa — na forma oniroide.

No pródromo e no estágio inicial da excitação catatônica, observam-se sintomas distintos de distúrbios autonômicos: alterações no tamanho das pupilas (miose e midríase alternadas) e no tônus muscular esquelético, arritmia e taquicardia. O rosto do paciente fica pálido e subitamente vermelho, com sudorese e pele seca. Os exames laboratoriais podem mostrar hiper/hipoglicemia, leucocitose leve, azotemia e durante a vigília. Picos de pressão arterial também são observados. Esse complexo de sintomas somáticos é chamado de síndrome de compensação.

No quadro clínico da catatonia letal, o estágio de excitação ocorre primeiro. A excitação catatônica em si não é classificada como catatonia maligna, mas pode progredir para o estágio final – estupor. Um sintoma alarmante é a hipertermia e as seguintes manifestações: um aumento constante e contínuo dos sintomas com um aumento impressionante das capacidades físicas é característico, o que leva a consequências destrutivas, movimentos rítmicos, logorreia. Os braços e as pernas do paciente ficam gelados e úmidos, a pele deles fica azulada. Hematomas que amarelam rapidamente aparecem no corpo nos locais de golpes e pressão. No momento da excitação, a pressão arterial e a temperatura corporal do paciente aumentam (para valores hiperpiréticos com extremidades frias). Quando o paciente fica exausto e a pressão arterial e a temperatura começam a diminuir, a excitação se transforma em estupor. Sem tratamento, ocorre a morte. [ 8 ] Os estudos post-mortem não revelam alterações fisiológicas que indiquem a causa da morte do paciente. [ 9 ]

Agitação catatônica em crianças

Os estados psicóticos na infância manifestam-se mais frequentemente em distúrbios da fala e da motricidade, semelhantes à agitação catatônica. É difícil diagnosticar com segurança a esquizofrenia em crianças de três a quatro anos, identificando ideias delirantes ou alucinações. Portanto, a maioria dos estudos observa que, em idade precoce, a agitação catatônica se desenvolve com danos cerebrais orgânicos e psicoses exógenas, bem como com oligofrenia grave. Manifestações como estereótipos, movimentos repetitivos rítmicos e choro, tolice, efeitos de eco, flexibilidade cérea e mutismo são características.

A síndrome catatônica em crianças, especialmente em idade precoce, manifesta-se mais frequentemente por excitação. Embora existam descrições de estados substuporosos e estupor, especialmente em autistas, quando os pais notam que seus filhos estão ficando cada vez mais lentos.

Em idade mais avançada (após os 10 anos), a excitação catatônica em crianças frequentemente precede a rápida degradação e um estado de embotamento emocional durante o desenvolvimento da esquizofrenia maligna juvenil. Os transtornos catatônicos são mais comuns do que a hebefrenia. Em seu desenvolvimento, eles passam por uma fase de humor melancólico, mania, excitação catatônica, consciência turva e um desfecho na fase final defeituosa.

A agitação catatônica em crianças manifesta-se mais frequentemente por corrida impulsiva, movimento sem rumo de um objeto para outro, movimentos estereotipados, impulsos impulsivos, fuga, jogar fora ou danificar objetos. Com o tempo, a fala das crianças regride e desenvolve-se um profundo defeito mental.

A síndrome catatônica é rara em crianças, portanto, as amostras geralmente incluem um pequeno número de pacientes pediátricos. Os autores observam que, no período pré-mórbido, há distúrbios de impulsos e, após 4 anos, esgotamento das emoções, jogos monótonos e agitação catatônica. Distúrbios acinéticos (estupor) não são típicos de crianças. Embora os sintomas gerais em crianças e adultos sejam quase os mesmos. Crianças pequenas fazem principalmente movimentos repetitivos monótonos: correr em círculos, bater a cabeça no chão ou na parede, mexer nas roupas, roer as unhas. Na idade avançada, aparecem sintomas de hipercinesia coreica, maneirismos, caretas, negativismo e mutismo. [ 10 ]

Em geral, atualmente não há informações suficientes sobre a síndrome catatônica em crianças; não há descrições claras das características dos distúrbios motores da fala em termos de idade, ou seja, são muito ambíguas.

Complicações e consequências

A agitação catatônica é um sinal de curso grave de vários estados de doença que requerem medidas especiais de cuidado e tratamento. Pode ameaçar a saúde e a vida tanto do paciente quanto das pessoas em contato direto com ele. Pacientes com consciência turva são especialmente perigosos, com contato difícil. Suas ações impulsivas são quase impossíveis de prever. [ 11 ]

Aos primeiros sinais de desenvolvimento, é necessário procurar atendimento psiquiátrico especializado emergencial. Pacientes em estado de agitação catatônica geralmente são hospitalizados.

Diagnósticos Excitação catatónica

A equipe que atende o chamado deve avaliar o estágio de agitação catatônica e o grau de agressividade do paciente. Além disso, é necessário tentar evitar agressões direcionadas diretamente a terceiros e a si mesmo. Os pacientes geralmente não são sociáveis, portanto, o diagnóstico pré-hospitalar é realizado visualmente, com base nas manifestações clínicas.

Os familiares podem ajudar a esclarecer a situação e indicar o caminho da busca, informando se o paciente já apresentou manifestações de catatonia anteriormente, se possui alguma doença psiquiátrica ou neurológica, vício, o que precedeu imediatamente o aparecimento dos sintomas de agitação catatônica (uso de drogas, outras substâncias psicoativas, recebimento de lesões, possibilidade de envenenamento, etc.).

Além de estabelecer o fato de que o paciente está em excitação catatônica, o diagnóstico principal - o tipo e a determinação da causa do desenvolvimento dessa condição - é realizado durante a observação do paciente no hospital e após a realização de estudos - laboratoriais e de hardware. São prescritos exames de sangue clínicos e bioquímicos, a função dos rins, fígado e glândula tireoide, o nível de glicose, autoanticorpos e CO2, metais pesados no sangue, creatina fosfoquinase e substâncias narcóticas na urina são examinados. Podem ser prescritos exames de cultura de sangue e urina, o paciente é testado para infecção por HIV e sífilis. [ 12 ]

Um eletroencefalograma é usado para avaliar a atividade de certas áreas do cérebro, um eletrocardiograma é prescrito para avaliar o trabalho do coração, um ultrassom dos órgãos internos, tomografia computadorizada e ressonância magnética, e outros estudos necessários para identificar a causa da agitação catatônica podem ser prescritos.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado entre as causas que ocasionaram o desenvolvimento da síndrome, o que é importante para a escolha de táticas de tratamento e encaminhamento do paciente para um serviço psiquiátrico ou somático.

Em primeiro lugar, excluem-se a esquizofrenia catatônica e o autismo, bem como os transtornos afetivos na fase maníaca. Além disso, os transtornos unipolares são diferenciados dos episódios maníacos e depressivos intermitentes ( transtorno bipolar ). O estado pós-estresse também requer diferenciação das doenças mentais, e a gravidade da reação ao fator estressante indica quais medidas precisam ser tomadas. [ 13 ]

O delírio exógeno causado pela ingestão de substâncias psicoativas e que requer neutralização de sua ação é diferenciado da condição causada por outras causas – trauma, neuroinfecções, epilepsia, tumores. A ressonância magnética permite excluir ou confirmar tumores cerebrais, consequências de suas lesões traumáticas e distúrbios neuroquímicos. Exames laboratoriais – intoxicação, distúrbios hormonais e metabólicos.

O diagnóstico diferencial é feito com crises epilépticas (de acordo com dados eletroencefalográficos) e outras manifestações de síndromes hipercinéticas em transtornos mentais.

A agitação catatônica, diferentemente de outros tipos de agitação psicomotora (afetiva, delirante, alucinatória, maníaca), é caracterizada pela falta de sentido das ações e pela completa falta de motivação.

O paciente realiza automaticamente ações desconexas, sem objetivo e desconexas. Elas podem ser direcionadas a objetos externos ou ao próprio paciente. É difícil determinar se ele mantém a autoconsciência ou percebe seu corpo como um objeto externo.

A catatonia lúcida é diferenciada do estado oniroide. É difícil distinguir entre a fase catatônico-hebefrênica e a excitação hebefrênica, na qual o paciente também age de forma afetada, brinca, demonstra infantilidade e labilidade emocional.

Após um exame completo, o paciente recebe um tratamento adequado à patologia identificada. Às vezes, a causa da catatonia permanece desconhecida (agitação catatônica idiopática).

Tratamento Excitação catatónica

As táticas gerais da equipe de ambulância chamada para atender um paciente com agitação catatônica se resumem a medidas preventivas para garantir a segurança do paciente, das pessoas ao seu redor e da equipe médica. Em grandes cidades, uma equipe psiquiátrica especializada atende ao chamado; em cidades pequenas e áreas rurais, mais frequentemente, uma equipe linear.

A principal tarefa na fase pré-hospitalar é encaminhar o paciente com segurança a um psiquiatra para consulta. A abordagem é sintomática. A agitação catatônica apresenta uma série de sinais específicos: monotonia de movimentos e falas, sua falta de sentido, repetição automática. O atendimento de emergência inclui contenção física do paciente, se necessário, fixação e farmacoterapia. Além disso, os efeitos físicos devem ser preferidos, uma vez que a farmacoterapia pode "confundir" os sintomas e complicar diagnósticos posteriores no pronto-socorro do hospital. [ 14 ]

A agitação catatônica aguda e sua gravidade são detectadas durante as tentativas de estabelecer contato inicial e construir confiança com o paciente, durante as quais são determinadas as táticas de ações futuras, o que às vezes permite substituir a assistência medicamentosa ou acalmar um pouco o paciente, tornando-a possível. No entanto, a equipe médica que atende um paciente em estado de psicose aguda não deve perder a "vigilância psiquiátrica" por um segundo, visto que o comportamento do paciente pode mudar radicalmente a qualquer momento.

As ações do enfermeiro em caso de excitação catatônica devem corresponder integralmente às ações do médico. É necessário garantir que não haja objetos propícios à agressão ou automutilação nas imediações do paciente. Se o paciente estiver agressivo, é melhor ficar mais perto da porta, que não deve estar trancada, e não se deve permitir que o paciente se aproxime da janela. É aconselhável obter o apoio de familiares, policiais, auxiliares de enfermagem, motoristas de ambulância, etc.

Ao administrar a medicação, o enfermeiro aplica uma injeção intramuscular ou, se possível, administra um medicamento oral, certificando-se de que o paciente o engula.

Em caso de agitação catatônica, é preferível o uso de tranquilizantes do grupo dos benzodiazepínicos. Os medicamentos são utilizados na forma de injeções intramusculares de uma solução de lorazepam a 0,25% em dose única de 2 a 8 ml ou de uma solução de diazepam a 0,5% - de 2 a 6 ml. Se o paciente cooperar, pode-se administrar os medicamentos em comprimidos para engolir: lorazepam de 5 a 20 mg ou diazepam de 10 a 30 mg. [ 15 ]

Os mesmos medicamentos são usados em baixas doses para tratamento posterior da catatonia no hospital. Às vezes, as manifestações catatônicas desaparecem após a administração de apenas uma dose. [ 16 ]

Pacientes que não respondem aos medicamentos benzodiazepínicos recebem prescrição de terapia eletroconvulsiva.

No hospital, após um exame completo do paciente, o tratamento adicional é prescrito com base no diagnóstico.

Prevenção

A excitação catatônica é causada por diversas condições patológicas do corpo, portanto, as medidas preventivas são gerais. Em primeiro lugar, trata-se de uma atitude responsável em relação à sua saúde, tanto mental quanto física: erradicação de maus hábitos, aumento da resistência ao estresse e do positivismo, compromisso com um estilo de vida ativo e otimização da dieta diária. Isso pode ser feito de forma independente, mas se não funcionar, existe uma ampla rede de assistência psicoterapêutica, além de grupos de saúde, nutricionistas e psicossomáticos. Tais medidas reduzirão significativamente o risco de doenças mentais e físicas.

Pessoas do grupo de risco, ou seja, aquelas que sofrem de doenças do espectro catatônico, precisam se submeter a exames regulares pelo médico assistente e seguir suas recomendações para manter o estado de remissão. Como mostra a prática, a excitação catatônica aguda é aliviada muito rapidamente, às vezes com uma dose única dos medicamentos apropriados; portanto, aos primeiros sintomas de desconforto, é necessário procurar ajuda profissional.

Previsão

No geral, a maioria dos pacientes que apresentaram agitação catatônica tem um bom prognóstico, especialmente se a causa subjacente for eliminada.

A fase clínica aguda pode ser interrompida rapidamente. No entanto, existe o risco de recaídas de episódios catatônicos e o desenvolvimento de déficit cognitivo no futuro em pacientes com doenças crônicas – esquizofrenia, epilepsia e depressão clínica grave. O prognóstico a longo prazo depende da patologia que causou o aparecimento da catatonia.