Esferocitose hereditária (doença de Minkowski-Schoffar)

A esferocitose hereditária (doença de Minkowski-Schoffar) é a anemia hemolítica, que se baseia em distúrbios estruturais ou funcionais das proteínas da membrana, que prosseguem com a hemólise intracelular.

O terapeuta alemão O. Minkowski (1900) foi o primeiro a descrever a anemia hemolítica familiar; M.A. Schoffar (1907), um terapeuta francês, encontrou em pacientes uma diminuição da resistência aos eritrócitos e o aumento associado da hemólise.

A doença é onipresente, com uma freqüência de 1: 5 000 na população. Transmitido por tipo autossômico dominante; Cerca de 25% dos casos são esporádicos, causados pelo surgimento de uma nova mutação.

É mais comum nos habitantes do norte da Europa, onde a prevalência da doença é de 1 por 5000 habitantes.

Um tipo de herança autossômica dominante ocorre em cerca de 75% dos casos. Em membros da família do paciente, a gravidade da anemia e o grau de esferocitose podem variar. Em 25% dos casos, não há histórico familiar. Em alguns pacientes, as mudanças nos parâmetros laboratoriais são mínimas, sugerindo um tipo de herança autossômica recessiva, e os casos restantes são o resultado de mutações espontâneas.

Como se desenvolve a doença de Minkowski-Schoffar?

Está associado ao defeito hereditário da membrana dos eritrócitos como um déficit de certas proteínas estruturais (spectrin, ankirin, actina). Essas proteínas servem para manter a forma bicôncava de eritrócitos e, ao mesmo tempo, permitem que elas se deformem ao passar por capilares estreitos. Deficiência parcial isolada de spectrin, deficiência combinada de espectrina e ankyrina (30-60% dos casos), deficiência parcial de proteína da banda 3 (15-40% dos casos), deficiência de proteína 4.2 e outras proteínas menos significativas. A deficiência destas proteínas leva à desestabilização da estrutura lipídica da membrana dos eritrócitos, o trabalho da bomba de membrana sódio-potássio é interrompido. Aumenta a permeabilidade dos eritrócitos para os íons de sódio. Entrando na gaiola, o sódio puxa água para trás. Inchaço, o eritrócito adquire uma forma esférica - o mais energeticamente favorável. Nesse caso, diminui de diâmetro, mas sua espessura aumenta. Tal alterada devido à estrutura da membrana de eritrócitos não é capaz de transformar a passagem de pequenos espaços mezhsinusoidalnyh baço, onde reduzida a concentração de glicose e de colesterol, o que contribui para uma ainda maior eritrócitos inchaço. Esta passagem é acompanhada por um desprendimento de estruturas lipídicas. O eritrócito torna-se cada vez mais defeituoso e pequeno. Tal eritrócito é percebido por macrófagos de baço como alienígenas, capturados e destruídos. Assim, ocorre hemólise intracelular. A vida útil dos eritrócitos é fortemente reduzida (até 12-14 dias) devido ao seu desgaste severo, uma vez que é necessária mais energia para remover os íons de sódio da célula, em excesso das células que recebem. Compensação na medula óssea é aumentada a eritroose. Por causa hemólise no sangue aumenta o número de bilirrubina indirecta, mas o seu aumento acentuado não ocorre, porque o fígado aumenta de forma significativa a sua actividade funcional: aumenta a formação de bilirrubina directa, resultando em aumenta a sua concentração no biliar e ductos biliares no conteúdo. Neste caso, muitas vezes formado bilirrubina pedras na vesícula biliar e ductos - desenvolve colelíase. Como conseqüência, a icterícia mecânica pode aparecer: a quantidade de estererocilinogênio e o conteúdo de urobilina aumentam. Após a idade de 10 anos, as pedras da vesícula biliar ocorrem na metade dos pacientes não submetidos a esplenectomia.

Patogênese da esferocitose hereditária (doença de Minkowski-Schoffar)

Sintomas da doença de Minkowski-Schoffar

A gravidade e a diversidade do quadro clínico são devidas ao tipo de proteína estrutural que está ausente na membrana dos eritrócitos (a deficiência da cadeia a da espectrina é herdada de forma autossômica dominante e prossegue facilmente, e a deficiência da cadeia beta causa uma doença grave hereditária de forma autossômica recessiva). Na metade dos casos, a esferocitose hereditária já aparece no período do recém nascido, simulando a imagem da doença hemolítica de recém nascidos ou hiperbilirrubinemia prolongada. O quadro clínico da crise hemolítica consiste em uma tríade de sintomas: palidez, icterícia, esplenomegalia. As crises podem ser desencadeadas por doenças infecciosas, tomando uma série de medicamentos, mas podem ser espontâneos. No período de intercorrência, os pacientes não se queixam, mas o bazo alargado é sempre palpável. Quanto mais difícil é a doença, mais pronunciadas são as características específicas da fenda, a saber: a crânio da torre, o palato gótico, a ponte larga do nariz, as grandes distâncias entre os dentes. Essas alterações no tecido ósseo estão associadas à hiperplasia compensatória da medula óssea (broto eritróide) e, como conseqüência, a osteoporose dos ossos planos. Dependendo da gravidade da esferocitose hereditária, a gravidade dos sintomas clínicos pode ser diferente. Às vezes, a icterícia pode ser o único sintoma sobre o qual um paciente consulta um médico. É a essas pessoas que a bem conhecida expressão de M.A. Shoffara: "Eles são mais icterizados do que doentes". Juntamente com os sinais típicos clássicos da doença, existem formas de esferocitose hereditária, quando a anemia hemolítica pode ser tão bem compensada que o paciente só aprende da doença ao realizar o exame apropriado.

Sintomas de esferocitose hereditária (doença de Minkowski-Schoffar)

Complicações da doença de Minkowski-Schoffar

A complicação mais comum na esferocitose hereditária é o desenvolvimento da colelitíase devido ao metabolismo da bilirrubina. Muitas vezes, a crise hemolítica é o desenvolvimento de icterícia mecânica na colelitíase. Na presença de pedras na vesícula biliar, a colecistectomia com esplenectomia é indicada. Realizar apenas colecistectomia é impraticável, uma vez que a hemólise em curso, mais cedo ou mais tarde, levará à formação de pedras nos canais biliares.

A formação de úlceras tróficas é uma complicação bastante rara que ocorre em crianças. As úlceras ocorrem devido à destruição dos glóbulos vermelhos, resultando em trombose dos vasos, desenvolve-se isquemia.

Muito raramente são chamadas de crises genéticas ou aplásicas, quando a hemólise elevada por vários dias não é acompanhada por eritropoyose melhorada. Como resultado, os reticulócitos desaparecem do sangue, a anemia aumenta rapidamente, o nível de bilirrubina indireta diminui. Agora, o principal papel etiológico nesta complicação é atribuído ao parvovírus (B 19).

[1]

Como reconhecer a esferocitose hereditária?

O diagnóstico desta doença é bastante simples. O diagnóstico de esferocitose hereditária torna indubitável os seguintes sintomas: icterícia, deformação do crânio facial, bacilos aumentados, esferocitose de eritrócitos, diminuição da resistência osmótica, alta reticulocitose. A cobrança cuidadosa da anamnese é uma grande ajuda na formulação do diagnóstico correto. Tipicamente, sintomas semelhantes podem ser encontrados em um dos pais do paciente, embora sua gravidade possa ser diferente (por exemplo, esclera icterica periódica). Em casos raros, os pais são perfeitamente saudáveis. As dificuldades de diagnóstico são muitas vezes causadas por colelitíase, geralmente acompanhando a microesperocitose hereditária (devido à formação de pedras de bilirrubina nos ductos e vesícula biliar). A bilirrubinemia indireta de hemólise intrínseca com colelitíase é substituída por uma direta - há icterícia mecânica. Dor na área da vesícula biliar, algum aumento do fígado são sintomas comuns em microesferasocitose hereditária. Muitas vezes, por muitos anos, os pacientes são tratados por engano como aqueles que sofrem de doença biliar ou hepática. Uma das razões para o diagnóstico errado neste caso é a falta de informação sobre os reticulócitos.

O diagnóstico laboratorial inclui vários estudos.

Análise clínica da anemia hiperregenerativa normocrômica determinada pelo sangue, microespherocitose de eritrócitos. Durante a crise, pode haver leucocitose neutrofílica com uma mudança para a esquerda. Aumento característico da ESR.

Análise bioquímica - o sangue marca o aumento da bilirrubina indireta, do ferro sérico, LDH.

É necessário estudar a resistência osmótica de eritrócitos em soluções de cloreto de sódio de várias concentrações. Com a esferocitose hereditária, observa-se uma diminuição da resistência osmótica mínima quando a hemólise dos glóbulos vermelhos menos persistentes começa já a uma concentração de cloreto de sódio de 0,6-0,7% (norma 0,44-0,48%). A durabilidade máxima pode ser aumentada (norma 0,28-0,3%). Entre os pacientes com esferocitose hereditária, existem indivíduos que, apesar das mudanças óbvias na morfologia dos eritrócitos, em condições normais, a resistência osmótica dos eritrócitos é normal. Nestes casos, é necessário examiná-lo após uma incubação diária preliminar de eritrócitos.

Por características morfológicas de eritrócitos em esferocitose hereditária incluem redução esférica forma (esferócitos) de diâmetro (diâmetro médio do eritrócito <6,4 micra), o aumento da espessura (2,5-3 micra a uma velocidade de 1,9-2,1 mícrons) em geral normais o volume médio de eritrócitos. Em conexão com isso, na maioria das células não há iluminação central visível, já que o eritrócito da biconcaca se transforma em um globular.

O conteúdo de hemoglobina em eritrócitos permanece dentro da norma fisiológica ou um pouco maior. O índice de cores é próximo de 1,0. A curva eritrocitométrica Price-Jones é esticada, deslocada para a esquerda.

Não é necessária uma punção da medula óssea. É conduzido apenas em casos pouco claros. No mielograma, deve haver estimulação compensatória do germe eritroide da hematopoiese.

Para realizar um diagnóstico diferencial com anemia hemolítica imune, um teste de Coombs deve ser realizado. Com esferocitose hereditária, é negativo.

Uma confirmação definitiva e confiável do diagnóstico de esferocitose hereditária permite a eletroforese das proteínas da membrana dos eritrócitos em combinação com a determinação quantitativa das proteínas.

Diagnóstico diferencial

Esferocitose de eritrócitos e outros sinais de hemólise (icterícia, baço aumentado, reticulocitose) ocorrem em anemia hemolítica autoimune. No entanto, ao contrário da microespherocitose hereditária, não há alterações nos ossos do crânio no último, sinais de microespherocitose hereditária em um dos pais; Nas primeiras manifestações clínicas de hemólise auto-imune, ainda não há aumento significativo no baço, dor na área da vesícula biliar, mas a anisocitose e poililocitose dos eritrócitos são mais acentuados do que com a microesferocitose. Em casos duvidosos, é necessário realizar um teste de Coombs, que é positivo (amostra direta) na maioria dos casos de anemia hemolítica autoimune e negativa em microesferasocitose hereditária.

Diagnóstico de esferocitose hereditária (doença de Minkowski-Schoffar)

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Tratamento da doença de Minkowski-Schofar

O tratamento durante a crise hemolítica consiste na realização de terapia de reposição com massa de eritrócitos com diminuição da hemoglobina abaixo de 70 g / l. Em alguns casos, é necessária uma terapia de infusão com um propósito de desintoxicação. Em índices de bilirrubina elevados, o tratamento com albumina é indicado. Em período ininterrupto, o tratamento com preparações colaterais deve ser realizado. No caso de um curso intenso da doença em combinação com um atraso no desenvolvimento físico, acompanhado de crises frequentes, que requerem terapia de reposição contínua, a esplenectomia é indicada. Além disso, a indicação de esplenectomia é o desenvolvimento do hiperesplenismo. A esplenectomia não leva a uma cura para esta patologia, mas após a remoção do baço, o cabeçote principal para a destruição dos eritrócitos desaparece e a sua longevidade aumenta. Em regra, as crises hemolíticas não são repetidas em crianças com um baço distante. Há também aspectos negativos da esplenectomia. A remoção do baço afeta negativamente a reatividade imunológica do corpo da criança, diminui a atividade fagocítica de leucócitos, aumenta a susceptibilidade a infecções parasitárias, fúngicas e virais. Existe uma opinião de que a remoção do baço leva ao desenvolvimento de uma síndrome de hiposplenismo, que se manifesta em uma diminuição da vitalidade, fenômenos de labilidade mental e capacidade de trabalho prejudicada. Fatores de risco potenciais para esplenectomia são dificuldades técnicas durante a cirurgia em pacientes com grande tamanho de órgão, desenvolvimento de sangramento durante e após a cirurgia e complicações infeccioso-sépticas. Casos de morte por infecções bacterianas no pós-operatório tardio em crianças submetidas a esplenectomia antes da idade de 5 anos são descritos. É por isso que não é recomendável realizar esplenectomia antes dos 5 anos de idade. A preparação para esplenectomia inclui uma introdução 2 semanas antes da operação de vacinas pneumocócicas, meningocócicas, a consulta de glicocorticóides, IVIG. Nos próximos 2 anos, é indicada a administração mensal de bicilina-5. Nos últimos anos, a esplenectomia laparoscópica tem sido amplamente realizada, que tem significativamente menos complicações operacionais e pós-operatórias, deixa um defeito cosmético mínimo e reduz a permanência do paciente no hospital. Uma alternativa à esplenectomia pode ser considerada oclusão endovascular do baço - a introdução de substâncias da artéria do baço que causam o espasmo e subseqüentemente conduzem ao desenvolvimento do infarto do baço. 2-5% do tecido após a oclusão do órgão retém o fornecimento de sangue através de colaterais. Isso suporta a reatividade imunológica do corpo, o que é importante para a prática pediátrica. Esta operação tem um número mínimo de complicações. No exterior, para reduzir o risco de complicações após a cirurgia, a embolização proximal do baço é freqüentemente usada vários dias antes da esplenectomia.

Como a esferocitose hereditária é tratada (doença de Minkowski-Schoffar)?

Resultado

De forma fácil ou leve, um curso leve de doença, e também na esplenectomia gastada atempadamente, um desfecho favorável. O curso da esferocitose hereditária é ondulante. Após o desenvolvimento da crise, os indicadores clínicos e laboratoriais melhoram e a remissão ocorre, que pode durar de várias semanas a vários anos.