Fisioterapia para a osteoartrose

A fisioterapia para osteoartrite ajuda a:

• prevenção ou eliminação da atrofia dos músculos periarticulares (por exemplo, o músculo quadríceps da coxa em pacientes com gonartrose ),
• prevenção ou eliminação da instabilidade articular,
• redução da artralgia, melhora da função das articulações afetadas,
• retardando a progressão da osteoartrite,
• redução do peso corporal.

Exercícios para aumentar a amplitude de movimento

As causas da rigidez articular em pacientes com osteoartrite podem ser:

• distensão da cápsula articular secundária ao aumento do volume do líquido sinovial,
• retração da cápsula articular, ligamentos e tendões periarticulares,
• anquilose fibrosa da articulação de gravidade variável devido à perda de cartilagem articular,
• incongruência das superfícies articulares, presença de bloqueio mecânico (osteófitos, "ratos" articulares),
• espasmo muscular,
• dor nas articulações.

Além disso, o médico assistente deve levar em consideração que uma diminuição na amplitude de movimento em uma articulação afeta a biomecânica das articulações distais e proximais adjacentes. Por exemplo, de acordo com S. Messier et al. (1992) e D. Jesevar et al. (1993), em pacientes idosos com gonartrose, a amplitude de movimento foi reduzida em todas as grandes articulações de ambos os membros inferiores (quadril, joelho e tornozelo) em comparação com indivíduos do grupo controle sem doenças articulares. A biomecânica prejudicada da articulação afetada leva a alterações nos movimentos normais dos membros, aumenta a carga sobre as articulações, aumenta o consumo de energia durante o movimento e aumenta a dor e a instabilidade articular. Além disso, a limitação da amplitude de movimento das articulações dos membros inferiores altera a cinemática normal da marcha. Por exemplo, um paciente com gonartrose tem velocidade angular e amplitude de movimento da articulação do joelho reduzidas, mas um aumento compensatório na velocidade angular da articulação do quadril em comparação com indivíduos do grupo controle, pareados por idade, sexo e peso corporal, sem osteoartrose. Além disso, pacientes com gonartrose apresentam uma carga aumentada no membro não afetado. Atualmente, é geralmente aceito que movimentos passivos prolongados têm um efeito trófico na cartilagem articular e podem promover sua reparação. Portanto, a restauração da amplitude de movimento funcional nas articulações afetadas é uma tarefa importante do tratamento não medicamentoso e da reabilitação de pacientes com osteoartrose.

Atualmente, vários exercícios físicos são utilizados para restaurar a amplitude de movimento nas articulações:

• passiva (a articulação é mobilizada pelo terapeuta ou seu assistente),
• semi-ativo (o paciente realiza movimentos na articulação de forma independente, o metodologista/assistente auxilia apenas no final de cada movimento para atingir o volume máximo),
• ativo (o paciente realiza movimentos de forma independente, na maior extensão possível).

Antes do complexo de exercícios, pode ser realizada massagem ou fisioterapia (infravermelho, ondas curtas, radiação de micro-ondas, ultrassom) para reduzir a rigidez nas articulações afetadas e facilitar a execução dos exercícios.

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Exercícios para fortalecer os músculos periarticulares

Existem muitos relatos na literatura sobre a relação entre osteoartrite do joelho e fraqueza/hipertrofia do quadríceps femoral. Os resultados desses estudos indicam que, em pacientes com gonartrose, a dor articular pode ser consequência da fraqueza dos músculos periarticulares e de sua atividade assimétrica, o que leva à desestabilização articular. A carga sobre a articulação instável causa alongamento dos tecidos inervados e provoca dor, o que inibe a atividade reflexa dos músculos esqueléticos, limitando assim a função do membro; assim, um "círculo vicioso" é fechado. Em pacientes com osteoartrite manifesta da articulação do joelho, frequentemente se observa fraqueza do quadríceps femoral, cuja causa direta é a dor, limitando os movimentos voluntários na articulação, o que leva ao desenvolvimento de atrofia dos músculos periarticulares. Esse fenômeno é chamado de "inibição muscular artrogênica" (IAM). P. Geborek et al. (1989) relataram a inibição da função muscular em articulações do joelho normais e afetadas por osteoartrose com aumento no volume de fluido intra-articular e aumento na pressão hidrostática. Outro estudo descobriu que a força isométrica máxima dos músculos periarticulares é significativamente reduzida na presença de derrame, e a aspiração do excesso de fluido leva ao seu aumento. Ao mesmo tempo, AUM é observado em pacientes sem dor e derrame articular, o que indica a presença de outros mecanismos de seu desenvolvimento. De acordo com um estudo histoquímico, uma diminuição no número relativo de fibrilas do tipo II e no diâmetro das fibrilas dos tipos I e II no músculo glúteo médio de pacientes com coxartrose grave aguardando cirurgia (artroplastia) em comparação com indivíduos do grupo controle. Um aumento relativo no número de fibrilas do tipo I pode causar rigidez muscular e contribuir para o desenvolvimento de osteoartrose. Deve-se notar que alguns pacientes sem hipotrofia do músculo quadríceps da coxa podem ter fraqueza desse músculo. Esta observação indica que a fraqueza muscular nem sempre se deve à atrofia muscular periarticular ou artralgia e à presença de derrame articular, mas mais frequentemente à disfunção muscular. Esta última pode ser causada por deformidade dos membros, fadiga muscular ou alterações nos proprioceptores. A análise eletromiográfica do músculo quadríceps da coxa durante a contração isométrica com flexão do joelho a 30° e 60° mostrou atividade significativamente maior (principalmente do reto femoral) em pacientes com deformidade em varo da articulação do joelho do que em indivíduos saudáveis. Esses dados explicam a maior necessidade energética e a fadiga rápida de pacientes com osteoartrite durante atividade motora prolongada.

Segundo alguns pesquisadores, a fraqueza do músculo quadríceps da coxa é o principal fator de risco para a progressão da osteoartrite do joelho. Segundo O. Madsen et al. (1997), um pequeno aumento na força muscular (19% da média em homens e 27% em mulheres) pode levar a uma redução de 20 a 30% no risco de progressão da osteoartrite.

O estudo envolveu a avaliação quantitativa dos movimentos dos músculos extensores e flexores do joelho em pacientes com gonartrose: tanto a contração isométrica quanto a isotônica do quadríceps femoral foram menos pronunciadas em pacientes com osteoartrite do joelho do que em voluntários saudáveis. Segundo L. Nordersjo et al. (1983), a atividade de contração dos músculos flexores do joelho também foi menor do que o normal, mas em menor extensão do que a dos extensores. Um estudo isocinético constatou que, em pacientes com gonartrose, a fraqueza dos músculos extensores do joelho é mais comum do que a dos flexores.

Sendo amortecedores naturais, os músculos periarticulares desempenham uma função protetora. Apesar de diversos estudos clínicos terem demonstrado o efeito de exercícios para fortalecer o quadríceps femoral nos sintomas de osteoartrite em pacientes com gonartrose, antes de iniciá-los, é necessário aliviar a dor, o inchaço dos tecidos moles e remover o derrame articular, a fim de eliminar ao máximo o fenômeno da AUM, que impede a reabilitação eficaz. Além disso, a pressão gerada pela atividade do músculo flexor na articulação do joelho com derrame afeta a microcirculação do líquido sinovial, comprimindo os capilares.

Os exercícios para fortalecimento dos músculos periarticulares podem ser divididos em três grupos:

• isométrica (contração muscular sem alterar seu comprimento): a contração muscular dura 6 s, seguida de relaxamento, o exercício é repetido de 5 a 10 vezes; recomenda-se a coativação dos músculos antagonistas em paralelo. S. Himeno et al. (1986) descobriram que a carga é distribuída igualmente na superfície do TFO da articulação do joelho se a força dos músculos agonistas for equilibrada pela força dos músculos antagonistas, o que, por sua vez, reduz a carga geral na superfície articular e previne danos locais;
• isotônicos (movimentos do membro na articulação com ou sem resistência adicional, nos quais os músculos periarticulares são encurtados ou alongados); os exercícios isotônicos devem ser realizados sem superar a amplitude de movimento existente e com resistência submáxima;
• isocinético (os movimentos articulares são realizados em volume máximo a uma velocidade constante); com a ajuda de um dinamômetro isocinético, a resistência é variada de tal forma que o aumento da força muscular contribui para o aumento da resistência, e não para o aumento da velocidade do movimento, e vice-versa.

O. Miltner et al. (1997) relataram o efeito do exercício isocinético na pressão parcial de oxigênio (pO2 ₎ em tecidos intra-articulares em pacientes com osteoartrose: uma taxa de 60° em 1 s levou a uma diminuição na pO2 intra-articular abaixo do nível observado em repouso, enquanto uma taxa de 180° em 1 s causou uma melhora no metabolismo em estruturas intra-articulares _. Sabe-se que uma diminuição patológica na pO2 intra-articular _tem consequências destrutivas para o metabolismo dos condrócitos. No entanto, a mais perigosa é a reoxigenação do tecido que ocorre após a hipóxia. Os resultados de um estudo de D. Blake et al. (1989) indicam que em casos de dano na articulação do joelho (artrite de várias etiologias, incluindo osteoartrose, sinovite complicada), o exercício físico induz dano mediado por radicais ativos de oxigênio. O mecanismo de isquemia-reperfusão sinovial é atualmente bem conhecido. Na gonartrose, o valor médio de pO2 _em repouso é significativamente reduzido. Exercícios físicos na articulação do joelho com sinovite levam a um aumento acentuado da pressão intra-articular, excesso de pressão de perfusão capilar e, em alguns casos, a um aumento da pressão arterial sistólica, o que causa hipóxia tecidual. Durante esse período de aumento da pressão intra-articular, a pO2 _do líquido sinovial diminui. Em repouso, a pressão intra-articular diminui e ocorre reperfusão. As fontes dominantes de radicais de oxigênio na articulação afetada pela osteoartrose, formadas como resultado do fenômeno de hipóxia-reoxigenação, são as células endoteliais capilares e os condrócitos. Os radicais de oxigênio induzem danos a todos os componentes da matriz da cartilagem e reduzem a viscosidade do líquido sinovial. Além disso, a hipóxia induz a síntese e a liberação de IL-1, uma citocina responsável pela degradação da cartilagem articular, pelas células endoteliais.

O objetivo dos exercícios de alongamento é restaurar o comprimento dos músculos periarticulares encurtados. As causas do encurtamento muscular podem ser espasmos musculares de longo prazo, deformação esquelética e movimento articular limitado. Por sua vez, o encurtamento dos músculos periarticulares induz uma limitação da amplitude de movimento na articulação. Após 4 semanas de exercícios de alongamento e exercícios isométricos, J. Falconer et al. (1992) observaram um aumento na amplitude de movimento e restauração da marcha em pacientes com osteoartrose. G. Leivseth et al. (1988) estudaram a eficácia do alongamento passivo do músculo abdutor da coxa em 6 pacientes com coxartrose. Alongamentos alternados (30 segundos) e pausas (10 segundos) foram repetidos por 25 minutos, 5 dias por semana, durante 4 semanas, o que levou a um aumento na amplitude de abdução do quadril em uma média de 8,3° e uma diminuição na gravidade da dor articular. A biópsia do tecido muscular revelou hipertrofia das fibrilas tipo I e II e aumento do conteúdo de glicogênio.

Exercícios de alongamento são contraindicados na presença de derrame articular.

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Exercício aeróbico

Existem algumas evidências da necessidade de programas de exercícios aeróbicos na osteoartrose. Sabe-se que o consumo de oxigênio e energia durante a caminhada em pacientes com osteoartrose das articulações do joelho é aumentado. Isso provavelmente se deve a uma alteração na função normal das articulações e músculos, o que leva à locomoção ineficaz. Pacientes com gonartrose frequentemente apresentam sobrepeso e fraqueza dos músculos periarticulares. M. Ries et al. (1995) observaram que a gravidade da gonartrose está associada ao baixo consumo máximo de oxigênio (V ₀ máx). Isso indica destreinamento do sistema cardiovascular em pacientes com gonartrose grave devido à inatividade física associada à síndrome da dor intensa e limitação da função do membro afetado. Os resultados de estudos relativamente recentes demonstraram uma melhora na capacidade física de pacientes com osteoartrose (encurtamento do tempo para caminhar uma determinada distância, etc.) que participaram de programas de exercícios aeróbicos terapêuticos.

Ao desenvolver programas individuais de exercícios aeróbicos, é necessário considerar quais grupos articulares são afetados pela osteoartrite. Por exemplo, o ciclismo (bicicleta ergométrica) pode ser recomendado para pacientes com gonartrose com amplitude de flexão normal na articulação do joelho e na ausência de alterações significativas no FOP da articulação. Natação e exercícios aquáticos reduzem efetivamente a carga do peso corporal sobre as articulações dos membros inferiores em casos de coxartrose e gonartrose.

No entanto, um fisioterapeuta deve levar em consideração que cargas excessivas contribuem para o desenvolvimento e a progressão da osteoartrose. No entanto, de acordo com W. Rejeski et al. (1997), exercícios aeróbicos de alta intensidade são mais eficazes na melhora dos sintomas da osteoartrose do que exercícios de intensidade moderada e baixa. Em qualquer caso, ao formular recomendações para o paciente, é necessário seguir o princípio básico: o treino deve ser realizado no máximo 3 vezes por semana e durar no máximo 35 a 40 minutos.

De acordo com um estudo comparativo randomizado sobre a eficácia de exercícios aeróbicos e um programa educacional em pacientes idosos com gonartrose, observou-se uma melhora mais significativa na função motora e uma diminuição da dor no grupo de condicionamento físico em comparação com o grupo de pacientes que participou apenas do programa educacional. Em outro estudo, verificou-se que pacientes com osteoartrite que participaram apenas de treinamento aeróbico (caminhada aeróbica, exercícios na água) por 12 semanas apresentaram um aumento mais pronunciado na capacidade aeróbica, um aumento na velocidade da caminhada e uma diminuição na ansiedade/depressão em comparação com um grupo controle de pacientes que realizou apenas exercícios passivos para restaurar a amplitude de movimento.

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