Fobia social

O termo "fobia" significa um medo irracional de certos objetos, circunstâncias ou situações. As fobias são classificadas de acordo com a natureza dos objetos ou situações que causam medo. O DSM-IV identifica três tipos de fobias: agorafobia, intimamente relacionada ao transtorno do pânico, fobias específicas e fobia social, ou sociofobia.

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Patogênese

Comparada ao transtorno do pânico, a patogênese da fobia social é muito menos estudada. A maior parte da pesquisa é dedicada à busca de marcadores biológicos do transtorno do pânico em pacientes com fobia social. Esses estudos revelaram relações estreitas entre o transtorno do pânico e a fobia social, tanto em pacientes individuais quanto em suas famílias.

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Marcadores biológicos do transtorno do pânico

Em uma série de parâmetros biológicos, pacientes com fobia social ocupam uma posição intermediária entre pacientes com transtorno do pânico e indivíduos mentalmente saudáveis. Assim, pacientes com fobia social têm uma reação de ansiedade mais intensa à inalação de dióxido de carbono do que indivíduos saudáveis, mas menos intensa do que pacientes com transtorno do pânico. Pacientes com fobia social também têm uma suavização da curva de secreção do hormônio do crescimento ao administrar clonidina, mas em termos de gravidade desse fenômeno, eles também ocupam uma posição intermediária entre indivíduos saudáveis e pacientes com transtorno do pânico. Embora as teorias autonômicas prevejam aumento da reatividade cardíaca em resposta a estímulos sociais, resultados de pesquisas preliminares indicam o oposto - pacientes com fobia social têm uma reatividade cardíaca diminuída quando expostos a estímulos sociais. Os resultados dos testes neuroendócrinos indicam disfunção do sistema serotoninérgico na fobia social; No entanto, mais estudos são necessários para comparar essas taxas em indivíduos saudáveis, pacientes com transtorno do pânico, fobia social e depressão maior.

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Mudanças específicas na fobia social

Estudos genealógicos e prospectivos de longo prazo indicam um tipo peculiar de transmissão da fobia social, que pode estar ligado à singularidade da própria doença. De fato, a fobia social tem o início mais precoce de todos os transtornos de ansiedade, surgindo na maioria dos casos na adolescência.

Temperamento Infantil e Fobia Social

Existem dados confiáveis sobre a relação entre transtornos de ansiedade e comportamento reservado em situações desconhecidas. Em situações novas, especialmente na presença de outras pessoas, crianças com um tipo especial de temperamento tornam-se quietas. Essas crianças hesitam por muito tempo em falar com um estranho, não participam de brincadeiras em grupo, suas expressões faciais são limitadas – tudo isso se assemelha às manifestações da fobia social. Pesquisas mostram que o comportamento reservado tem fortes raízes genéticas, embora também seja influenciado por fatores externos. Supõe-se que o comportamento reservado seja o resultado de um limiar anormalmente baixo de excitação da amígdala, mas há apenas evidências indiretas para essa suposição. Aparentemente, a conexão entre comportamento reservado e fobia social não é tão inequívoca. Há evidências de que o comportamento reservado está mais intimamente associado ao transtorno do pânico do que à fobia social. No entanto, dados sobre a conexão entre comportamento reservado na primeira infância e fobia social na adolescência continuam a se acumular.

Assimetria funcional do cérebro

Supõe-se que a assimetria das funções dos lobos frontais esteja associada a características comportamentais. Quando o lobo frontal do hemisfério direito domina, uma pessoa em uma situação estressante (incluindo uma situação social) escolhe com mais frequência uma estratégia comportamental passiva, enquanto com o aumento da atividade do lobo frontal esquerdo, a pessoa escolhe uma estratégia de enfrentamento ativa. Em crianças com comportamento contido, a dominância do lobo frontal direito é revelada, o que predetermina a escolha de uma estratégia passiva. A principal limitação dessa teoria é sua falta de especificidade – ela é aplicável não apenas à fobia social, mas também explica a predisposição a uma ampla gama de transtornos de ansiedade e afetivos.

Estágios

A fobia social geralmente se manifesta na adolescência e no início da idade adulta. A forma generalizada tende a ser crônica, embora, como em outros transtornos de ansiedade, não haja dados suficientes sobre o assunto em estudos epidemiológicos prospectivos. Tanto estudos epidemiológicos retrospectivos quanto estudos clínicos prospectivos mostram que a fobia social pode ter um impacto extremamente negativo em diversas áreas da vida do paciente por muitos anos – estudo, trabalho e desenvolvimento social.

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Diagnósticos fobia social

• Medo acentuado ou persistente de estar em uma ou mais situações sociais que envolvam a presença de pessoas desconhecidas ou a possibilidade de atrair a atenção de outras pessoas. O paciente teme revelar o medo ou agir de forma que possa se sentir constrangido ou humilhado. Observação: As crianças devem ter um desenvolvimento adequado de relacionamentos sociais com pessoas conhecidas, e a ansiedade deve ocorrer tanto com colegas quanto com adultos.
• Quando o paciente se encontra em uma situação social que o assusta, ele quase sempre sente ansiedade, que pode assumir a forma de um ataque de pânico situacional ou condicionalmente situacional (predisposto situacionalmente). Observação: em crianças, ao se comunicarem com estranhos, a ansiedade pode se manifestar por meio de choro, crises de irritação, paralisia ou rigidez.
• O paciente compreende que seus medos são excessivos e irracionais. Observação: este sintoma está ausente em crianças.
• O paciente tenta evitar situações de comunicação ou de falar em público que lhe causem medo, ou tenta superar ansiedade e desconforto intensos.
• Evitação, antecipação ansiosa ou desconforto em situações de comunicação ou desempenho que assustam o paciente complicam significativamente sua vida diária, trabalho, estudo, atividade social, relacionamentos com outras pessoas, ou o próprio fato de ter uma fobia causa ansiedade severa.
• Em pessoas menores de 18 anos, os sintomas devem persistir por pelo menos 6 meses.
• O medo e a evitação não são causados por um efeito fisiológico direto de substâncias exógenas (incluindo drogas ou medicamentos viciantes) ou por uma condição médica geral e não são melhor explicados pela presença de outro transtorno mental (transtorno do pânico com ou sem agorafobia, transtorno de ansiedade de separação, transtorno dismórfico corporal, transtorno global do desenvolvimento ou transtorno de personalidade esquizoide).
• Na presença de uma doença geral ou outro transtorno mental, o medo qualificado pelo critério A não está relacionado a eles (por exemplo, o medo não é causado por gagueira, tremores na doença de Parkinson ou medos de descobrir hábitos alimentares patológicos na anorexia nervosa ou bulimia).

Se o medo ocorre na maioria das situações sociais, então um tipo generalizado de fobia social é diagnosticado (a fobia social pode ser acompanhada por um transtorno de personalidade fóbica)

O diagnóstico de fobia social requer a presença de ansiedade intensa, que pode assumir a forma de um ataque de pânico situacional em uma situação em que o paciente é forçado a se comunicar, realizar certas ações em público e pode se encontrar no centro das atenções ou em uma posição incômoda. O medo pode surgir apenas em situações específicas (por exemplo, ao ter que escrever, comer ou falar na presença de outras pessoas) ou ser de natureza geral mais vaga na forma de medos de ficar constrangido na frente de alguém. O DSM-IV identifica um tipo especial generalizado de fobia social em que o paciente sente medo da maioria das situações sociais. Esses indivíduos têm medo de se comunicar em uma ampla variedade de situações, participar de eventos sociais e têm medo de entrar em contato com autoridades. O diagnóstico de fobia social requer que o medo atrapalhe a vida do paciente ou cause desconforto severo; também é necessário que o paciente reconheça o excesso e a irracionalidade de seus medos e evite situações sociais ou supere seu desconforto com dificuldade.

Muitas pessoas sentem algum grau de ansiedade ou constrangimento em público, mas isso não preenche os critérios para fobia social. Pesquisas sociológicas mostram que mais de um terço da população acredita sentir mais ansiedade em situações sociais do que outras pessoas. No entanto, essa ansiedade é um sinal de fobia social apenas se interferir na implementação de ações planejadas ou causar desconforto significativo ao realizá-las. Em pessoas com formas mais específicas de fobia social, o medo está associado apenas a determinadas situações sociais. Por exemplo, o medo de falar em público pode ser tão pronunciado que dificulta o desempenho de tarefas profissionais – esta é uma das variantes mais comuns da fobia social específica.

Como todos os transtornos de ansiedade, a fobia social costuma estar associada a outros transtornos de ansiedade e afetivos. A maior atenção é dada à conexão entre fobia social, transtorno do pânico e depressão grave. Também foi observada uma conexão entre fobia social, dependência química e transtorno de obediência em crianças.

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Diagnóstico diferencial

Pessoas com fobia social podem apresentar sintomas em diversas circunstâncias. Um cenário muito comum é a incapacidade de lidar com o trabalho ou ambientes sociais por não conseguir realizar certas tarefas ou afazeres domésticos. Outro cenário, menos comum para a fobia social, é a necessidade intensa de ter amigos ou familiares, mas a incapacidade de superar o isolamento social.

Como o isolamento social pode ser causado por diversas doenças mentais, o diagnóstico de fobia social nesses casos é bastante difícil. Particularmente difícil é o diagnóstico diferencial entre fobia social e agorafobia, uma vez que ambos os transtornos estão associados ao medo de situações de aglomeração. A principal diferença está na direção do medo. Pacientes com fobia social têm medo de fazer contato com pessoas, pacientes com agorafobia têm medo de não se comunicar com as pessoas, mas têm medo de se encontrar em uma situação da qual seja difícil escapar. Além disso, em algumas situações, pacientes com agorafobia se sentem mais calmos na presença de outras pessoas se estas, devido à natureza do local de estadia, não forem capazes de impedi-las de sair de lá. Já com fobia social, os pacientes evitam qualquer comunicação.

Também surgem dificuldades no diagnóstico diferencial da fobia social com o isolamento social causado por depressão grave ou manifestações precoces de psicose. Nesse caso, duas circunstâncias devem ser consideradas. Em primeiro lugar, o isolamento social na fobia social é causado pela ansiedade e pelo medo associados a situações sociais, enquanto pacientes com depressão ou em desenvolvimento de psicose se retraem por outros motivos. Em segundo lugar, na fobia social, os sintomas se limitam ao medo associado a situações sociais, enquanto em outros transtornos, o isolamento social é acompanhado por outras manifestações psicopatológicas que não são características da fobia social.

Ao contrário do transtorno do pânico, a fobia social raramente requer diagnóstico diferencial com transtornos de ansiedade somatogênicos. Os transtornos de ansiedade secundários geralmente surgem em um contexto de sintomas somáticos pronunciados e não estão associados a situações sociais específicas. No entanto, assim como no diagnóstico do transtorno do pânico, uma anamnese detalhada e um exame físico completo são necessários em pacientes com manifestações de fobia social.

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